祝麗玲,張鵬霞,王佐卿,張藝瀠,周憲君,田國忠

(1.佳木斯大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院;2.佳木斯大學(xué)教務(wù)處,黑龍江 佳木斯 154000)

一、國外全科醫(yī)學(xué)教育模式

(一)美國全科醫(yī)學(xué)教育。

1969年美國家庭醫(yī)學(xué)委員會(ABFP)成立是全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建立的標(biāo)志。在美國,學(xué)生首先經(jīng)過4年的大學(xué)教育,然后進(jìn)入醫(yī)學(xué)院校學(xué)習(xí)4年取得醫(yī)學(xué)學(xué)位。選擇全科醫(yī)學(xué)作為專業(yè)方向的醫(yī)學(xué)生,經(jīng)過競爭和遴選,進(jìn)入為期3年的全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師培訓(xùn)。前2年在大醫(yī)院培訓(xùn),第3年在社區(qū)診所培訓(xùn)。培訓(xùn)結(jié)束后,參加家庭醫(yī)師協(xié)會的考試,合格者獲得全科醫(yī)生資格證書,方可開業(yè)、行醫(yī)。此外,美國家庭醫(yī)生每6年必須參加美國家庭醫(yī)學(xué)委員會組織的家庭醫(yī)生資格再認(rèn)證[1],這種再認(rèn)證保證了在基層服務(wù)的家庭醫(yī)生其知識技能跟上醫(yī)學(xué)新進(jìn)展。

(二)澳大利亞全科醫(yī)學(xué)教育。

澳大利亞全科醫(yī)學(xué)職業(yè)培訓(xùn)基本過程為,首先利用24個月的時間在醫(yī)院進(jìn)行基本醫(yī)療技能的實習(xí);然后利用6個月的時間在全科醫(yī)學(xué)導(dǎo)師的指導(dǎo)下學(xué)習(xí)全科醫(yī)學(xué)基本技能;再用6個月的時間在全科醫(yī)學(xué)診所接受全科醫(yī)學(xué)高級培訓(xùn);最后6個月進(jìn)行全科醫(yī)學(xué)特殊技能的培訓(xùn)。經(jīng)過一系列培訓(xùn)后,參加皇家全科醫(yī)生協(xié)會(RACGP)組織的考試,考試合格后可獲得澳大利亞全科醫(yī)生學(xué)會會員的資格[2]。已取得執(zhí)業(yè)資格的全科醫(yī)生,每3年必須通過國家組織的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育考核和評估,合格者才能繼續(xù)執(zhí)業(yè)注冊,以保證全科醫(yī)生醫(yī)療技術(shù)水平的更新。

(三)英國全科醫(yī)學(xué)教育。

英國全科醫(yī)師培養(yǎng)是以5+2+3+X模式進(jìn)行的,即高中畢業(yè)生經(jīng)過5年臨床醫(yī)學(xué)本科教育且取得醫(yī)師資格后,再進(jìn)行2年臨床基礎(chǔ)培訓(xùn),然后完成3年全科臨床培訓(xùn),最后經(jīng)畢業(yè)前評估合格后方可取得全科醫(yī)生資格,而X則代表成為全科醫(yī)生后的專業(yè)進(jìn)修。在完成5+2+3教育后,還可選擇為期3年的學(xué)術(shù)類全科醫(yī)學(xué)教育,完成后可獲得博士學(xué)位(PhD),并取得學(xué)術(shù)類全科醫(yī)生資格。因此,英國的全科醫(yī)生是醫(yī)學(xué)生中的精英[3]。

(四)荷蘭全科醫(yī)學(xué)教育。

荷蘭是全科醫(yī)生職責(zé)體系較為完備的國家之一。全科醫(yī)生的培訓(xùn)為3年,其中第一年和第三年跟隨技術(shù)指導(dǎo)全科醫(yī)生進(jìn)行,第二年在醫(yī)院和其他的衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行。全科醫(yī)學(xué)生每周到學(xué)校與指導(dǎo)全科醫(yī)生和本培訓(xùn)小組交流,年底培訓(xùn)學(xué)院對學(xué)生評估,做出三種結(jié)論。按照計劃繼續(xù)培訓(xùn);終止培訓(xùn);按照修訂計劃進(jìn)行培訓(xùn)。

二、國內(nèi)全科醫(yī)學(xué)教育模式

(一)北京全科醫(yī)學(xué)教育。

80年代后期全科醫(yī)學(xué)引入我國,1989年在首都醫(yī)科大學(xué)建立了第一個全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中心,2000年衛(wèi)生部全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中心在首都醫(yī)科大學(xué)成立,2006年成立北京市全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中心掛靠在首都醫(yī)科大學(xué)。作為我國最早開設(shè)全科醫(yī)學(xué)教育的院校,首都醫(yī)科大學(xué)將全科醫(yī)師培訓(xùn)與學(xué)位教育接軌,制定了全科醫(yī)生規(guī)范化“5+3”和“3+2”模式綜合實施方案?！?+3”模式與臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士學(xué)位接軌,“3+2”模式與成人學(xué)歷教育專升本學(xué)歷學(xué)位接軌[4]。2011年5月北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部第11次部務(wù)辦公會討論,決定成立全科醫(yī)學(xué)學(xué)系。全科醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展方向是:培養(yǎng)一流的全科醫(yī)學(xué)師資隊伍。

(二)上海全科醫(yī)學(xué)教育。

上海市作為全國公立醫(yī)院改革試點惟一的省級單位,2010年復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院率先啟動全科醫(yī)學(xué)“臨床醫(yī)學(xué)碩士培養(yǎng)銜接住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)課程建設(shè)”項目,探索全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位“四證合一”學(xué)員的課程建設(shè)。經(jīng)過培養(yǎng)合格者將獲得研究生畢業(yè)證書、碩士學(xué)位證書、執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書、上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書4本證書[5]。該項目的實施對于培養(yǎng)全科醫(yī)學(xué)應(yīng)用型和學(xué)術(shù)型人才并重的教育戰(zhàn)略具有重大意義。

(三)廣東全科醫(yī)學(xué)教育。

廣州醫(yī)學(xué)院2011年與英國愛丁堡大學(xué)醫(yī)學(xué)院簽署聯(lián)合培養(yǎng)全科醫(yī)學(xué)碩士研究生的項目,與國外聯(lián)合培養(yǎng)碩士生在國內(nèi)高校尚屬首創(chuàng)。全科醫(yī)學(xué)碩士學(xué)制2年,在英國愛丁堡大學(xué)學(xué)習(xí)半年,學(xué)習(xí)內(nèi)容包括全科醫(yī)學(xué)、健康促進(jìn)、國際社區(qū)醫(yī)療發(fā)展現(xiàn)狀與趨勢以及愛丁堡大學(xué)特色課程—臨終醫(yī)療與精神衛(wèi)生等,并在英國社區(qū)全科診所進(jìn)行實踐,其余時間在廣州醫(yī)學(xué)院進(jìn)行全科醫(yī)學(xué)理論學(xué)習(xí)及社區(qū)醫(yī)療實踐。

(四)廣西全科醫(yī)學(xué)教育。

廣西醫(yī)科大學(xué)2011年3月成立全科醫(yī)學(xué)學(xué)院,實行“3.5+1.5”的全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)方案,即三年半的理論課學(xué)習(xí),一年半實踐教學(xué)。理論學(xué)習(xí)內(nèi)容整合優(yōu)化基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)課程體系,增設(shè)全科醫(yī)學(xué)相關(guān)理論課程。一年半的實踐教學(xué)包括三部分內(nèi)容:第一階段在三甲醫(yī)院實習(xí)46周,培養(yǎng)學(xué)生良好的臨床思維和臨床基本技能;第二階段在二級醫(yī)院實習(xí)8周,熟悉基層常見醫(yī)療問題及雙向轉(zhuǎn)診制度;第三階段在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實習(xí)8周,熟悉公共衛(wèi)生服務(wù)和社區(qū)全科醫(yī)療服務(wù)工作[6]。

三、地方院校開展全科醫(yī)學(xué)教育的思考

《以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設(shè)規(guī)劃》(發(fā)改社會〔2012〕56號)提出;到2020年,通過多種途徑培養(yǎng)30萬名全科醫(yī)生。為配合國家“發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、大力培養(yǎng)全科醫(yī)生”的指示精神。作為一所省屬地方院校,在借鑒國內(nèi)外先進(jìn)全科醫(yī)學(xué)教育理念的基礎(chǔ)上,如何依據(jù)自身條件,利用學(xué)?，F(xiàn)有資源,培養(yǎng)全科醫(yī)學(xué)人才,努力提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平是一個值得我們探討的問題。

(一)高校訂單式培養(yǎng)適合于全科醫(yī)學(xué)本科教育。

大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校中,臨床醫(yī)學(xué)是最重要的專業(yè)。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)后,絕大多數(shù)學(xué)生向往成為三級醫(yī)院的?？漆t(yī)生。雖然也有少數(shù)學(xué)生畢業(yè)時到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心從事全科醫(yī)學(xué)工作,在現(xiàn)實生活中遭遇著“冰火兩重天”的境遇,部分同學(xué)最終也因各種原因而另謀高就。如何解決全科醫(yī)生來源難題?作為一所省屬地方院校,我校在90年代,曾招收過“邊保生”,即低分段招收來自于邊遠(yuǎn)地區(qū)的生源,畢業(yè)后仍要返回原地的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作。這種“訂單式”培養(yǎng)模式同樣適用于全科醫(yī)學(xué)教育。地方院校加強(qiáng)與地方政府、用人單位合作,在招生錄取時與考生簽訂訂單培養(yǎng)合同書,明確高校、地方政府、用人單位、學(xué)生四方的權(quán)利與義務(wù)。這種訂單式模式將為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)培養(yǎng)出一批“上得來、下得去、留得住、用得上”的全科醫(yī)生,早日實現(xiàn)新醫(yī)改所提出“小病進(jìn)社區(qū),大病去醫(yī)院,康復(fù)回社區(qū)”的目標(biāo)。

(二)“5+3”模式適合于全科醫(yī)學(xué)畢業(yè)后教育。

“5+3”模式即先接受5年的臨床醫(yī)學(xué)本科教育,再接受3年的全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)。這種培養(yǎng)全科醫(yī)生的模式,與國外培養(yǎng)全科醫(yī)師相似,以全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)為核心,培養(yǎng)對象具有較扎實的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識,經(jīng)規(guī)范化培訓(xùn)后知識面較寬,業(yè)務(wù)能力較強(qiáng),能勝任社區(qū)醫(yī)生的工作。從長遠(yuǎn)目標(biāo)看,這無疑是一種最佳的培養(yǎng)模式。為提高培訓(xùn)的質(zhì)量,應(yīng)建立全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式、標(biāo)準(zhǔn)、培訓(xùn)基地標(biāo)準(zhǔn),也要逐步出臺全科醫(yī)生培訓(xùn)過程中的人事管理和質(zhì)量監(jiān)控等相關(guān)政策制度等。

(三)轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)是適合于我國國情的全科醫(yī)學(xué)教育方式。

地方院校培養(yǎng)全科醫(yī)師的能力有限,而且周期較長,而轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)是解決當(dāng)前急需全科醫(yī)學(xué)人才與規(guī)范化培養(yǎng)周期較長之間矛盾的一種過渡性措施。轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)是目前我國接受全科醫(yī)學(xué)教育人數(shù)最多的教育方式,已被納入醫(yī)改制度中,在國務(wù)院下發(fā)的《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革2010年度主要工作安排》中,將“基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在崗人員進(jìn)行全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)”作為一項重要的醫(yī)改任務(wù),并列為國務(wù)院與各省、衛(wèi)生部與各省衛(wèi)生廳(局)簽訂的醫(yī)改任務(wù)責(zé)任書的內(nèi)容之一。為確保轉(zhuǎn)型醫(yī)生符合全科醫(yī)生的質(zhì)量要求,如何根據(jù)學(xué)員的具體情況因材施教是值得高校關(guān)注的問題。

(四)加強(qiáng)與地方合作構(gòu)建面向基層的全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系。

為確保全科醫(yī)學(xué)專業(yè)培養(yǎng)的方向性、教學(xué)內(nèi)容的針對性,高校要緊密依托地方衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人力、物力、場地等資源建立教學(xué)基地,協(xié)作培養(yǎng),走開放教學(xué)之路。首先要走出去,建議學(xué)生要早期接觸社區(qū),到社區(qū)開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)療、預(yù)防、康復(fù)及宣教活動,培養(yǎng)和提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力。而且要請進(jìn)來,請衛(wèi)生行政管理部門到學(xué)校、到課堂,解讀全科醫(yī)學(xué)政策、法規(guī),請社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生人員為學(xué)生開設(shè)選修課程,使學(xué)生學(xué)會如何在基層實施“六位一體”的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作;如何在社區(qū)日常工作中踐行職業(yè)道德、實施人文關(guān)懷,實現(xiàn)教學(xué)與服務(wù)良性互動的雙贏效果,真正培養(yǎng)適應(yīng)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的全科醫(yī)學(xué)應(yīng)用型高級專門人才。

全科醫(yī)學(xué)教育在我國尚處于起步階段,地方醫(yī)學(xué)院校如何根據(jù)所在的省情、市情及高?，F(xiàn)有教育資源,積極探索適合地方醫(yī)學(xué)院校的全科醫(yī)學(xué)教育模式,推動我國全科醫(yī)學(xué)教育科學(xué)、規(guī)范、健康地發(fā)展。

[1]Robert Taylor.The Promise of family medicine:history,leadershipand the age of aquarius[J].JABFM,2006,19(2):183-190.

[2]John Murtagh.澳大利亞城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式[J].中國全科醫(yī)學(xué),2009,7(12)1151-1152.

[3]錫安.英國:全科醫(yī)學(xué)教育與科研模式已近成熟[N].中國醫(yī)學(xué)論壇報.2011.10.28.

[4]王超群.首都醫(yī)科大學(xué)全科醫(yī)師培訓(xùn)將與學(xué)位教育接軌[N].中國教育報.2011.10.26.

[5]中山醫(yī)院啟動全科醫(yī)學(xué)科”四證合一”學(xué)員課程建設(shè)項目http://www.sina.com.cn2012-06-27.

[6]張海英,韋 波,趙永祥,等.農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)模式的探索與實踐[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育,2012,8:1-2.