黃光明秦立國(guó)

急性肺栓塞54例臨床診治分析

黃光明1秦立國(guó)2

目的分析急性肺栓塞（APE）的易患因素、臨床特點(diǎn)、診斷及誤診原因，以減少誤診率、病死率，提高急性肺栓塞的診治效果。方法回顧性分析開原市中醫(yī)醫(yī)院2011年1月～2013年1月收治并確診的急性肺栓塞患者54例，就其易患因素、臨床表現(xiàn)、診斷及誤診原因進(jìn)行分析。結(jié)果大手術(shù)、骨折、長(zhǎng)期臥床、下肢靜脈曲張、COPD為主要高危因素；臨床表現(xiàn)無特異性，誤診、漏診較高，54例患者誤診9例，誤診率16.67%；經(jīng)溶栓、抗凝及對(duì)癥治療后，49例有效，5例死亡，救治率90.74%。結(jié)論急性肺栓塞相關(guān)易患因素較多且有相關(guān)性，臨床癥狀多樣，容易誤診，應(yīng)充分利用各種檢查綜合分析早起確診，早起溶栓、抗凝可獲良好療效。

急性肺栓塞；易患因素；診斷；誤診；治療

肺栓塞（Pulmonary embolism,PE）是指來自靜脈系統(tǒng)或右心室的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的疾病[1]，臨床較少見，但易發(fā)生誤診、漏診，病死率高。急性肺栓塞（Acute pulmonary embolism, APE）是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征[2]。其中99%的栓子為靜脈或右心提醒形成的血栓回流到肺動(dòng)脈[3]，它是心肺血管疾病的常見急癥之一，具有發(fā)病率高、誤診率高、死亡率高等特點(diǎn)，究其原因主要是其致病因素多樣，臨床表現(xiàn)復(fù)雜、多變、極易造成誤診、漏診，若不及時(shí)救治其死亡率可達(dá)25%～30%[4]，經(jīng)過充分救治，死亡率可降至2%～8%[5]。如何早期認(rèn)識(shí)急性肺栓塞的致病因素、臨床特征并及時(shí)施以救治是降低該疾病誤診率、提高診療水平的關(guān)鍵。本研究回顧性分析了開原市中醫(yī)醫(yī)院2011年1月～2013年1月收治并確診的急性肺栓塞患者54例，就其臨床治療進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇開原市中醫(yī)醫(yī)院2011年1月～2013年1月收治并確診的急性肺栓塞患者54例，分別來自呼吸科、心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科和急診科。年齡28～76歲，平均年齡（62.18±15.42）歲。

1.2 高危因素大手術(shù)后12例（22.22%），骨折10例（18.52%），長(zhǎng)期臥床10例（18.52%），下肢靜脈曲張10例（18.52%），COPD 6例（11.11%），原因不明6例（11.11%）。

1.3 臨床表現(xiàn)癥狀：胸痛、胸悶22例（40.74%），呼吸困難17例（31.48%），咳嗽15例（27.78%），痰中帶血或咯血10例（18.52%），有肺栓塞三聯(lián)征6例（11.11%）；體征：頸靜脈怒張12例（22.22%），紫紺30例（55.56%），心率＞100次/min 29例（53.70%），肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)13例（24.07%），肺啰音24例（44.44%）。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查①ECG：典型SⅠQⅡTⅢ9例（16.67%），肺型P波26例（48.15%），房顫6例（11.11%），右束支傳導(dǎo)阻滯10例（18.52%）。②X線及CT：X線示均有肺動(dòng)脈高壓征象，血管紋理減少，透亮度增加；54例患者均行螺旋CT檢查，可見肺動(dòng)脈低密度部分或完全充盈缺損。③下肢靜脈多普勒超聲檢查：10例（18.52%）血栓形成，其余未見異常。④血?dú)夥治觯簞?dòng)脈血氧分壓＜80mmHg 52例（96.30%），二氧化碳分壓＜35mmHg 42例（77.78%）⑤D-二聚體檢測(cè)：＞500μg/L 50例（92.60%）。

1.5 診斷標(biāo)準(zhǔn)按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)《PE診斷與治療指南（草案）》標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1.6 臨床診治①診斷：本組54例患者，24小時(shí)內(nèi)確診15例，首診率27.28%；2～3d內(nèi)確診24例，占44.44%，3～7d確診6例，占11.11%，誤診9例，誤診率16.67%。②治療：患者均采取溶栓治療，應(yīng)用尿激酶溶栓，劑量2000U/kg，靜脈滴注，時(shí)間選擇4h～14d；抗凝治療，應(yīng)用低分子肝素5000U，每12h皮下注射一次，4d后用華法令3mg與肝素重疊使用4d后，停用肝素。

2 結(jié)果

①APE高危因素：經(jīng)單因素回歸分析，大手術(shù)后12例（22.22%），骨折10例（18.52%），長(zhǎng)期臥床10例（18.52%），下肢靜脈曲張10例（18.52%），COPD 6例（11.11%）為其主要高危因素。②臨床表現(xiàn)：癥狀與體征均無特異性。③診斷與誤診：確診45例，占83.33%，誤診9例，占16.67%。④治療：經(jīng)治療，本組治愈14例，好轉(zhuǎn)及有效35例，總有效49例，救治率90.74%，死亡5例，死亡率9.26%。

3 討論

國(guó)外尸檢資料統(tǒng)計(jì)表明，肺栓塞發(fā)生率為5%～ 24%[7]。在我國(guó)，肺栓塞占肺部疾病死亡第三位，而未診斷出肺栓塞的患者60%以上死亡。因此，早期正確診斷肺栓塞及其重要[8]。

APE的病因包含原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，原發(fā)病因以下肢靜脈血栓形成（本組10例，占18.52%）為主要特征；繼發(fā)性以大手術(shù)、骨折、長(zhǎng)期臥床、COPD有主要關(guān)聯(lián)，同時(shí)也與高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等相關(guān)（本組病例未體現(xiàn)）。APE的臨床癥狀及體征與心肺相關(guān)疾病極為相近，甚至是相同，而且臨床慣性思維認(rèn)為胸痛、咯血及呼吸困難為典型的“三聯(lián)征”，只有滿足了上述條件方可作為確診依據(jù)。但是，臨床研究發(fā)現(xiàn)血栓的大小、栓子堵塞的范圍，發(fā)病的急緩及心肺功能，臨床差異很大，表現(xiàn)多種多樣，可從無癥狀到猝死，復(fù)雜且缺乏特異性，極易漏診或誤診。APE確診后應(yīng)立即采取內(nèi)科、介入及外科等治療。內(nèi)科治療以溶栓和抗凝治療為主，溶栓可迅速溶解血栓、恢復(fù)肺組織再灌注，逆轉(zhuǎn)右心衰，降低病死率和復(fù)發(fā)率，但其因時(shí)間及適應(yīng)癥問題，尚缺乏定論；抗凝治療是保證溶栓治療的效果，穩(wěn)定靜脈血栓，從而防止栓塞的發(fā)生和再發(fā)。本組實(shí)驗(yàn)經(jīng)溶栓、抗凝治療，總有效49例，救治率90.74%，表明了APE若能及時(shí)診斷，采取溶栓、抗凝治療，將極大的降低了病死率，從而提高治愈率。

總之，臨床醫(yī)師應(yīng)提高對(duì)APE的認(rèn)識(shí)，熟悉其病因病例、臨床特點(diǎn)，并借助各種醫(yī)技輔助檢查，必將提高APE的診斷的準(zhǔn)確率，為早期溶栓、抗凝治療提供依據(jù)，使患者得到及時(shí)、準(zhǔn)確的救治。

[1]王鳳格.肺栓塞34例臨床分析[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志, 2009,17(7)：618.

[2]常雪芹,黃樹紅.急性肺栓塞39例臨床分析[J].臨床肺科雜志, 2011,16(2)：274-275.

[3]李銀平,華琦,秦儉,等.急性肺栓塞患者76例診治分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2011,14(1)：96-98.

[4]劉朝彥.急性肺栓塞例臨床診治分析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2009, 25(13)：2006-2007.

[5]Jeffrey Weitz, Saskia Middeldorp, William Geerts, et al.Thrombophilia and new anticoagulant drugs[J].Hematology(Am Soc Hematol Educ Program), 2004,1(1)：424.

[6]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)慢性阻塞性疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2002,25(8)：453-460.

[7]祁紅輝.肺栓塞29例誤診分析[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志, 2009,17(6)：512-513.

[8]馬希濤,馬利軍,李榮堂.呼吸內(nèi)科急癥的診斷與治療[M].鄭州：河南醫(yī)科大學(xué)出版社,1998：125-137.

R563.5

A

1673-5846(2013)08-0056-02

1開原市中醫(yī)醫(yī)院，遼寧鐵嶺 112300

2鐵嶺衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院，遼寧鐵嶺 112008

黃光明，男，遼寧醫(yī)學(xué)院，學(xué)士學(xué)位；遼寧省開原市中醫(yī)醫(yī)院急診科，主治醫(yī)師，主要從事呼吸內(nèi)科相關(guān)工作。