廖芃芃吳 靜熊光練

（1華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院 武漢 430030；2華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)療保險(xiǎn)研究中心武漢 430030）

英國的醫(yī)療支付體系及其借鑒意義

廖芃芃1吳 靜2熊光練2

（1華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院 武漢 430030；2華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)療保險(xiǎn)研究中心武漢 430030）

在世界醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)增長的情況下，英國醫(yī)療費(fèi)用維持在一個(gè)較為平穩(wěn)的水平，這與其支付體系構(gòu)建有關(guān)。英國構(gòu)建了獨(dú)立的PCT，對醫(yī)療管理、對全科醫(yī)生采取按人頭支付的付費(fèi)方式，選擇了合適的支付范圍，形成了清晰的支付流程，運(yùn)用了科學(xué)的費(fèi)用計(jì)算方法，完善了第三方監(jiān)管系統(tǒng)。這些對我國醫(yī)療支付體系的構(gòu)建和監(jiān)管體系的完善有著借鑒意義。

醫(yī)療費(fèi)用；支付體系；改革

英國作為一個(gè)由國家承擔(dān)基本醫(yī)療費(fèi)用的福利制國家，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理上漲對于基本醫(yī)療服務(wù)的可持續(xù)更加重要。但在醫(yī)療費(fèi)用增長較快的大環(huán)境下，其衛(wèi)生支出占GDP的百分比、人均衛(wèi)生費(fèi)用和個(gè)人支付費(fèi)用等，都低于歐洲諸國和美國。這與不斷改革建立起來的較為合理高效的醫(yī)療支付體系直接相關(guān)。

1 英國支付體系概述

1.1 支付方式

1.1.1 對機(jī)構(gòu)的支付方式

英國的醫(yī)療服務(wù)分為兩級提供：初級醫(yī)療由全科醫(yī)生個(gè)體或者初級醫(yī)療信托（Primary Care Trust,PCT）提供；次級醫(yī)療服務(wù)由公立醫(yī)院的專科醫(yī)生或私立醫(yī)院的私人醫(yī)生提供。

初級醫(yī)療服務(wù)實(shí)行總額預(yù)付制，即區(qū)域衛(wèi)生局向PCT支付一筆固定費(fèi)用，盈利部分歸PCT所有，虧損由其自負(fù)，并以片區(qū)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量作為具體考量標(biāo)準(zhǔn)。這種方式的優(yōu)點(diǎn)可以提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本意識，自覺控制醫(yī)療費(fèi)用。缺點(diǎn)在于醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入與服務(wù)量關(guān)聯(lián)度減少，會削弱醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與競爭的動(dòng)力并產(chǎn)生醫(yī)療不足的風(fēng)險(xiǎn)。

次級醫(yī)療服務(wù)從2003年開始在公立醫(yī)院主要采取按病種付費(fèi)（DRGs），私立醫(yī)院一般采取按項(xiàng)目付費(fèi)。按病種付費(fèi)是指支付方按預(yù)先商定的每個(gè)疾?。ɑ蚣膊〗M）的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)療服務(wù)提供方付費(fèi)，而不再考慮實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量。這種方式的優(yōu)點(diǎn)在于可以提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本意識，削弱其過度服務(wù)動(dòng)機(jī)；同時(shí)促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基于“成本-健康產(chǎn)出”的權(quán)衡，開發(fā)臨床路徑，有助于醫(yī)療行為的規(guī)范化。缺點(diǎn)在于醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了節(jié)約成本可能導(dǎo)致治療不足、拒絕重病人、盡量把疾病診斷上靠到具有較高付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的病種組、分解住院，或提供一些報(bào)銷范圍外的服務(wù)，把成本轉(zhuǎn)嫁給患者。

1.1.2 對醫(yī)生的支付方式

初級醫(yī)療服務(wù)對全科醫(yī)生主要是按人頭付費(fèi)。即全科醫(yī)生可以自主地與片區(qū)內(nèi)所有居民簽約，根據(jù)簽約患病率、死亡率、新簽約人數(shù)、解約人數(shù)、年齡性別比例等因素確定人均費(fèi)用，按照簽約總?cè)藬?shù)付費(fèi)。這種方式的優(yōu)點(diǎn)在于促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)注重預(yù)防保健，避免服務(wù)人群日后昂貴的治療；同時(shí)，基金的支出容易預(yù)見，減少基金風(fēng)險(xiǎn)。缺點(diǎn)在于易發(fā)生治療不足的風(fēng)險(xiǎn)，或出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)選擇的可能，即選擇患病風(fēng)險(xiǎn)低的人群簽約；醫(yī)療機(jī)構(gòu)有較大的空間來誘導(dǎo)患者使用醫(yī)保報(bào)銷范圍外服務(wù)，從而把費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給患者。

對?？漆t(yī)生主要實(shí)行薪酬制。即醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)生或其他醫(yī)療服務(wù)人員所提供的服務(wù)向其發(fā)放薪酬。薪酬制的優(yōu)點(diǎn)是有利于控制醫(yī)院成本和人員開支,便于醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)管理。缺點(diǎn)在于醫(yī)生的工作積極性不高,沒有職業(yè)吸引力,服務(wù)態(tài)度差,治療質(zhì)量有可能下降。

1.2 支付范圍

為了防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)療服務(wù)和藥品的誘導(dǎo)需求，以及由此導(dǎo)致的衛(wèi)生服務(wù)負(fù)擔(dān)加重，衛(wèi)生部門制定了明確的支付范圍。

在醫(yī)療服務(wù)方面，接受初級醫(yī)療服務(wù)及全科醫(yī)生服務(wù)是免費(fèi)的。接受?？漆t(yī)生服務(wù)時(shí)，非急癥病人需要等待排期，不能等待排期的病人可去私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)，費(fèi)用由個(gè)人或私人醫(yī)療保險(xiǎn)承擔(dān)。做排期手術(shù)，醫(yī)院要與該病人的全科醫(yī)生協(xié)商，如全科醫(yī)生不同意治療方案，其治療費(fèi)用不能報(bào)銷。

在藥品服務(wù)方面，制訂了藥品黑名單，即不能報(bào)銷的六大類藥品（包括①止痛藥、傾瀉劑、鎮(zhèn)靜劑等17種衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效應(yīng)低下的藥物；②保健品等非治療藥物；③制藥企業(yè)定價(jià)太高而不被NHS接受的藥物；④可能造成濫用的藥物；⑤成本不合理的藥品/醫(yī)療用品；⑥注射劑等。還制訂了灰名單，即限定情況下可以報(bào)銷的一些藥品。

1.3 支付流程

為了控制費(fèi)用和醫(yī)療質(zhì)量，NHS（National Health System，國家衛(wèi)生系統(tǒng)）建立了一個(gè)從國家到初級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、次級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付體系。首先從稅收中按年度財(cái)政預(yù)算數(shù)額撥付基金到衛(wèi)生部，衛(wèi)生部根據(jù)每個(gè)片區(qū)的實(shí)際情況（包括地區(qū)財(cái)政、人口、健康情況等）將資金以總額預(yù)付制方式撥付給151個(gè)PCT，并以片區(qū)醫(yī)療質(zhì)量為考量標(biāo)準(zhǔn)。PCT根據(jù)簽約人數(shù)，按函數(shù)模擬人均醫(yī)療費(fèi)用與全科醫(yī)生達(dá)成協(xié)議，并采用按人頭付費(fèi)方式支付給全科醫(yī)生。同時(shí)，通過協(xié)商方式，根據(jù)轉(zhuǎn)診情況將醫(yī)療費(fèi)用支付給基金信托（FT），F(xiàn)T以集團(tuán)形式組織基金運(yùn)行，采用按病種付費(fèi)方式支付給與之簽約的各公立醫(yī)院，公立醫(yī)院再按照?？漆t(yī)生工作質(zhì)量以薪酬制支付給?？漆t(yī)生，這樣構(gòu)成了一個(gè)完整的支付體系。

私人醫(yī)療服務(wù)按項(xiàng)目付費(fèi)，由私人和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供，支付過程較為簡單。

1.4 支付費(fèi)用計(jì)算

初級醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用主要是通過Carr-Hill公式(按人頭計(jì)算的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)公式)，根據(jù)全科醫(yī)生簽約人群的性別比、年齡構(gòu)成、健康狀況、解約人數(shù)、新簽約人數(shù)等信息計(jì)算。

次級醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用主要是對病種費(fèi)用的測算，計(jì)算方式是對某一病種進(jìn)行疾病分級，根據(jù)不同等級按照一定的臨床路徑進(jìn)行治療，估計(jì)治療過程中可能發(fā)生的費(fèi)用。由基金信托支付醫(yī)療費(fèi)用。

1.5 支付監(jiān)管

英國成立了衛(wèi)生規(guī)范研究院(NICE)、健康促進(jìn)委員會(CHI)、績效評價(jià)框架(PAF)、醫(yī)療現(xiàn)代化管理局(MA)、全科醫(yī)學(xué)委員會(GMC)、國家臨床評價(jià)機(jī)構(gòu)(NCAA)、衛(wèi)生委員會(HC)等8家機(jī)構(gòu)，從不同方面規(guī)范醫(yī)護(hù)從業(yè)人員的行為。

這些評價(jià)機(jī)構(gòu)首先制定一個(gè)健康指南?，F(xiàn)在的指南是衛(wèi)生規(guī)范研究院按照成本—效果(costeffective)原則制定的，經(jīng)常使用的指標(biāo)是質(zhì)量調(diào)整生命年(QALY)。該研究院依據(jù)健康指南，從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度，組織相關(guān)專家制定相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，被全國衛(wèi)生委員會(HC)界定為核心標(biāo)準(zhǔn)(core standard)。PCT須在3個(gè)月內(nèi)按規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

衛(wèi)生委員會根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行結(jié)果，包括安全、臨床與成本一效果等，決定每個(gè)PCT獲得撥款的情況

2 英國支付體系特點(diǎn)

2.1 明確支付范圍

英國作為一個(gè)福利制國家，也只提供基本醫(yī)療服務(wù)，基本的定義就是滿足民眾最基礎(chǔ)的要求，表現(xiàn)在只選擇必要的服務(wù)作為支付范圍。對于藥物也將一些成本-效益較低的藥物排除在外，節(jié)約了成本。

2.2 多元支付方式組合應(yīng)用

將先付制和后付制、基本工資和效率工資結(jié)合。初級醫(yī)療采取總額預(yù)付制和按人頭支付結(jié)合的方式，從總量上控制醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用。次級醫(yī)療服務(wù)采取的是按病種付費(fèi)和薪酬制方式結(jié)合，體現(xiàn)了服務(wù)價(jià)值，在醫(yī)療服務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)性和公平性上求得平衡，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和支付機(jī)構(gòu)共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，保障了服務(wù)的公平。

2.3 談判機(jī)制的建立

首先是資金提供方與醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判。區(qū)域衛(wèi)生機(jī)構(gòu)先和當(dāng)?shù)豍CT進(jìn)行談判，就PCT管轄地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和價(jià)格達(dá)成協(xié)議。服務(wù)質(zhì)量包括區(qū)域內(nèi)人口門診就診率、住院率、死亡率、疫苗接種率等指標(biāo)，具體指標(biāo)由NICE制定，由CQC（質(zhì)量認(rèn)證中心）等提交報(bào)告。醫(yī)療費(fèi)用的談判協(xié)商依據(jù)是上一年預(yù)算和結(jié)余情況、監(jiān)管機(jī)構(gòu)提供的上一年服務(wù)質(zhì)量報(bào)告。

其次是初級醫(yī)療機(jī)構(gòu)與次級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判。主要由FT組織地方PCT、醫(yī)院、全科醫(yī)生等進(jìn)行談判，內(nèi)容包括醫(yī)生轉(zhuǎn)診、PCT支付給FT資金的金額、不同程度病種的支付金額等。在保障順利轉(zhuǎn)診的同時(shí)，醫(yī)院和?？漆t(yī)生的權(quán)利也得到保障。

最后是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥物供應(yīng)機(jī)構(gòu)的談判。不包含在黑名單和灰名單之中的藥品，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店之間達(dá)成供銷協(xié)議，以團(tuán)購方式購買，藥店以低于市場價(jià)提供給醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用。

2.4 第三方監(jiān)管機(jī)制的建立

為了預(yù)防基金赤字，引入第三方監(jiān)管機(jī)制，如成立醫(yī)院監(jiān)管機(jī)構(gòu)（monitor）對基金信托、醫(yī)院基金使用進(jìn)行監(jiān)管。monitor是獨(dú)立于政府的一個(gè)機(jī)構(gòu)，根據(jù)FT每個(gè)月的財(cái)政狀況和醫(yī)院質(zhì)量報(bào)告等進(jìn)行總體評估，預(yù)防質(zhì)量下降和基金赤字。對服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行第三方監(jiān)管，構(gòu)建專業(yè)的醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)體系，設(shè)立8家評價(jià)機(jī)構(gòu)從醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的不同層面進(jìn)行評價(jià)考核，最后根據(jù)NICE的評價(jià)體系進(jìn)行系統(tǒng)考評，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)一步提升。

3 英國支付體系的借鑒性

3.1 完善醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和藥品目錄

我國有國家基本藥物目錄和醫(yī)保藥品目錄，兩個(gè)目錄的制定機(jī)構(gòu)和覆蓋范圍都不統(tǒng)一。而英國的藥物目錄統(tǒng)一由NICE制定，只是根據(jù)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)、藥效等制定不報(bào)銷藥物（即黑名單）和限制性報(bào)銷藥物（即灰名單），不在名單之中的藥物均可報(bào)銷。我國可以借鑒這種方式完善藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄，建立管理統(tǒng)一、價(jià)格合理、競爭有序、能滿足基本醫(yī)療需求的診療服務(wù)項(xiàng)目和藥品管理制度。

3.2 充分發(fā)揮談判機(jī)制的作用

英國衛(wèi)生服務(wù)體系中談判機(jī)制的運(yùn)用十分常見，包括PCT和全科醫(yī)生就服務(wù)價(jià)格和服務(wù)質(zhì)量的談判、PCT和FT就轉(zhuǎn)診的談判、藥店和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間就藥物價(jià)格的談判等。談判在很大程度上優(yōu)化了醫(yī)療流程，改善了服務(wù)質(zhì)量，降低了藥品價(jià)格。我國也強(qiáng)調(diào)要運(yùn)用談判機(jī)制合理確定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。但由于長期形成的行政方式的慣性思維，醫(yī)保談判機(jī)制的運(yùn)用尚處于探索階段，醫(yī)保和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對談判達(dá)成服務(wù)協(xié)議尚未形成習(xí)慣性做法和機(jī)制性安排，亟待從輿論引導(dǎo)、經(jīng)驗(yàn)借鑒、典型帶動(dòng)等方面逐步推進(jìn)醫(yī)保談判，使之成為運(yùn)用經(jīng)常化、運(yùn)行規(guī)范化的機(jī)制。

3.3 監(jiān)督機(jī)制的重構(gòu)

英國采取的是第三方監(jiān)管方式，通過相對獨(dú)立的8個(gè)機(jī)構(gòu)對不同層次的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行監(jiān)管。我國也有條件引入第三方監(jiān)管機(jī)制，如通過醫(yī)師協(xié)會或單獨(dú)成立的醫(yī)療質(zhì)量管理委員會等對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和基金使用情況進(jìn)行監(jiān)管，政府的作用在于宏觀調(diào)控，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提升，保障制度的可持續(xù)。

[1]孫麗.醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué).2008（11）:46-47.

[2]2010衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒.[EB/OL].http:// www.moh.gov.cn/publicfiles/business/ htmlfiles/zwgkzt/ptjnj/year2010/ index2010.html.

[3]趙麗莎.醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制問題初探[D].成都: 西南財(cái)經(jīng)大學(xué),2003.

[4]靳勇.中國社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制研究[D].西安:西北大學(xué),2007.

[5]陳愛云.醫(yī)療費(fèi)用控制的國際比較及對我國的啟示[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2006(3):21-22.

（本欄目責(zé)任編輯：劉允海）

England medical payment system establishment and reference for China

Pengpeng Liao1, Jing Wu2, Guanglian Xiong2(1Tongji Medical College of Huazhong University of Science & Technology, Wuhan,430030;2Research Center for Medical Insurance of Tongji Medical College of Huazhong University of Science & Technology, Wuhan,430030)

As the medical cost in the world increase persistently, England medical expenses stay in a relatively stable level, it is depend on a well established medical payment system. Firstly, England construct an independent primary clinical trust (PCT) to manage total medical expenses in a region so that the money can be used effectively. Secondly, England GPs are paced by capitation ;Thirdly, the system have clearly payment process and appropriate medical coverage; Fourthly, NHS calculates medical cost in a very scienti fi c way. And lastly, third-party media supervision in England is systematically. The experiences can be used in Chinese medical reformations in payment method, essential medicine list, negotiation mechanism and supervision system.

medical cost, payment system, reformation

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)1-68-3

10.369/j.issn.1674-3830.2013.1.24

2012-10-11

廖芃芃，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院研究生，主要研究方向：醫(yī)療保險(xiǎn)。