宜 靜

（江蘇省鎮(zhèn)江市第四人民醫(yī)院 鎮(zhèn)江 212001）

基層就診人次為何由升轉(zhuǎn)降

宜 靜

（江蘇省鎮(zhèn)江市第四人民醫(yī)院 鎮(zhèn)江 212001）

2012年以來，基層醫(yī)療機構(gòu)的門急診人數(shù)下降，二級以上醫(yī)院的門急診病人增多，其主要原因是基本藥物的集中采供制度不健全、基本藥物配送不暢和績效工資考核不科學。建議進一步完善基本藥物制度和績效工資制度，調(diào)動基層醫(yī)療機構(gòu)的積極性，引導(dǎo)常見病、慢性病人到基層醫(yī)療機構(gòu)。

基層醫(yī)療機構(gòu)；病人減少；基本藥物采供；績效工資

發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù),是黨和政府為了降低醫(yī)療費用,緩解群眾“看病難、看病貴”采取的一項有效舉措。為促進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展,鎮(zhèn)江市制定了關(guān)于加強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的意見,采取了建立醫(yī)保激勵制度等一系列促進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)發(fā)展的措施，近幾年來社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)得到了較快發(fā)展，門急診病人不斷增多。據(jù)統(tǒng)計，2007-2009年，鎮(zhèn)江市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的門急診人次平均增長率為25.63%，2011年占到全市總門急診量的55.09%，小病在社區(qū)、大病到醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)的就醫(yī)格局初步形成。但是，2012年以來卻出現(xiàn)了門急診人次下降的現(xiàn)象。本文通過對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)（以下統(tǒng)稱基層醫(yī)療機構(gòu)）門急診病人下降原因的分析，提出解決對策。

1 基層醫(yī)療機構(gòu)就診人次下降的原因分析

鎮(zhèn)江市京口區(qū)正東路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是市第四人民醫(yī)院舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)。自2007年以來發(fā)展較快，門急診人次每年都以25%以上的幅度增長，但2012年以來卻出現(xiàn)了下降的態(tài)勢。筆者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，整個鎮(zhèn)江市乃至全國的基層醫(yī)療機構(gòu)都出現(xiàn)了類似現(xiàn)象。據(jù)鎮(zhèn)江市醫(yī)保結(jié)算中心提供的資料，2012年1-6月，市區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)醫(yī)保病人門急診人次同比下降3.13%，二、三級醫(yī)院卻增長了17.84%?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)門急診人次下降的主要原因包括以下幾點。

1.1 基本藥物集中招標采購制度不健全，不能滿足用藥需求

基本藥物以省為單位進行集中采供。江蘇省第2輪基本藥物集中采供原則是“帶量采購、量價掛鉤、最低價中標”，導(dǎo)致中標品種不能完全滿足群眾需求。一是由于實行最低價中標，使得一些質(zhì)量較好、群眾習慣使用的品種不能中標，中標的部分藥品雖然價格較低，但都是一些小廠生產(chǎn)的，群眾不相信，不敢使用；二是國家發(fā)改委對基本藥物規(guī)定了基層醫(yī)療機構(gòu)的最高零售價，一些品牌品種（如達克寧、嗎丁啉等）雖屬基本藥物，但這些藥品屬于自主定價品種，他們的投標價格不能降到發(fā)改委規(guī)定的基本藥物最高零售價以下，雖中標但只限在二、三級醫(yī)院使用。三是由于一些生產(chǎn)企業(yè)為了品種中標，過分壓低投標報價，導(dǎo)致中標后有的供貨不及時，有的難以供貨，有的拒絕供貨，有的甚至停產(chǎn)。

1.2 基本藥物配送不及時，影響臨床用藥

國家規(guī)定基本藥物實行公開招標采購，統(tǒng)一配送。江蘇省第2輪基本藥物集中招標采購辦法規(guī)定，由藥品生產(chǎn)企業(yè)選擇確定藥品配送企業(yè)。一些配送企業(yè)因急于取得基本藥物配送權(quán)，不顧自身的能力而爭搶市場，導(dǎo)致配送服務(wù)質(zhì)量下降。基層醫(yī)療機構(gòu)的特點是點多面廣、高度分散、藥物用量小，有些基層醫(yī)療機構(gòu)地處偏遠、效益較差。配送企業(yè)對這一特點估計不足?；舅幬镏贫葘嵤┮詠恚芏嗷鶎俞t(yī)療機構(gòu)反映拖延配送或拒絕配送的情況時有發(fā)生，影響其臨床用藥，延誤患者的救治。

1.3 績效工資考核不科學，醫(yī)務(wù)人員積極性受挫

國家為了加強基層醫(yī)療機構(gòu)的建設(shè)，實行績效工資制度，定崗定編，并結(jié)合基本藥物制度的實施，收支差額部分由政府補助，這是好事。但由于績效工資制度設(shè)計的缺陷和操作的簡單化，特別是實行“收支兩條線”管理，基層醫(yī)療機構(gòu)又形成了新的“大鍋飯”，醫(yī)務(wù)人員不再積極收治病人，干多干好也不能多得，基層醫(yī)療機構(gòu)失去了激勵醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)濟條件，績效工資制既不講“績”更不講“效”，不過是戴了一個“績效”的帽子而已。導(dǎo)致大量病人從基層“回流”到大醫(yī)院。

2 解決對策

筆者認為，必須進一步完善基本藥物制度和績效工資制度及其他管理制度，調(diào)動基層醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的積極性。

2.1 進一步完善基本藥物制度

完善基本藥物制度，尤其要完善集中招標采購機制。一是適當增加基本藥物的品種，特別是治療慢性病的藥物品種，以滿足常見病、慢性病人的醫(yī)療需求。二是要將一些基本藥物目錄內(nèi)的品牌產(chǎn)品允許基層醫(yī)療機構(gòu)使用，以提高基層用藥的質(zhì)量。老百姓看到一些品牌藥不準基層醫(yī)療機構(gòu)使用，也就不來看病了。因這個原因流向大醫(yī)院的患者占40%以上，因為老百姓看重的是療效，而不是價錢。

2.2 加強基本藥物配送的管理

一是要規(guī)范配送企業(yè)遴選標準，選擇物流能力強、成本低、品種全、服務(wù)優(yōu)的企業(yè)來承擔此項事關(guān)民生和基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的大事。二是要強化配送措施與監(jiān)督措施的銜接配套。依托農(nóng)村藥品監(jiān)督網(wǎng)和供應(yīng)網(wǎng)，充分發(fā)揮監(jiān)督員和協(xié)管員的作用，保障農(nóng)村、偏遠地區(qū)基本藥物的質(zhì)量和及時供應(yīng)。三是要加強對投標企業(yè)的管理，一旦中標，必須保證供應(yīng)，否則取消下次投標資格，并實施嚴厲的處罰措施。現(xiàn)在對配送企業(yè)失之管理，不及時配送或不配送，無人過問，基層醫(yī)療機構(gòu)束手無策。四是將藥品生產(chǎn)企業(yè)選擇配送企業(yè)，改為由基層醫(yī)療機構(gòu)選擇確定配送企業(yè)，實現(xiàn)用藥者選擇配送者。

2.3 進一步完善績效工資制度

要加強對績效工資的考核力度，降低基礎(chǔ)性績效工資的比重，提高獎勵性績效工資的比重，拉開獎勵性績效工資的分配檔次和差距，打破“鐵飯碗”、“大鍋飯”。取消對基層醫(yī)療機構(gòu)帶來致命性打擊的“收支兩條線管理”，從調(diào)動其積極性的角度建立新的機制，為基層醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展創(chuàng)造經(jīng)濟條件。

[1]江里程,李一平.建立醫(yī)保激勵機制 促進社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2007(5):31-32.

[2]于娣,馬月丹,張抒,等.國家基本藥物制度實施過程中出現(xiàn)的問題和解決對策[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2011(9):14-15.

（本欄目責任編輯：劉允海）

Primary Treatment Person-time Why from Up to Down

Jing Yi (Fourth People's Hospital of Zhenjiang city jiangsu province, Zhenjiang, 212001)

Since the fi rst half of this year, the number of outpatients and emergency patients decreased in basic medical units, but increased in second-class and upwards hospitals, this is probably due to the unsuitable centralized purchasing and supplying system of essential drugs, the dis fl uency distribution system of essential drugs, and the unscienti fi c evaluation of performance salary. According to these problems, this paper put forward some suggestions at the end: further perfect the essential drugs system and performance salary system ,arouse the enthusiasm of basic medical units, so as to lead the patients of common diseases and chronic disease to basic medical units.

basic medical units, the number of patients decreased, centralized purchasing and supplying of essential drugs, performance salary

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)1-55-2

10.369/j.issn.1674-3830.2013.1.19

2012-9-10

宜靜，高級會計師，鎮(zhèn)江市第四人民醫(yī)院總會計師，研究方向：醫(yī)保管理與醫(yī)院財務(wù)管理理論研究及實踐。