談 琳

腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)的治療體會(huì)

談 琳

目的探討腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)（LAVH）手術(shù)優(yōu)點(diǎn)及相關(guān)適應(yīng)癥、手術(shù)操作要點(diǎn)、并發(fā)癥的預(yù)防。方法對(duì)2008年1月至2013年5月58例腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果微創(chuàng)手術(shù)完成成功率100%，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹病例，手術(shù)時(shí)間（97.5±34.5）min，術(shù)中平均出血量（115.5±26.0）ml，術(shù)后平均住院日（7.5±2.3）d。無(wú)術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)論腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)具有出血少、創(chuàng)傷小、易于掌握、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。

陰道式；腹腔鏡；全子宮切除術(shù)

近年來(lái)，微創(chuàng)方式用于子宮切除越來(lái)越多，因其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、痛苦小的優(yōu)點(diǎn)，被更多的患者所接受。自2008年1月至2013年5月筆者對(duì)58例患者行腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)（LAVH），現(xiàn)將臨床資料報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組患者58例，均無(wú)下腹部手術(shù)史。年齡41～55歲，平均48.7歲。其中子宮多發(fā)及大肌瘤45例，子宮內(nèi)膜異位癥4例，子宮肌腺癥6例，子宮內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)1例，功能性子宮出血2例。子宮小于12孕周52例，12～14孕周6例。術(shù)前所有患者常規(guī)行婦科檢查、B超、宮頸脫落細(xì)胞檢查、分段診刮，排除宮體及官頸的癌變。

1.2 手術(shù)方法患者行全身復(fù)合麻醉，體位為膀胱截石位。在臍下穿刺10mm鞘卡建立觀察孔，氣腹使腹腔內(nèi)壓達(dá)12～14mmHg，置入腹腔鏡及舉宮器。探查腹腔及盆腔粘連情況，舉宮器舉起子宮，以判斷是否能在腹腔鏡下完成手術(shù)。然后在兩下腹部建立右2、左3穿刺套管；當(dāng)確定能在腹腔鏡下完成手術(shù)后，電凝、電切子宮圓韌帶。需切除附件者凝切骨盆漏斗韌帶。剪開(kāi)膀胱子宮反折腹膜，下推膀胱。剪開(kāi)闊韌帶前后葉，分離宮旁疏松結(jié)締組織。于宮頸下膀胱附著處約0.5cm處，沿子宮頸管1周，環(huán)形切開(kāi)陰道黏膜，小心剝離膀胱宮頸的筋膜，并上推宮頸、膀胱組織達(dá)盆腔。采用切斷、鉗夾并縫扎骶韌帶、主韌帶及闊韌帶，同時(shí)處理子宮血管。采用碎取子宮、半剖開(kāi)的方法經(jīng)陰道取出子宮。然后用2～0薇喬線(xiàn)內(nèi)翻連續(xù)縫合陰道的殘端。完成操作后，注入CO2氣體，并探查手術(shù)野有無(wú)誤損傷及活動(dòng)性出血，滿(mǎn)意后，沖洗腹腔，拔出各鞘卡，縫合創(chuàng)口。

2 結(jié)果

微創(chuàng)手術(shù)完成成功率為100%，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹病例，手術(shù)時(shí)間（97.5±34.5）min，術(shù)中平均出血量（115.5 ±26.0）ml，無(wú)手術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。所有患者術(shù)后24h均能下床活動(dòng)，平均排氣時(shí)間（9.5±7.5）h，術(shù)后無(wú)全身炎癥反應(yīng)綜合癥及腹腔膿腫發(fā)生，術(shù)后平均住院日（7.5±2.3）d。

3 討論

腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、手術(shù)安全、易于操作等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)拓寬了陰式子宮切除術(shù)的適應(yīng)癥，一些因腹盆腔粘連嚴(yán)重?zé)o法行陰式手術(shù)的患者避免了開(kāi)腹手術(shù)。同時(shí)可直視下進(jìn)行手術(shù)，下推膀胱充分，并在陰道后穹窿處做一切口，為經(jīng)陰道手術(shù)創(chuàng)造條件?？捎行p少膀胱、輸尿管、直腸的副損傷。陰道殘端縫合后，可以再次充入CO2氣體，自視下探查盆腔出血及臟器有無(wú)損傷，降低了陰式手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。

手術(shù)適應(yīng)癥的把握，術(shù)中先建立觀察孔，置入腹腔鏡后應(yīng)全面探查腹盆腔是否廣泛粘連，鏡下分離是否困難，對(duì)盆腔及腹腔臟器粘連嚴(yán)重者，能夠正確判斷手術(shù)的難易程度。同時(shí)根據(jù)手術(shù)者的腹腔手術(shù)熟練程度，決定是否中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。如手術(shù)中遇到粘連嚴(yán)重，鏡下操作困難者應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。本組手術(shù)均在腹腔鏡下完成手術(shù)，因手術(shù)前的入組標(biāo)準(zhǔn)為有盆腔手術(shù)者均排除在外，本組患者手術(shù)中均未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的腹盆腔粘連。本組6例患者子宮大于孕12周，均在腹腔鏡下完成手術(shù)。6例患者因?qū)m體過(guò)大造成舉宮效果差，腹腔內(nèi)操作空間過(guò)小，腹腔鏡下操作困難。筆者認(rèn)為，對(duì)子宮孕大于12周患者，如手術(shù)中操作較為困難，因及時(shí)選擇開(kāi)腹手術(shù)，以免引起大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

術(shù)中操作要點(diǎn)：①暴露宮頸外口較為重要，筆者的體會(huì)是需要在腹腔鏡直視下，盡量下推膀胱并游離，為從前穹窿進(jìn)入腹腔的陰式手術(shù)建立良好的手術(shù)野，同時(shí)可有效避免在陰式手術(shù)操作中損傷膀胱；②使用雙極凝切組織時(shí)，止血應(yīng)用擊鼓式，輸出功率以30～50W為佳；手術(shù)因避免長(zhǎng)時(shí)間、大功率切割組織，致使其熱效應(yīng)傳導(dǎo)造成鄰近腸管和組織損傷；③在降低陰式子宮切除術(shù)的手術(shù)難度操作上，可在陰道后穹窿處做一小切口，可降低經(jīng)過(guò)陰道處理主韌帶、骶韌帶、子宮動(dòng)靜脈的技術(shù)難度，提高手術(shù)安全性；④如手術(shù)中發(fā)現(xiàn)因子宮病變體積較大時(shí)，因?qū)⒂^察孔及操作孔上移2～3cm，提供更多的操作空間，以擴(kuò)大鏡下視野。

圍手術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防：適應(yīng)癥的掌握是完成手術(shù)和降低圍手術(shù)期并發(fā)癥的前提，對(duì)術(shù)中粘連嚴(yán)重、子宮體積過(guò)大，操作較為困難者應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。嫻熟的腹腔鏡下縫合及打結(jié)技術(shù)及術(shù)者和助手之間的配合也較為重要。

隨著腹腔鏡器械及操作技術(shù)的改進(jìn)，腹腔鏡手術(shù)的拓展范圍將日益廣闊。筆者認(rèn)為通過(guò)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，嫻熟的手術(shù)技巧，規(guī)范的腹腔鏡手術(shù)手技，腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)是一種安全、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的術(shù)式，值得臨床推廣和借鑒。

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R713.4＋2

A

1673-5846(2013)08-0331-02

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