李 強(qiáng)

遼寧省營(yíng)口市中醫(yī)院，遼寧營(yíng)口115000

社區(qū)獲得性肺炎（CAP）是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎[1]。盡管目前抗生素日新月異，但CAP依舊是威脅人類健康的重要疾病之一，尤其隨著社會(huì)人口老齡化，人們機(jī)體老化，全身及呼吸系統(tǒng)防御和免疫功能下降，存在多種慢性嚴(yán)重疾病，病原體變遷和抗生素耐藥率上升，CAP的診治面臨著許多新課題。

1 老年CAP的易患因素

1.1 組織器官的退行變

老年人隨著年齡的增長(zhǎng)，鼻、喉黏膜出現(xiàn)不同程度的萎縮，使其生理功能降低，上呼吸道保護(hù)功能減弱，病原體易進(jìn)入下呼吸道;老人用口呼吸幾率增多，口咽部干燥，口腔衛(wèi)生欠佳或口腔周圍存在慢性病灶，病原體容易在口咽喉定植并繁殖，發(fā)生吸入性感染；咽喉部感覺(jué)減退，出現(xiàn)吞咽障礙易發(fā)生食物誤入氣道內(nèi)；氣管、支氣管黏液、纖毛功能降低，咳嗽反射差，導(dǎo)致排痰功能降低。

1.2 免疫力降低

老年人最常見(jiàn)的是適應(yīng)性免疫反應(yīng)下降；中性粒細(xì)胞吞噬和殺滅病原微生物的能力下降，是導(dǎo)致老年呼吸道感染防御降低的原因之一。

1.3 存在多種慢性疾病

隨著老齡化，患者存在至少一種或多種慢性疾病，如COPD、心臟疾患、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、糖尿病、腫瘤、慢性腎臟疾病等。慢性疾病是導(dǎo)致老年CAP的病死率增加的因素之一。

1.4 吸入因素

老年人因吸入導(dǎo)致肺炎的發(fā)生率極高。CAP患者中為71%，而對(duì)照組為10%[2-3]。其中有很多患者并無(wú)明顯吸入病史，被稱為隱性吸入。尤其存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的老人發(fā)生率很高。鼻飼管，胃造口等進(jìn)食仍不可能避免吸入的發(fā)生，其主要原因是老年人咽喉功能減退或受抑制，多發(fā)生在睡眠和進(jìn)食中，這也是老年肺炎難治的原因。

1.5 其他

吸煙、臥床、睡眠障礙而服用安眠藥等都是增加老年CAP的易感性。

2 老年人CAP的特點(diǎn)

2.1 起病隱蔽，臨床表現(xiàn)不典型

由于高齡和基礎(chǔ)疾病的存在，以往以咳嗽、咳痰、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、胸痛等肺炎特征性表現(xiàn)已經(jīng)不典型，患者身體狀況逐步惡化，納差、倦怠、淡漠、虛弱、頭暈、意識(shí)模糊、跌倒這些非特異性癥狀增多，心動(dòng)過(guò)速及呼吸急促（26次/分）成為早期表現(xiàn)，精神神經(jīng)癥狀和跌倒甚至成為常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，導(dǎo)致其主要原因是低氧血癥。胸部X線檢查曾認(rèn)為是肺炎診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但老年肺炎的胸部X線/CT表現(xiàn)可呈多樣性，缺乏特異性，感染早期、脫水狀態(tài)，影像學(xué)檢查可陰性，甚至部分臨床診斷為肺炎的患者也可能缺乏陽(yáng)性表現(xiàn)。血象中可無(wú)白細(xì)胞升高，但菌血癥較多見(jiàn)。

2.2 病原學(xué)的特點(diǎn)

老年CAP病原菌復(fù)雜，標(biāo)本收集困難，難以明確致病菌，但最主要致病菌仍是肺炎鏈球菌，革蘭氏陰性菌、金黃色葡萄球菌感染也增多，軍團(tuán)菌多為重癥肺炎—進(jìn)入ICU的CAP患者中的致病菌。隨著認(rèn)識(shí)的不斷增加，CAP的混合感染逐步增多可占到30%，其中以細(xì)菌合并非典型病原菌混合感染居多[4],在經(jīng)驗(yàn)性治療選擇抗生素是需要考慮。

2.3 病情重，恢復(fù)慢，并發(fā)癥多，病死幾率高

老年CAP并發(fā)癥多見(jiàn)，極易合并呼衰，心衰，尤以存在缺血性心肌病、高心病的患者多見(jiàn)。>85歲的患者易發(fā)生精神神經(jīng)癥狀。因肺炎死亡的主要發(fā)生在發(fā)病第一周，后期死亡多因肺炎的并發(fā)癥所致，肺炎的預(yù)后與年齡相關(guān)。

3 診斷

老年CAP的診斷同“指南”中的診斷，但應(yīng)注意，胸部X線或CT已缺乏特異性。痰培養(yǎng)檢查雖然價(jià)值有限，因其方便仍可作為評(píng)估致病菌的重要方法，所留標(biāo)本必須為合格標(biāo)本。若超過(guò)3次以上培養(yǎng)出同一種優(yōu)勢(shì)細(xì)菌生長(zhǎng)且半定量較高（≧+++），則可認(rèn)為是致病菌。經(jīng)纖維支氣管鏡防污染毛刷（PSB）標(biāo)本和經(jīng)纖維支氣管—肺泡灌洗液（BACF）標(biāo)本培養(yǎng)，提高檢查的特異性，但因其有創(chuàng)，操作困難，價(jià)格等問(wèn)題不作為常規(guī)檢查。血培養(yǎng)可作為住院患者的常規(guī)檢查。降鈣素原（PCT）測(cè)定可作為區(qū)分感染與非感染的重要指標(biāo)。

4 治療策略

老年CAP一旦診斷應(yīng)立即住院治療，對(duì)于如何選擇抗菌藥物，我國(guó)和其他國(guó)家的指南都有詳述，但仍需遵循“早期足量，強(qiáng)效廣譜，安全低毒”的原則，宜選用靜脈給藥。

4.1 及時(shí)治療

有研究表明在就診8 h內(nèi)開(kāi)始抗菌藥物治療，可降低老年肺炎30 d病死率，8 h后，每延長(zhǎng)1 h都會(huì)增加病死率，大量研究表明，起始抗生素治療是否適量是決定預(yù)后的關(guān)鍵因素。

4.2 加強(qiáng)基礎(chǔ)治療

遵循老年人用藥原則，關(guān)注藥物不良反應(yīng)。應(yīng)給于綜合治療，鼓勵(lì)排痰，保持氣道暢通，慎用鎮(zhèn)咳劑，吸氧。老年CAP易發(fā)生低氧血癥，持續(xù)低濃度吸氧可使癥狀得以緩解，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，保證熱量供給，防止輸液過(guò)快、過(guò)多，誘發(fā)心衰。防止離子紊亂，臥床患者要防止深靜脈血栓形成，同時(shí)加強(qiáng)基礎(chǔ)疾病的治療。

4.3 分析致病菌

老年CAP患者最主要的致病菌仍是肺炎鏈球菌，青霉素耐藥肺炎鏈球菌（PRSP）的發(fā)生率明顯增加[5]，混合感染的比例逐步增多，我國(guó)資料顯示CAP混合感染以細(xì)菌合并不典型病原菌最為常見(jiàn)（占68.5%），其中最常見(jiàn)的細(xì)菌是肺炎鏈球菌，不典型病原菌以衣原體最常見(jiàn)，其次是支原體。由于CAP中存在相當(dāng)比例的混合感染，而臨床表現(xiàn)及輔助檢查又缺乏特異性，老年CAP病情復(fù)雜多變經(jīng)驗(yàn)性治療就顯得極為重要。老年CAP與青年患者存在很大差異，首先應(yīng)確定患者發(fā)生感染的地點(diǎn)和時(shí)間，其次應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行全面的評(píng)估，分析其是否存在誤吸因素以判斷其致病菌。對(duì)于身體狀況尚好的老年患者，按“升階梯式”治療方案，即抗生素選擇遵循由低級(jí)到高級(jí)，由窄譜到廣譜的原則；嚴(yán)重肺部感染，必須遵循“降階梯式“治療原則，即起始治療使用最廣譜抗生素或強(qiáng)有力的聯(lián)合用藥。選擇抗菌素應(yīng)覆蓋主要的致病菌如：肺炎鏈球菌、革蘭氏陰性桿菌非典型病菌。IDSA/ATS指南建議門診患者可選用口服喹諾酮或β-內(nèi)酰胺類與大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合用藥。一般住院患者推薦喹諾酮類單藥治療或β-內(nèi)酰胺類與大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合治療，值得關(guān)注的是氟喹諾酮類和碳青霉烯類從一線降為二線推薦藥物，其前者主要是耐藥肺炎鏈球菌的檢出率顯著上升，尤其對(duì)老年CAP患者更是如此[6],但莫西沙星的使用量與呼吸道致病菌耐藥率相關(guān)性不高，并能在3～5 d迅速改善臨床癥狀。因此，對(duì)于老年肺部感染患者在病原菌未明確時(shí)可進(jìn)行2周的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療，待病原學(xué)明確后進(jìn)行目標(biāo)治療。

4.4 足量及恰當(dāng)療程

老年CAP抗生素治療合理劑量，保證了最大療效，防止耐藥菌的產(chǎn)生。恰當(dāng)?shù)寞煶桃彩顾幬锏牟涣挤磻?yīng)發(fā)生率明顯減少，目前全球已達(dá)成共識(shí)，除銅綠假單胞菌外，恰當(dāng)?shù)某跏贾委煈?yīng)努力將療程從傳統(tǒng)的14～21 d縮短至7 d。

5 預(yù)防

老年CAP的預(yù)防可通過(guò)接種肺炎鏈球菌疫苗和流感疫苗來(lái)預(yù)防，如23價(jià)肺炎鏈球菌疫苗對(duì)老年肺炎鏈球菌肺炎保護(hù)率可達(dá)60%～70%。同時(shí)應(yīng)注意口腔衛(wèi)生，耐寒鍛煉，戒煙等等。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì).社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2006（10）：15-19.

[2] Leibovita A,Plotnikov G,Haobot B,et al.Pathogenic colonization of oral frail elderly patients fed by nasogastric tube or percutaneous enterogastric tube.J Gerontol A Biol Sci Med Sci,2003,58:52-55.

[3] Sekizawa K,Sasaki H.High incidence of silent aspiration in elderly patients with community acquired pneumonia.Am J Respir Crit Care Med,1994,150:251-253.

[4] 陳元菁.老年社區(qū)獲得性肺炎病原學(xué)分析[J].臨床肺科雜志，2011,16（6）:859-861.

[5] Ochoa-Gondar O,Vila-Corcoles A,Rodriguez-Blanco T,et al.Comparison of three predictive rules for assessing severity in elderly ipatients with CAP[J].Int J Clin Pract,2011,65:1165-1172.

[6] Miyashita N,Fukano H,Mouri K,et al.Community-acquired pneumonia in Japan:a prospective ambulatory and hospitalized patient study[J].Inter Med,2005,45:419-428.