趙桂芹 劉金秀 唐 偉 郝俊秀 崔冬梅 呂 薇

1.河北省唐山市遷西縣人民醫(yī)院外科，河北遷西 060300；2.河北省唐山市工人醫(yī)院泌尿外科，河北唐山 063000

膀胱腫瘤是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤病，其發(fā)病率及病死率均占泌尿生殖系統(tǒng)疾病腫瘤的首位。好發(fā)于41～70歲，近年來有年輕化趨勢(shì)，男女比例為4∶1。尤其是浸潤(rùn)性膀胱癌具有多發(fā)性、復(fù)發(fā)性等特點(diǎn)，給患者的身心及家庭造成了極大的痛苦。膀胱全切是目前治療浸潤(rùn)性膀胱癌最有效的方法，術(shù)后尿流改道和膀胱重建一直是臨床治療面臨的重要課題。近10年來尿流改道的研究重點(diǎn)集中在保護(hù)腎功能的低壓膀胱和提高生活質(zhì)量的原位排尿兩方面[1]。而膀胱全切除原位T型回腸新膀胱術(shù)具有低壓和原位排尿兩大優(yōu)點(diǎn)，是目前治療浸潤(rùn)性膀胱癌最優(yōu)方法之一。不改變患者原來的排尿方式、保留患者排尿功能是該術(shù)式最突出的特點(diǎn)，且控制反流效果好，使患者的生活質(zhì)量得到明顯提高。但該術(shù)式手術(shù)復(fù)雜，對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，因此手術(shù)前后及手術(shù)過程中應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，以期降低并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)患者早日康復(fù)。本研究2010年1月～2013年3月對(duì)唐山市遷西縣人民醫(yī)院、唐山市工人醫(yī)院20例浸潤(rùn)性膀胱癌患者采取了根治性膀胱全切除原位T型回腸新膀胱手術(shù)，經(jīng)過精心的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護(hù)理，明顯降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，取得了較好的治療效果?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例共20例，其中男15例，女5例。年齡57～70歲，平均（60.5±5.6）歲。20例患者均有不同程度的間歇性無痛性肉眼血尿史。術(shù)前所有病倒均經(jīng)病理診斷為浸潤(rùn)性膀胱癌，未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.2 手術(shù)方法

在全麻下行膀胱全切除術(shù)，在距回腸部約25 cm的近端取一段55 cm的回腸，將所取回腸建立球形儲(chǔ)尿囊，將輸尿管向上游與輸入襻腸管的輸入端吻合，制成原位回腸新膀胱，通過尿道外口放置單J管，于雙側(cè)輸尿管做內(nèi)引流，儲(chǔ)尿囊內(nèi)置F22硅膠尿管。

1.3 護(hù)理

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

1.3.1.1 心理準(zhǔn)備 手術(shù)無論大小，都會(huì)給患者造成一定的恐懼心理，嚴(yán)重者可導(dǎo)致身體重要器官出現(xiàn)功能紊亂，增加麻醉及手術(shù)困難及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，因此術(shù)前必須要有充分的心理準(zhǔn)備，應(yīng)當(dāng)關(guān)心體貼患者，針對(duì)不同患者的心理情況進(jìn)行個(gè)性化心理疏導(dǎo)，穩(wěn)定其情緒，鼓勵(lì)他們與手術(shù)成功的患者交流，提高其戰(zhàn)勝疾病的信心。從各個(gè)方面把患者的積極性和主動(dòng)性調(diào)動(dòng)起來，以輕松的心態(tài)迎接手術(shù)。

1.3.1.2 增加營(yíng)養(yǎng) 惡性腫瘤是慢性消耗性疾病，加之食欲不好，如術(shù)前不補(bǔ)充足夠的營(yíng)養(yǎng)，就會(huì)給術(shù)后傷口的愈合及功能恢復(fù)造成很大的障礙，如吻合口瘺、并發(fā)感染等。因此，術(shù)前應(yīng)給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，注意水、電解質(zhì)平衡。

1.3.1.3 腸道準(zhǔn)備 腸道準(zhǔn)備是手術(shù)前護(hù)理的一個(gè)很重要的方面，腸道準(zhǔn)備的好壞，直接影響手術(shù)質(zhì)量及傷口愈合。具體做法：術(shù)前4 d患者進(jìn)食無渣流食，口服替硝唑0.5 g，3次/d；硫酸慶大霉素 4 mL，3次/d；術(shù)前 1 d于 13∶00及21∶00口服甘露醇250 mL＋5%葡萄糖鹽水 1000 mL各1次；術(shù)日零時(shí)禁食、禁水；術(shù)前晚及術(shù)日晨以0.2%溫軟肥皂水清潔灌腸，并密切觀察灌腸后患者每次排便情況及反應(yīng)，直到排出液與灌洗液一樣，無任何渣物，顏色清亮，則腸道準(zhǔn)備完畢。

1.3.1.4 呼吸道準(zhǔn)備 戒煙以減少呼吸道分泌物，控制感染，訓(xùn)練指導(dǎo)患者做深呼吸及有效咳嗽。

1.3.1.5 訓(xùn)練床上大小便 此類手術(shù)一般臥床時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)前必須訓(xùn)練患者適應(yīng)床上大小便，以免術(shù)后引起排便困難，尿潴留等。

1.3.1.6 術(shù)前一般準(zhǔn)備 術(shù)前備6 U去白懸浮紅細(xì)胞，800 mL血漿，白蛋白，備足血量以備術(shù)中用，做好手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備，備皮范圍包括腹部、會(huì)陰部、腹股溝區(qū)及肛周皮膚，臍部用肥皂清洗，絡(luò)合碘消毒處理。

1.3.2 術(shù)后護(hù)理

1.3.2.1 術(shù)后一般護(hù)理 患者術(shù)后去枕平臥6～8 h，護(hù)士每1～2 h按摩患者身體受壓部位，以防壓瘡形成，病情穩(wěn)定后給予斜坡臥位，每隔2 h采用半臥位與平臥位交替，護(hù)士每2～3小時(shí)協(xié)助患者改變1次臥位，為防止深靜脈血栓形成，應(yīng)鼓勵(lì)患者進(jìn)行雙下肢伸屈運(yùn)動(dòng)，術(shù)后第5天鼓勵(lì)患者進(jìn)行床邊活動(dòng)，給予持續(xù)心電、血氧監(jiān)護(hù)，每30分鐘測(cè)量1次血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度并記錄，血壓平穩(wěn)后8 h改為1次/h，直至生命體征平穩(wěn)，停止心電監(jiān)護(hù)，改為4～6 h測(cè)血壓，脈搏、呼吸1次，持續(xù)吸氧2 L/min，保持呼吸道通暢。留置頸外靜脈導(dǎo)管，每4小時(shí)測(cè)中心靜脈壓1次。密切觀察各種引流管是否通暢，防止滑脫及阻塞，了解放置各種管道的目的及作用，分別記錄各種管道引出液的量及顏色，每日更換各種引流袋，尿管應(yīng)在術(shù)后3 d用生理水低壓沖洗，2次/d，每次注入20～40 mL，每次用20 mL注射器反復(fù)沖洗，至沖洗夜清亮，直至尿管拔除時(shí)停止。沖洗停止后要求患者多飲水，每天至少3000 mL飲水量，以保證足夠尿量，起到自身沖洗，術(shù)后13～15 d拔除留置的左右輸尿管支架管。

1.3.2.2 術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理 術(shù)后并發(fā)癥以術(shù)后3個(gè)月為界，分為早期并發(fā)癥和晚期并發(fā)癥[2]。早期并發(fā)癥主要為：①肺部感染：癌癥是慢性消耗性疾病，腫瘤組織吸收營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，加上患者又經(jīng)歷大手術(shù)的折磨，身體虛弱，免疫功能受到不同程度的影響，各器官功能下降，術(shù)后由于感冒、飲食原因及術(shù)中插管等麻醉作用均可使氣道黏膜受到刺激或感染，使呼吸道分泌物積聚。術(shù)后患者不敢咳嗽、翻身，使呼吸道活動(dòng)受限。在病情允許的情況下，可鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，按醫(yī)囑使用抗生素，做每項(xiàng)治療及操作時(shí)遵守?zé)o菌操作原則，防止交叉感染，保持呼吸道通暢，準(zhǔn)確評(píng)估患者肺部情況，給予超聲霧化，吸入4～6次/d，每次霧化吸入后立即協(xié)助患者拍背排痰。②術(shù)后出血：術(shù)后出血可分為急性出血和延遲性出血。如果出現(xiàn)出血，要嚴(yán)密觀察出血的顏色、量、性質(zhì)、速度，判斷是急性出血還是延遲性出血，前者主要是因?yàn)樾g(shù)中止血不徹底，后者常見于細(xì)菌、病毒等感染。密切觀察患者心率、血壓、脈搏等生命體征變化，如出現(xiàn)面色倉白，皮膚濕冷，脈搏增快變?nèi)?，血壓下降、煩躁不安等表現(xiàn)，為突然大出血征象。應(yīng)立即送手術(shù)室再手術(shù)止血。術(shù)后注意休息，避免用力排便。有便秘者，可及時(shí)用開塞露肛注，以防因便秘過度用力而繼發(fā)性出血。③切口感染：早期發(fā)現(xiàn)和處理切口感染是加速切口愈合的前提，術(shù)后應(yīng)密切觀察切口情況，如出現(xiàn)輕度發(fā)熱、切口跳痛不適、局部紅腫、滲出應(yīng)及時(shí)處理，以減輕感染造成的局部損害，縮短愈合時(shí)間。若發(fā)現(xiàn)切口有感染征兆，應(yīng)及時(shí)拆除縫線，充分引流；徹底清創(chuàng)清除積膿、積血、壞死組織、異物和死腔，消除細(xì)菌繁殖的場(chǎng)所；充分引流切口感染時(shí)應(yīng)開放切口并充分引流，可留置引流條或引流管，使切口局部減壓，促進(jìn)切口愈合；根據(jù)切口情況選擇合適的敷料全身應(yīng)用抗生素；去除易感染的誘因或治療相關(guān)疾病。④血栓性靜脈炎：血管壁損傷、異常血液高凝狀態(tài)、術(shù)后長(zhǎng)期臥床而造成的靜脈血流滯緩造成血管內(nèi)膜缺氧或變性等均可引起血栓性靜脈炎。為防止此類并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)鼓勵(lì)患者在病情允許情況下早期下床活動(dòng)，輸入高滲液時(shí)選擇在血流豐富的靜脈，如果肢體發(fā)生血栓性靜脈炎，急性期患者應(yīng)臥床休息1～2周，抬高患肢使之高于心臟水平，避免膝下墊枕或調(diào)節(jié)病床單純抬高局部，以免阻礙靜脈血液回流，密切觀察病情變化，保持大便通暢，避免用力排便，幫助恢復(fù)期患者恢復(fù)體力，逐漸增加運(yùn)動(dòng)量，先在床上活動(dòng)患肢，漸下地扶床鍛煉，由易到難，由被動(dòng)到主動(dòng)。⑤尿漏：尿漏是術(shù)后多見的并發(fā)癥[3]?？梢詾檩斈蚬苄掳螂孜呛峡诼⑿掳螂啄虻牢呛下?、新膀胱自身漏。尿漏的發(fā)生與以下幾點(diǎn)有關(guān)：新膀胱重建過程中的吻合技術(shù)；尿液的排出受阻；患者的年齡；營(yíng)養(yǎng)狀況；尿路感染；醫(yī)源性損傷；是否并發(fā)其他的基礎(chǔ)性疾病等。因此術(shù)后持續(xù)通暢引流尿液在術(shù)后3周非常重要。因?yàn)樵谝话闱闆r下，患者在術(shù)后3 d時(shí)黏液產(chǎn)生，開始增多，到7 d時(shí)有一高峰?？舍槍?duì)黏液分泌規(guī)律有針對(duì)性地沖洗尿管，以保持通暢引流，預(yù)防尿漏。如果出現(xiàn)尿漏，給予保持各引流管引流通暢 ，同時(shí)以0.9%氯化鈉溶液低壓沖洗新膀胱，及時(shí)引流出尿液，以減少新膀胱的壓力，減輕對(duì)漏的刺激，促進(jìn)修復(fù)；加強(qiáng)抗感染治療；營(yíng)養(yǎng)支持等保守治療。⑥尿失禁：術(shù)后存在不完全性尿失禁，是新膀胱術(shù)后經(jīng)常發(fā)生的一種并發(fā)癥，發(fā)生率為13.3%[4]。發(fā)生尿失禁的原因有：術(shù)后早期，膀胱的容量相對(duì)較小，患者未能適應(yīng)新的排尿方式，新膀胱感覺功能差；術(shù)中對(duì)尿道括約肌復(fù)合體損傷的程度；患者的年齡及精神狀態(tài)。治療主要以排尿功能訓(xùn)練為主，對(duì)患者進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練宣傳教育，使之學(xué)會(huì)收縮提肛肌和肛門括約肌的方法（8～10 s/次，至少重復(fù) 120 次/d，持續(xù) 2～4 周）。⑦黏液分泌過多：黏液性尿潴留的發(fā)生率雖然較低，但能導(dǎo)致新膀胱破裂、愈合欠佳、新膀胱漏、新膀胱內(nèi)結(jié)石的形成。很多需要手術(shù)處理，后果很嚴(yán)重。對(duì)患者的生活質(zhì)量影響很大。本研究通過堿化尿液；留置尿管期間，定時(shí)低壓沖洗新膀胱；拔尿管后囑患者多飲水，保持量在2000 mL以上等措施，在一定程度上預(yù)防了黏液團(tuán)塊形成。⑧腸梗阻：原因主要是術(shù)中腹腔污染、腸管暴露時(shí)間過長(zhǎng)、機(jī)械性損作，導(dǎo)致腸粘連。術(shù)后應(yīng)注意觀察患者腹部體征，有無腹脹、腹肌緊張，壓痛、反跳痛和發(fā)熱。如果出現(xiàn)腸梗阻應(yīng)給予半臥位，持續(xù)胃腸減壓以減輕腸脹氣，有利于腸道功能的恢復(fù)及吻合口愈合。鼓勵(lì)患者勤翻身，必要時(shí)行肛管排氣，按腸道手術(shù)后常規(guī)指導(dǎo)患者飲食。⑨應(yīng)激性潰瘍（上消化道出血）：應(yīng)激性潰瘍泛指機(jī)體在嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)及急性疾病情況下迅速發(fā)生的胃十二指腸黏膜潰瘍和糜爛，主要表現(xiàn)為柏油樣黑便和胃腸減壓引出的咖啡色胃液，主要采用胃腸持續(xù)減壓以及奧美拉唑抑酸藥等保守治療，愈后效果好。遠(yuǎn)期病發(fā)癥主要為新膀胱尿道吻合狹窄，主要表現(xiàn)為排尿費(fèi)力、尿線細(xì)。在膀胱鏡下進(jìn)行微創(chuàng)治療效果好。囑患者注意觀察排尿情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)就診。

2 結(jié)果

20例患者未因護(hù)理不當(dāng)出現(xiàn)并發(fā)癥。有2例拔除尿管后出現(xiàn)尿頻、尿失禁，經(jīng)過排尿訓(xùn)練3周后，效果良好，出院后隨訪3個(gè)月，患者完全達(dá)到排尿自控；有1例出現(xiàn)不完全性腸梗阻，經(jīng)禁食、營(yíng)養(yǎng)支持、口服小承氣湯等保守治療5 d，腸功能恢復(fù)；有3例出現(xiàn)應(yīng)激性消化道潰瘍（上消化道出血），經(jīng)采用胃腸持續(xù)減壓以及奧美拉唑抑酸保守治療，愈后效果好。本組有1例術(shù)后3 d已肛門排氣，第5天時(shí)流食，第7天時(shí)半流食，出現(xiàn)腹痛、腹脹，經(jīng)行腹平術(shù)后診斷為不完全性腸梗阻，給予小承氣湯2次/d口服、禁食、營(yíng)養(yǎng)支持等保守治療，4 d后腸功能恢復(fù)。無圍術(shù)期死亡病例。

3 討論

自1950年Bricker報(bào)道回腸通道術(shù)以來，回腸通道或結(jié)腸通道術(shù)成為最主要的尿流改道方法，原位新膀胱手術(shù)也得以迅速發(fā)展，目前已經(jīng)成為國(guó)內(nèi)外最主要的尿流改道方法，我國(guó)也已有多個(gè)大宗病例報(bào)道[5-6]。尿流改道已從原來將尿液經(jīng)過腸管轉(zhuǎn)流到體外發(fā)展到使患者接近生理性排尿發(fā)展，使患者的生活質(zhì)量得到很大提高。

膀胱全切除原位T型回腸新膀胱術(shù)術(shù)前良好的心理準(zhǔn)備、腸道準(zhǔn)備、呼吸道準(zhǔn)備，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，可使患者的心理、身體等方面達(dá)到最佳狀態(tài)，為順利手術(shù)奠定良好基礎(chǔ)，可縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)后污染的機(jī)會(huì)，降低術(shù)后近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率，提高手術(shù)成功率。術(shù)后加強(qiáng)各種管道的護(hù)理是使患者順利恢復(fù)的保障，術(shù)后各種引流管一定要妥善固定，做好標(biāo)記，以便觀察和記錄，新膀胱沖洗時(shí)一定要做到低壓、定時(shí)沖洗；指導(dǎo)患者進(jìn)行盆肌的訓(xùn)練是防止及治療尿失禁的有效方法[7-8]。

膀胱全切除原位T型回腸新膀胱術(shù)作為治療浸潤(rùn)性膀胱癌的首選方法，已被廣泛接受，但手術(shù)的技能及術(shù)后并發(fā)癥依然值得關(guān)注，充分的術(shù)前準(zhǔn)備、必要的操作技能和護(hù)理，在保障手術(shù)順利實(shí)施、減少并發(fā)癥發(fā)生方面發(fā)揮著重要作用。

[1]黃小平，張美芬，粱衛(wèi)潔，等.原位回腸新膀胱術(shù)患者的護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2007，23（10）：22-23.

[2]肖亞軍，曾四平.膀胱全切原位腸道代膀胱術(shù)后并發(fā)癥及其防治[J].臨床泌尿科雜志，2008，23（4）：245-248.

[3]李益寧，劉為安，蘇學(xué)峰.正位回腸新膀胱尿漏的處理[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2005，5（6）：1054-1055.

[4]Steers WD.Voiding dysfunction in the orthotopic neobladder[J].World J Urol，2000，18（5）：330-337.

[5]王曉雄.進(jìn)一步重視尿流改道和膀胱重建手術(shù)的臨床研究[J].中華泌尿外科雜志，2002，23（5）：453-455.

[6]Stein JP，Dunn MD，Quek ML，et al.The orthotopic T pouch ileal neobladder： experience with 209 patients[J].J Urol，2004，172（2）：584-587.

[7]Nabi G，Yong SM，Ong E，et al.Is orthotopic bladder replacement the new gold standard?Evidence from a systematic review[J].J Urol，2005，174（1）：21-28.

[8]邱學(xué)德.回腸原位新膀胱術(shù)后10年以上患者隨訪[J].中華泌尿外科雜志，2009，30（10）：677-680.