李世鋒 王 靜

洛陽(yáng)市第六人民醫(yī)院,河南洛陽(yáng)471003

前列腺增生(BPH)屬于中老年男性的常見(jiàn)疾病,通過(guò)尿道的前列腺汽化電切手術(shù)具有微創(chuàng)、安全和恢復(fù)迅速的優(yōu)點(diǎn),現(xiàn)在已經(jīng)在臨床上成為良性前列腺增生治療的首選方法.為了觀察和分析經(jīng)尿道前列腺汽化電功術(shù)來(lái)治療前列腺增生的效果和安全性,從2010年10月-2011年9月該院使用前列腺汽化電切手術(shù)治療前列腺增生病人52例,療效確切滿意,現(xiàn)做如下報(bào)道.

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究選取該院使用前列腺汽化電切手術(shù)治療前列腺增生病人共52例,均為男性,年齡在60～82歲之間,平均年齡為69.3歲;病程為2～12年.該病癥主要的臨床表現(xiàn)是尿線變細(xì)、尿頻,排尿延遲和夜尿次數(shù)增加以及排尿出現(xiàn)困難等,其中,急性尿潴留病人有16例,帶尿管入院的病人為9例.全部病人都符合醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn).在本組病人當(dāng)中,并發(fā)有一定程度內(nèi)科疾病的病人有43例(82.6%),這其中有高血壓病人12例,腎功能不全病人8例,糖尿病病人17例,慢性支氣管炎病人1例,冠心病病人5例.

1.2 治療方法

在手術(shù)以前,針對(duì)于并發(fā)有內(nèi)科疾病的病人,先給予常規(guī)的對(duì)癥治療,在得到有效糾正以后,再進(jìn)行尿道前列腺汽化電切術(shù).該手術(shù)先使用連續(xù)的硬膜外麻醉,通過(guò)5%的葡萄糖溶液或5%的甘露醇液進(jìn)行持續(xù)地低壓灌洗.灌洗液的平面距離手術(shù)床在50～60 cm之間.我們使用國(guó)產(chǎn)沈大F25.5前列腺汽化電切鏡設(shè)備,在電視的監(jiān)視下實(shí)施手術(shù).電凝的功率為80 W,電切的功率為110 W,放入電切鏡以后要在電視的監(jiān)視下,先認(rèn)真觀察前列腺增生的具體程度,以了解增生側(cè)葉和精阜的密切關(guān)系.突入到膀胱內(nèi),觀察前列腺和膀胱三角區(qū)的關(guān)系以及后尿道的延長(zhǎng)狀況.尤其是要注意精阜的大小、位置以及兩側(cè)葉增生以后精阜的大致改變.把尿道內(nèi)口到精阜的平面稱(chēng)做近段區(qū)域,把精阜平面到外括約肌的平面區(qū)域即精旁區(qū)做為遠(yuǎn)端區(qū)域,把3點(diǎn)至9點(diǎn)額連線分成上下區(qū)域.手術(shù)的具體方法是,先電切兩側(cè)近段的上下區(qū),然后電切該兩側(cè)遠(yuǎn)端的精阜旁區(qū).放入電切鏡以后旋轉(zhuǎn)鏡鞘從11點(diǎn)或者1點(diǎn)位置電切一個(gè)標(biāo)志溝,從尿道內(nèi)口到精阜位置深達(dá)包膜.快速?gòu)纳贤碌仉娗星傲邢俳M織的6點(diǎn)位置,在這時(shí),把近段的大部分腺體進(jìn)行切除,并進(jìn)行徹底止血處理.然后把電切鏡向后撤到精阜額平面稍以后,再電切遠(yuǎn)端的前列腺組織.在電切精阜旁區(qū)的時(shí)候,把電切鏡向后撤到精阜的遠(yuǎn)側(cè),把鏡鞘旋轉(zhuǎn)到11點(diǎn)或者1點(diǎn)位置,緩慢從上到下切掉精阜遠(yuǎn)段的上下區(qū),也就是精阜旁區(qū).在這個(gè)時(shí)候,應(yīng)當(dāng)注意不能損傷到外擴(kuò)約肌.手術(shù)結(jié)束以后,要吸凈所切除的腺體碎片,在拔出電切鏡以后,再進(jìn)行排尿是否通暢的實(shí)驗(yàn),如果滿意,再放置三腔氣囊尿管進(jìn)行持續(xù)地沖洗.氣囊的注水量為30 mL.一般情況下不用做牽引,用生理鹽水沖洗1～2 d,在手術(shù)以后的2～3 d拔出造瘺管,5～6 d拔出尿管.手術(shù)以后,進(jìn)行常規(guī)的口服保列治1周,來(lái)加強(qiáng)前列腺的包膜收縮,并能夠有效減少出血癥狀.

1.3 觀察指標(biāo)

仔細(xì)觀察在手術(shù)前后、出院時(shí)以及出院3個(gè)月后病人的IPSS評(píng)分.

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS15.0軟件進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì),計(jì)量資料以(±s)表示,采用t檢驗(yàn).

2 結(jié)果

手術(shù)取得全面成功,成功率100%.手術(shù)的時(shí)間為30～90 min,平均時(shí)間為50 min術(shù)中的出血量為30～150 mL,平均出血量為58.5 mL.全部病人都沒(méi)有出現(xiàn)尿道電切的綜合癥和直腸膀胱損害等各類(lèi)并發(fā)癥.手術(shù)后病人住院5～10 d,平均時(shí)間為6.3 d;本研究組的病例都是痊愈出院,在手術(shù)以后的第15、30、45、60天和90天都進(jìn)行了定期的隨機(jī)訪問(wèn).在病人出院的時(shí)候和3個(gè)月隨機(jī)訪問(wèn)中的IPSS評(píng)分,并將其與手術(shù)以前進(jìn)行比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01).

3 討論

在臨床實(shí)踐中,經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)屬于泌尿外科中比較具有代表性的微創(chuàng)手術(shù)之一,也是在臨床上所公認(rèn)的治療前列腺肥大的的金標(biāo)準(zhǔn).把傳統(tǒng)的電切步驟進(jìn)行了適當(dāng)?shù)母倪M(jìn),即先在11點(diǎn)或者1點(diǎn)的位置開(kāi)始電切,使用先定終點(diǎn)的方法,先在前列腺的上區(qū),分段電切出來(lái)一個(gè)平臺(tái).采取上區(qū)電切得原因是這個(gè)區(qū)域的腺體相對(duì)來(lái)說(shuō)比較固定,并且解剖清晰,不會(huì)出現(xiàn)由于電切的時(shí)候出現(xiàn)大塊的游離腺體脫落而使手術(shù)的難度出現(xiàn)增加.之后快速地從上到下來(lái)電切下區(qū)的腺體,并進(jìn)行隨時(shí)的止血.在手術(shù)當(dāng)中,一直保持定位準(zhǔn)確和解剖清晰.針對(duì)精阜旁區(qū)也就是尖部的電切方法則非常關(guān)鍵,因?yàn)橥饫s肌位置在精阜的遠(yuǎn)側(cè),它和排尿的控制能力存在直接額關(guān)系,任何一種損害都有可能導(dǎo)致尿失禁的產(chǎn)生.經(jīng)醫(yī)學(xué)臨床上,我們的體會(huì)是,到達(dá)此處的手術(shù)界限應(yīng)當(dāng)以鏡下的切割組織具體表現(xiàn)做為標(biāo)準(zhǔn),因?yàn)楸仨氁_認(rèn)切割位置是前列腺組織.具體原因是此種手術(shù)方法是依次地區(qū)域切除,僅僅是區(qū)域止血,就會(huì)解剖清晰,在手術(shù)操作者具有立體的概念.從而不會(huì)由于過(guò)多地切開(kāi)創(chuàng)面而造成多處出出現(xiàn)出血現(xiàn)象,并使手術(shù)的時(shí)間得到延長(zhǎng).另外,此項(xiàng)手術(shù)的方法是從上向下進(jìn)行切除,可以有效避免因?yàn)榇髩K組織的脫落,而使手術(shù)出現(xiàn)難度增加的風(fēng)險(xiǎn).

即使尿道前列腺電切術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù),但是對(duì)于年齡>70歲的前列腺增生病人,特別是并發(fā)有心血管疾病類(lèi)的病人,由于其手術(shù)耐受能力差,仍然可能出現(xiàn)電切綜合征等比較嚴(yán)重的并發(fā)癥的可能性.所以,對(duì)于>70歲的病人來(lái)說(shuō),應(yīng)當(dāng)開(kāi)展詳細(xì)的手術(shù)前的評(píng)估工作,在手術(shù)中密切監(jiān)測(cè),術(shù)后進(jìn)行積極處理.該研究組病人>70歲的占到65.3%,在麻醉科和內(nèi)科等有關(guān)科室的密切配合下,開(kāi)展了大量嚴(yán)格的手術(shù)前的準(zhǔn)備工作,從而使手術(shù)能夠順利地完成.觀點(diǎn)是,在手術(shù)以前應(yīng)當(dāng)對(duì)于心腦血管疾病和糖尿病以及電解質(zhì)失衡等各種疾病進(jìn)行積極的治療,在這種疾病得到有效控制以后才能開(kāi)展手術(shù).手術(shù)以后的出血屬于尿道前列腺電切術(shù)中的比較常見(jiàn)的并發(fā)癥,它的發(fā)生和前列腺額大小質(zhì)地、病人的凝血機(jī)制、術(shù)后膀胱痙攣和手術(shù)操作者技巧以及前列腺窩感染等等諸多因素密切相關(guān).我們應(yīng)當(dāng)充分地了解病人手術(shù)以前的并發(fā)癥和具體用藥狀況,對(duì)于長(zhǎng)期服用利血平等藥物的高血壓病人,必須改服其它的降壓藥,對(duì)于服用阿司匹林和尿激酶等一些抗凝劑的病人應(yīng)當(dāng)在停藥一周以后才能開(kāi)展手術(shù);在手術(shù)中,電凝止血必須徹底繼續(xù)擰,切面應(yīng)當(dāng)保持完整;在手術(shù)以后,病人應(yīng)當(dāng)避免出現(xiàn)劇烈地運(yùn)動(dòng),并確保大便的通暢.

總之,運(yùn)用"先定終點(diǎn)分段分區(qū)電切法"來(lái)治療男性前列腺增生,治愈率達(dá)到100%治療效果非常滿意,在病人出院的時(shí)候和3個(gè)月隨訪,進(jìn)行的IPSS評(píng)分,都比手術(shù)以前得到了明顯的改善(P<0.01).這表明此種手術(shù)方法存在治療療效好、沒(méi)有明顯的并發(fā)癥、出血較少以及恢復(fù)迅速和住院時(shí)間短的諸多優(yōu)點(diǎn),非常值得在臨床管飯推廣和應(yīng)用.

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