何蘊(yùn)芬

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒中間綜合征的護(hù)理

何蘊(yùn)芬

目的探討有機(jī)磷農(nóng)藥中毒中間綜合征的護(hù)理。方法回顧性分析21例急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒中間綜合征的臨床資料。結(jié)果21例患者中除4例轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院外，17例患者在住院期間未發(fā)生任何護(hù)理并發(fā)癥而治愈出院。結(jié)論呼吸機(jī)麻痹是IMS中具有臨床急性救治意義的危象，機(jī)械通氣是當(dāng)前急救最有效的措施，而綜合處理問題的能力和熟練的護(hù)理措施是救護(hù)成功的重要保證。

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒；中間綜合征；護(hù)理

中間綜合征（IMS）是一種與膽堿能危象所引起的呼吸衰竭及“反跳”的一組以周圍性呼吸衰竭為主的臨床綜合征[1]。其產(chǎn)生于中毒癥狀緩解后的恢復(fù)期，容易誤診為反跳，病死率較高。我院2008年1月～2011年9月收治的有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者98例中出現(xiàn)中間綜合征并發(fā)癥的有21例?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料筆者自2008年1月～2011年9月主持搶救有機(jī)磷農(nóng)藥中毒中間綜合征患者21例，其中男8例，女13例。中毒種類為樂果、甲胺磷。中毒至入院時(shí)間0.5～2.5h，平均1.5h。21例患者經(jīng)洗胃、阿托品、膽堿能治療以后，中毒癥狀立即消失至阿托品化狀態(tài)，但是在中毒24～72h內(nèi)隨即出現(xiàn)頸部肌肉無力及胸悶、呼吸度變小等周圍呼吸衰竭的表現(xiàn)，而且阿托品劑量加大也無效。治療重點(diǎn)：21例IMS患者全都在呼吸衰竭產(chǎn)生麻痹癥狀后，即刻采取氣管插管達(dá)到機(jī)械通氣，其中4例24h后依然無自主呼吸而采取氣管切開，機(jī)械通氣連續(xù)，維持3～13d，平均7.5d。同時(shí)繼續(xù)使用膽堿酯酶復(fù)能劑。

1.2 護(hù)理

1.2.1 保持呼吸道通暢患者建立人工氣道后不能進(jìn)行有效咳嗽，必須借助機(jī)械吸引將呼吸道分泌物清除，使氣道保持通暢，機(jī)械吸引時(shí)應(yīng)嚴(yán)格注意遵循無菌原則進(jìn)行操作。吸引時(shí)間不超過15s，二次抽吸時(shí)間間隔在3min以上，吸引頻率根據(jù)分泌量而定，通常每0.5～2h吸引一次。注意邊操作邊觀察血氧飽和度及心率，當(dāng)心率下降或加快，血氧飽和度降至90%以下時(shí)應(yīng)停止操作，并吸入純氧2min。

1.2.2 氣道安全管理患者因應(yīng)用阿托品，易出現(xiàn)幻聽或幻覺、煩躁，故氣道插管易脫落與移位，從而危及患者生命。醫(yī)師親自指導(dǎo)護(hù)士妥善固定氣管切刀套管及氣管插管，防止人工氣道的脫開、移位和阻塞，并加強(qiáng)看護(hù)，必要時(shí)四肢用約束帶固定。如患者劇烈躁動(dòng)，可應(yīng)用10%水合氯醛或安定鎮(zhèn)靜。患者與呼吸機(jī)的放置保持一定距離，以免患者出現(xiàn)意外，掌握呼吸機(jī)操作程序，呼吸機(jī)參數(shù)，保持呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)正常。呼吸穩(wěn)定后，應(yīng)盡早撤離人工氣道，減少并發(fā)癥。

1.2.3 密切觀察病情變化IMS患者突然發(fā)病，主要表現(xiàn)為肌無力，最先出現(xiàn)頸部以及面部肌群乏力，表現(xiàn)為眼瞼上抬乏力，無笑容、表情出現(xiàn)淡漠，甚至產(chǎn)生咀嚼肌乏力，平臥時(shí)頭不能抬起，坐位時(shí)頭偏向一側(cè)，繼之出現(xiàn)四肢遠(yuǎn)端肌群乏力，雙下肢行走乏力，上肢不能抬起。此時(shí)，應(yīng)即刻告知醫(yī)生，嚴(yán)密觀察患者的病情變化。重視患者的呼吸情況，如出現(xiàn)呼吸肌無力、呼吸衰竭時(shí)，隨時(shí)做好機(jī)械通氣的準(zhǔn)備[2]。

1.2.4 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥胃管以及靜脈留置針和導(dǎo)管的留置、氣管插管，使患者易出現(xiàn)口腔、呼吸道、局部穿刺部位以及泌尿道感染，為防止及減少感染率，醫(yī)護(hù)人員重視基礎(chǔ)護(hù)理，按時(shí)進(jìn)行會(huì)陰與口腔護(hù)理，吸痰時(shí)動(dòng)作要輕柔迅速，嚴(yán)格無菌操作，嚴(yán)密觀察局部穿刺部位有無并發(fā)癥發(fā)生，定期進(jìn)行皮膚護(hù)理，保持整潔的環(huán)境，病室保持適宜的濕度，為患者恢復(fù)健康創(chuàng)造良好的條件[3]。

1.2.5 心理護(hù)理針對(duì)產(chǎn)生中毒的具體因素，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)細(xì)心做好患者和家屬的安慰及鼓勵(lì)工作，使其打消恐懼和顧慮心理。采用手語或文字交流，持續(xù)給予患者鼓勵(lì)。清醒狀況下氣管內(nèi)留置導(dǎo)管高度難受的患者，易出現(xiàn)自己拔管的現(xiàn)象，針對(duì)此難題，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視與患者溝通，告知患者以堅(jiān)強(qiáng)的毅力頑強(qiáng)克服困難，避免存在危及生命的可能。需要時(shí)將患者的雙手固定于床旁。

2 結(jié)果

21例患者中，17例痊愈，4例因肺部感染及病情加重多臟器衰竭轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院救治。出院前查膽堿酯酶活力70U。出院時(shí)神志清楚、生命體征恢復(fù)正常，中毒癥狀消失，無感染，排尿功能恢復(fù)，清醒穩(wěn)定，生活自理。通過心理護(hù)理，患者表示出院后保持樂觀心情，珍惜擁有的幸福。

3 討論

聯(lián)合吸痰及抗炎、氣道霧化劑濕化，調(diào)整水電解質(zhì)失調(diào)等措施來控制IMS患者的繼發(fā)感染，保護(hù)主要臟器功能等多為搶救成功的重要措施。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒出現(xiàn)反跳和IMS產(chǎn)生的時(shí)間非常接近，都是在恢復(fù)期，因此從理論上來看，不能排除有IMS產(chǎn)生的可能。但是在實(shí)際工作中，往往有IMS誤診為中毒反跳的現(xiàn)象，盲目地增大阿托品劑量，易導(dǎo)致阿托品中毒，直至循環(huán)衰竭而死亡。筆者在病情的嚴(yán)密觀察中發(fā)現(xiàn)，反跳往往是在癥狀顯著好轉(zhuǎn)后突然出現(xiàn)膽堿能的危象，如大汗與流涎、瞳孔縮小及面色蒼白、肺部出現(xiàn)啰音等。而IMS則是在癥狀改善以后，表現(xiàn)為自主呼吸差、端坐呼吸、自覺氣急，伴有瞳孔縮小、多組肌麻痹、面紅、阿托品化狀態(tài)[4]。故IMS初期癥狀的嚴(yán)密觀察至關(guān)重要，是區(qū)分IMS或中毒的關(guān)鍵。急性有機(jī)磷中毒合并中間綜合征的先兆癥狀隱蔽、發(fā)病加速，護(hù)理人員應(yīng)具有過硬的操作技能以及高度的責(zé)任心，給予患者有效的護(hù)理治療，并承擔(dān)起各種搶救工作，如氣管插管與心電監(jiān)護(hù)、心肺復(fù)蘇及呼吸機(jī)的使用等，熟練的綜合處理問題能力和護(hù)理技術(shù)是救護(hù)成功的重要保證[5]。由于中間綜合征嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致呼吸機(jī)麻痹，最終使患者死于功能衰竭。因此針對(duì)其發(fā)病機(jī)制進(jìn)行深入研究將是今后努力的方向，對(duì)于降低中間綜合征的死亡率與發(fā)病率是非常有必要的。

[1] 王艷春,汪景枰.有機(jī)磷中毒的急救護(hù)理[J].中國社區(qū)醫(yī)師, 2008,10(15)：204.

[2] 丁一.老年有機(jī)磷中毒的急救與護(hù)理[J].醫(yī)藥論壇雜志,2008, 29(15)：126-127.

[3] 汪月桂.一例有機(jī)磷農(nóng)藥中毒并出現(xiàn)中間綜合征的護(hù)理[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010,27(22)：87.

[4] 李春華,李志文.有機(jī)磷中毒中間綜合征發(fā)病相關(guān)因素的探討[J].臨床醫(yī)學(xué)工程,2009,01(13)：66.

[5] 俞寧.急性有機(jī)磷中毒中間綜合征救治的研究現(xiàn)狀與展[J].中國醫(yī)藥指南,2011,21(5)：35.

R473.5

A

1673-5846(2013)06-0133-02

太倉市璜涇人民醫(yī)院，江蘇蘇州 215427