文/烏日圖

關(guān)于大病保險(xiǎn)的思考

文/烏日圖

2012年8月底，國務(wù)院六部門出臺(tái)了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》。這個(gè)指導(dǎo)意見明確了在向城鄉(xiāng)居民提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，要進(jìn)一步提高大病患者的醫(yī)療保障水平，對解決因病致貧、因病返貧問題有重要作用。同時(shí)，這個(gè)指導(dǎo)意見也引發(fā)了我們對國家應(yīng)該承擔(dān)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任和如何發(fā)揮市場機(jī)制，建立多層次醫(yī)療保障體系等問題的思考，對完善包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在內(nèi)的醫(yī)療保障制度體系提出了新的課題。

一、大病保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)系

國家舉辦的社會(huì)保障項(xiàng)目都有一個(gè)重要原則就是?；?，如基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、社會(huì)救助、撫恤等。在這些保障項(xiàng)目中?；镜男问绞遣煌?，如大部分和生活保障相關(guān)的項(xiàng)目可以用一個(gè)相對固定的生活費(fèi)用來確定基本保障的水平，比如基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)等，可以在一定時(shí)期、一定生活區(qū)域內(nèi)測算出保障一位退休人員或失業(yè)者基本生活所需的平均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，每月發(fā)給退休人員和失業(yè)者一個(gè)確定數(shù)額的基本養(yǎng)老保險(xiǎn)金或失業(yè)保險(xiǎn)金。但醫(yī)療保險(xiǎn)就不同了，沒有一個(gè)國家的醫(yī)療保險(xiǎn)制度是像管理養(yǎng)老保險(xiǎn)和失業(yè)保險(xiǎn)那樣向每個(gè)參保者每月發(fā)放一定金額的醫(yī)療保險(xiǎn)金。這是因?yàn)榛踞t(yī)療保險(xiǎn)既不能用一個(gè)固定的費(fèi)用額度來限定，也不能用大病和小病、門診和住院或病種來劃分?；踞t(yī)療保險(xiǎn)保基本的最低要求是保障生命的延續(xù)，而對生命威脅最大的不是頭疼腦熱、感冒發(fā)燒等小病而是大病，大病不治就要死人，因此保大病是?；镜闹匾獌?nèi)容。大病花錢多，一些門診疾病也不一定花錢少，如高血壓、糖尿病、腎衰竭、乙肝、冠心病、心腦血管疾病等一些慢性病，雖然不是要命的病，但需要長期門診治療，積累下來花錢很多，也應(yīng)納入保基本的范疇。所以，醫(yī)療是一種特殊的消費(fèi)，相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)就不能模仿養(yǎng)老、失業(yè)等保險(xiǎn)項(xiàng)目來制定基本保障的政策和辦法。當(dāng)然，也不能因此認(rèn)為基本醫(yī)療保障是無度的、不可控的。任何保障都是有限度的。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障方式是向患者提供醫(yī)療服務(wù)，?；揪腕w現(xiàn)在無論是對大病、小病，所提供的醫(yī)療服務(wù)應(yīng)該是疾病治療必需的、醫(yī)療技術(shù)可及的、經(jīng)濟(jì)上可承受的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，具體措施就是通過制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用藥目錄、診療項(xiàng)目范圍和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)等來對醫(yī)療服務(wù)過程進(jìn)行限制。因此，大病屬于基本保障范疇，因而大病保險(xiǎn)是政府舉辦的基本醫(yī)療保險(xiǎn)的重要組成部分和義不容辭的責(zé)任。

二、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的重點(diǎn)就是保大病

目前國家實(shí)施的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，包括新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡稱新農(nóng)合）和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度（以下簡稱城居保），其保障的重點(diǎn)本來就是大病。

新農(nóng)合，作為國家在農(nóng)村推行的一項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，從2003年開始試點(diǎn)，2008年起全面推開，至2012年4月份參保人數(shù)達(dá)到了8.32億，已經(jīng)覆蓋了絕大多數(shù)農(nóng)村居民。新農(nóng)合是一種政府補(bǔ)貼，農(nóng)民自愿參加，以大病統(tǒng)籌為主的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。2003年，國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見的通知（國辦發(fā)[2003]3號文件）中明確提出，“新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度”，“農(nóng)村合作醫(yī)療基金主要補(bǔ)助參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的大額醫(yī)療費(fèi)用或住院醫(yī)療費(fèi)用”。2004年，國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門關(guān)于進(jìn)一步做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作指導(dǎo)意見的通知（國辦發(fā)[2004]3號文件）中進(jìn)一步指出，“各試點(diǎn)縣（市）要在堅(jiān)持大病統(tǒng)籌為主的原則下，根據(jù)實(shí)際情況，確定新型農(nóng)村合作醫(yī)療的補(bǔ)助方式，鼓勵(lì)基層積極創(chuàng)新。要積極探索以大額醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌補(bǔ)助為主、兼顧小額費(fèi)用補(bǔ)助的方式，在建立大病統(tǒng)籌基金的同時(shí)，可建立家庭賬戶”。可見，雖然提出可以建立家庭賬戶制度，但依然是以大病統(tǒng)籌為主。2006年以后，中央和地方政府逐步加大了對新農(nóng)合的財(cái)政支持力度，補(bǔ)助重點(diǎn)依然是大病統(tǒng)籌。2006年，衛(wèi)生部財(cái)政部等七部門下發(fā)了關(guān)于加快推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作的通知（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)[2006]13號文件）明確提出，新增中央和地方財(cái)政補(bǔ)助資金應(yīng)主要用于大病統(tǒng)籌基金。

城居保，是針對不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的城鎮(zhèn)非從業(yè)人員和學(xué)生、少兒等開展的一項(xiàng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。2007年在部分地區(qū)開展試點(diǎn)，2009年開始在全國范圍內(nèi)全面推開，目前已經(jīng)覆蓋2.21億城鎮(zhèn)居民。2007年的《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（國發(fā)[2007]20號）明確提出，“要通過試點(diǎn)，探索和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策體系，形成合理的籌資機(jī)制、健全的管理體制和規(guī)范的運(yùn)行機(jī)制，“逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度”?！俺擎?zhèn)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金重點(diǎn)用于參保居民的住院和門診大病醫(yī)療支出，有條件的地區(qū)可以逐步試行門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌”。對從2011年起普遍開展的城居保的門診統(tǒng)籌，主管部門也明確提出，門診統(tǒng)籌要堅(jiān)持基本保障，重點(diǎn)保障群眾負(fù)擔(dān)較重的門診多發(fā)病、慢性病，避免變成福利補(bǔ)償。

可見，新農(nóng)合和城居保兩項(xiàng)制度都是以大病統(tǒng)籌為重點(diǎn)。因此，指導(dǎo)意見的出臺(tái)并不是提出了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的新政策，而是對既有的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度的堅(jiān)持和完善。

三、完善現(xiàn)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度

指導(dǎo)意見雖然并非提出城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的新政策，但也不是現(xiàn)行制度的重申，而是針對已經(jīng)參加了新農(nóng)合和城居保的大病患者個(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)依然較重的突出問題提出的，說明現(xiàn)行的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)存在制度缺陷，保大病的重點(diǎn)體現(xiàn)的不夠。

現(xiàn)行的新農(nóng)合和城居保這兩項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在很大程度上是參照了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度制定的。如對住院醫(yī)療費(fèi)用支出設(shè)定統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)（統(tǒng)籌基金支付門檻）、最高支付限額（統(tǒng)籌基金支付封頂線）和支付比例等政策；對基金管理實(shí)行“以收定支、收支平衡”的原則；在醫(yī)療服務(wù)上采取用藥、診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)等管理辦法。在門診統(tǒng)籌上也采取了類似的辦法。據(jù)有關(guān)機(jī)構(gòu)對近幾年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的調(diào)研反映，按照這樣的支付政策和管理辦法，參保的大病患者的報(bào)銷上限少則幾千元多不過一兩萬，不能解決經(jīng)濟(jì)困難家庭成員遭遇大病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。當(dāng)然，現(xiàn)行政策規(guī)定的報(bào)銷比例低有其客觀原因，主要是城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立時(shí)間都不長，從試點(diǎn)至今都不到十年，有關(guān)政策需要通過實(shí)踐來完善。其次，參加新農(nóng)合和城居保的人群過去沒有保障，他們的醫(yī)療消費(fèi)情況沒有歷史數(shù)據(jù)，應(yīng)該保障到什么水平心里沒底，所以采取了低水平起步的政策。另外，兩種制度都是參保人自愿參加，保障水平取決于參保人數(shù)的繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)貼的情況并按照收支平衡的原則確定。目前，兩項(xiàng)制度已經(jīng)覆蓋了大多數(shù)應(yīng)參保人群，對他們的醫(yī)療消費(fèi)情況已經(jīng)積累了一些年的數(shù)據(jù)資料，基金積累也有了相當(dāng)?shù)囊?guī)模，具備了提高支付水平的能力，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)比較健全，管理經(jīng)驗(yàn)逐步提高。這一切都為進(jìn)一步提高大病患者醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷比例，完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度提供了條件。

落實(shí)指導(dǎo)意見精神，完善新農(nóng)合和城居保制度，我認(rèn)為應(yīng)當(dāng)修改目前的統(tǒng)籌基金支付政策，取消統(tǒng)籌基金最高支付限額，即封頂線，將住院醫(yī)療費(fèi)用和門診大病醫(yī)療費(fèi)用分段按比例報(bào)銷，患者發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)越多，報(bào)銷的比例越大，充分體現(xiàn)對大病患者的照顧，也可以考慮設(shè)立個(gè)人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)的最高限額。當(dāng)然，這里說的個(gè)人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)是指在政策規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)，即符合規(guī)定的用藥、診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用。

在完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的同時(shí)，我們也應(yīng)該總結(jié)和完善城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度?，F(xiàn)行的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)建立了個(gè)人醫(yī)療賬戶制度，對醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金設(shè)立了起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，把醫(yī)療保障責(zé)任分為門診、住院和大?。ǔ^封頂線之上的住院醫(yī)療費(fèi)用）三部分，并規(guī)定，參保人發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用一般由個(gè)人賬戶支付或個(gè)人自付；住院醫(yī)療費(fèi)用首先由個(gè)人支付，超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金按規(guī)定的比例支付，超過最高支付限額（封頂線）以上的醫(yī)療費(fèi)用，可以通過商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等途徑解決。這種三段式的支付政策不僅復(fù)雜，還造成社會(huì)上和老百姓認(rèn)為國家的基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策是“小病不管”，即門診醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人賬戶支付和個(gè)人自付，“大病管不了”，即超過封頂線以上的住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不支付，由各地自行建立的大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助資金支付或通過商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)解決。把大病排斥在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度保障責(zé)任之外，這不符合社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的原則。近幾年雖然多次調(diào)整政策，如將一些門診慢性病納入統(tǒng)籌基金支付范圍，增加統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例，放寬封頂線的標(biāo)準(zhǔn)等，但對少數(shù)發(fā)生大額醫(yī)療費(fèi)用的患者的保障力度還顯不足。建議取消封頂線，將統(tǒng)籌基金和各地自行建立的大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助基金合并，對符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用和門診大病費(fèi)用，分段按比例報(bào)銷，醫(yī)療費(fèi)用越多，報(bào)銷比例越高，對大病患者給予充分保障。

四、關(guān)于商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的分析

堅(jiān)持政府主導(dǎo)、專業(yè)運(yùn)作，支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)是開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見提出的一項(xiàng)新政策，其目的是為了利用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢，提高運(yùn)行效率和服務(wù)水平。社會(huì)保險(xiǎn)的具體業(yè)務(wù)是由政府所屬的非營利的事業(yè)單位經(jīng)辦還是由商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)營，從理論上講并不存在絕對的對錯(cuò)，有些國家的基本養(yǎng)老、工傷保險(xiǎn)是由商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)營的，經(jīng)營的業(yè)務(wù)主要是規(guī)定的養(yǎng)老金、工傷補(bǔ)助金的發(fā)放，但基本醫(yī)療保險(xiǎn)由商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)營管理的不多見。

在我國社會(huì)保障制度的改革和建立過程中曾有過商業(yè)保險(xiǎn)公司參與經(jīng)辦社會(huì)保險(xiǎn)的經(jīng)歷，如中國人民保險(xiǎn)公司在上世紀(jì)八、九十年代經(jīng)辦過部分地區(qū)的城鎮(zhèn)集體企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)和農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)以及城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，結(jié)果都以失敗告終。1998年在建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度初期，《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國發(fā)[1998]44號）中也曾明確提出“超過最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，可以通過商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等途徑解決”，然而商業(yè)保險(xiǎn)公司并沒有積極性開展這項(xiàng)業(yè)務(wù)，結(jié)果迫使各地政府的社保部門建立了大額醫(yī)療補(bǔ)助基金，以解決超過統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的大病患者的醫(yī)療費(fèi)用。原因很簡單，因?yàn)樯虡I(yè)保險(xiǎn)公司承辦社會(huì)大病保險(xiǎn)與其經(jīng)營原則不符。商業(yè)保險(xiǎn)公司為了控制投保風(fēng)險(xiǎn)必然要進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)選擇，篩除那些存在道德風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇的投保人，而社會(huì)保險(xiǎn)是面向全體民眾，不能只保障部分人。商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦風(fēng)險(xiǎn)不經(jīng)篩查的標(biāo)的，而且是在對費(fèi)用和保障程度都有明確限定的情況下，只能采取提高繳費(fèi)水平或降低賠付，否則就無利可圖甚至賠錢。

其實(shí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)完全有能力經(jīng)辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。這些年來無論是新農(nóng)合還是城居保的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金都有相當(dāng)?shù)慕Y(jié)余，統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例不斷提高，各統(tǒng)籌地區(qū)患者發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用超過統(tǒng)籌基金最高支付限以上的人數(shù)并不多，費(fèi)用是比較容易核算和管理的。在既不需要增加繳費(fèi)，又不需要社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)增加人員、設(shè)備的情況下就能做到的事沒必要再增加成本去購買商業(yè)服務(wù)。據(jù)深圳市社保部門的測算，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)部門經(jīng)辦的費(fèi)用率約為0.5%，而委托商業(yè)保險(xiǎn)的費(fèi)用率則最低也要4%。更主要的是，商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)營基本醫(yī)療保險(xiǎn)這種準(zhǔn)公共產(chǎn)品并不比社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)更具優(yōu)勢。商業(yè)保險(xiǎn)公司沒有比社保機(jī)構(gòu)更有效的手段來合理控制大量患者和眾多醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用支出。所以，即使在市場化程度較高的瑞典，他們“并不認(rèn)為私人提供者就一定更好，相反，絕大多數(shù)人都相信，在討論服務(wù)的問題時(shí)，除兒童照顧外，其他每一項(xiàng)主要服務(wù)的提供，只有‘國家的或地方的權(quán)威’是‘最合適的’”。另外，指導(dǎo)意見提出，“從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金”。用社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)資金購買商業(yè)保險(xiǎn)，容易被人們指責(zé)是一種依靠行政力量強(qiáng)制購買商業(yè)保險(xiǎn)的行為。按照商業(yè)保險(xiǎn)法規(guī)的規(guī)定，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)作為投保人，為參保人購買人身保險(xiǎn)范疇內(nèi)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，也需要經(jīng)過每個(gè)參保人即被保險(xiǎn)人的同意，而且合同的具體條款也要符合保險(xiǎn)法對人身保險(xiǎn)合同的規(guī)定。

其實(shí)，商業(yè)保險(xiǎn)提供的人身險(xiǎn)類服務(wù)是社會(huì)保障體系的重要組成部分，在醫(yī)療保障領(lǐng)域也是大有作為的，關(guān)鍵是要認(rèn)真研究商業(yè)保險(xiǎn)的性質(zhì)、定位和優(yōu)勢，發(fā)揮對社會(huì)保險(xiǎn)的補(bǔ)充性作用。一是為基本醫(yī)療保險(xiǎn)難以滿足就醫(yī)條件的高收入群體提供醫(yī)療服務(wù)，特別是商業(yè)保險(xiǎn)公司和能夠提供更加優(yōu)質(zhì)和個(gè)性化醫(yī)療服務(wù)和就醫(yī)環(huán)境的私立醫(yī)院相結(jié)合，銷售的醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品將有很大的市場空間；二是為基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍之外的個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用提供保險(xiǎn)，以進(jìn)一步減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)。如廣東湛江模式，商業(yè)保險(xiǎn)公司對參加了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的患者醫(yī)療自費(fèi)部分提供了保障，發(fā)揮了很好的作用；三是學(xué)習(xí)借鑒很多國家實(shí)行的“有管理的醫(yī)療保險(xiǎn)”，如 美 國 的Health Management Organization(HMO)、Preferred Provider Organization(PPO)等 計(jì)劃,把商業(yè)保險(xiǎn)公司的市場機(jī)制和醫(yī)生執(zhí)業(yè)結(jié)合起來，發(fā)展社區(qū)醫(yī)療，這是很多國家實(shí)行的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)相結(jié)合的成功經(jīng)驗(yàn)。

（作者單位：全國人大財(cái)經(jīng)委）