孫平良 付軍 黃艷 何國交 楊偉

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 廣西南寧 530023）

高位復(fù)雜性肛瘺是肛腸外科最為棘手的疾病之一，其不能自愈，必須通過手術(shù)治療。但又存在手術(shù)創(chuàng)傷大，愈合時(shí)間長，一次或多次手術(shù)仍無法治愈等臨床難題，甚至國內(nèi)有學(xué)者提出了“帶瘺生存”理念。針對以上難點(diǎn)，自2010年3月以來，我科采用跳躍式開窗、主管改道外移、虛實(shí)結(jié)合掛線治療高位復(fù)雜性肛瘺79例，取得了較為理想的療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年3月至2012年9月我科收治高位復(fù)雜性肛瘺的住院手術(shù)患者79例，其中男56例，女23例；年齡最大者88歲，最小17歲，平均年齡（40.4±11.2）歲；病程最長為28年，最短為3個(gè)月，平均病程（7.2±5.3）年；入院前未曾手術(shù)治療56例，已行一次手術(shù)治療15例，兩次及以上手術(shù)治療8例。

1.2 診斷及納入標(biāo)準(zhǔn) 高位復(fù)雜性肛瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華中醫(yī)醫(yī)藥學(xué)會肛腸分會制定的“肛瘺、痔、肛裂、直腸脫垂的診斷標(biāo)準(zhǔn)”［1］，并排除結(jié)核、克羅恩氏病等病所致的肛瘺，合并有其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病具有手術(shù)禁忌證者。術(shù)前常規(guī)行MRI檢查，初步明確內(nèi)口位置和瘺管走向、主支管數(shù)量及與括約肌的關(guān)系。

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 完善術(shù)前各項(xiàng)相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌，做好術(shù)前腸道清潔及術(shù)前準(zhǔn)備工作。采用側(cè)臥位或折刀臥位，行腰硬聯(lián)合麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉。

1.3.2 手術(shù)方法 麻醉成功后，常規(guī)消毒鋪巾。于瘺管外口處用銀質(zhì)圓頭探針探入，另一手指伸入直腸內(nèi)幫助探查內(nèi)口，再行美藍(lán)染色實(shí)驗(yàn)，結(jié)合術(shù)前的MRI檢查結(jié)果，明確內(nèi)口的位置、走向、瘺管與括約肌的關(guān)系、主管與支管的關(guān)系等。明確原發(fā)性內(nèi)口后，根據(jù)外口數(shù)量、主支管的長度及深淺度進(jìn)行切口設(shè)計(jì)：每個(gè)切口成放射狀、開窗式長寬不超過2cm×1cm、深度剛好切開瘺管底緣、切口位置在肛外緣、盡可能減少切開肛管和外括約肌皮下部及淺部、不損傷內(nèi)括約肌外括約肌深部、每個(gè)切口間隔距離約為2cm。先在最遠(yuǎn)端外口作放射狀切口，再依據(jù)以上原則，跳躍式逐一切開瘺管，直至內(nèi)口處，不作瘺管剔除，予以瘺管腔壁刮匙搔刮并雙氧水沖洗。每一切口間予以膠片浮掛引流（術(shù)后1周左右取出）。再在內(nèi)口所在位置切開主管道，呈放射狀延長至同點(diǎn)位肛緣外（若該部位有外口，則延長至外口外側(cè)），使之引流通暢，切除內(nèi)口周圍壞死、纖維化組織，修剪使之成底小口大的切口，引流通暢。若內(nèi)口方位瘺管高于肛管直腸環(huán)，則予以橡皮筋實(shí)掛，預(yù)計(jì)約10～14d予以掛斷。用探針從距離內(nèi)口最近的切口探入瘺道，從肛門內(nèi)口探出。從內(nèi)口沿探針切開內(nèi)口及肛管皮下瘺管，在判斷不影響肛門收縮功能情況下，切斷部分內(nèi)括約肌或部分外括約肌淺部和皮下部，使探針順內(nèi)口處切口外移至肛緣處，使主瘺管人為外移，再在探針引導(dǎo)下行膠片浮掛，膠片固定在肛緣以免滑落至肛內(nèi)內(nèi)口處，見圖1。

圖1 手術(shù)切口示意圖

1.3.3 術(shù)后處理 術(shù)后用自擬中藥熏洗，每天2次，每日常規(guī)沖洗、換藥，常規(guī)抗感染等對癥處理。浮掛線于術(shù)后7～10d逐一拆除，實(shí)掛線若兩周后未脫落予以再次緊線或直接剪除。

1.4 結(jié)果 平均治愈時(shí)間為（27.8±6.5）d。一次手術(shù)治愈71例（89.9%），二次手術(shù)治愈6例（7.6%），三次手術(shù)治愈2例（2.5%）。平均疼痛天數(shù)（10.2±5.5）d，75例服用止痛藥可以止痛，3例需使用杜冷丁等止痛。無肛門畸形發(fā)生。有3例早期少許肛門溢液，全部3～6個(gè)月后癥狀消失，無肛門失禁及肛門狹窄。隨訪至少6個(gè)月，未見有復(fù)發(fā)病例。

2 討 論

肛瘺是臨床上常見的肛腸科疾病，手術(shù)是肛瘺主要治療手段。高位復(fù)雜性肛瘺，其瘺管位置較深，可有許多支管存在，且走形彎曲通連，內(nèi)口難以探查，使其診斷和治療的難度大大增加。對肛瘺手術(shù)方式效果的評價(jià)，不僅僅要考慮到手術(shù)本身對病灶的去除是否徹底、手術(shù)是否成功，更應(yīng)從患者角度考慮手術(shù)在遠(yuǎn)期生活質(zhì)量方面對其造成的影響，否則不如“帶瘺生存”［2］。常規(guī)切除瘺管，易致肛門括約肌及肛門周圍組織損傷嚴(yán)重，容易引起肛門失禁、肛門畸形等諸多并發(fā)癥。傳統(tǒng)手術(shù)采用切開掛線術(shù)，可以較好地解決術(shù)中完全切斷肛門括約肌引起的肛門失禁問題，但仍存在疼痛劇烈，且持續(xù)時(shí)間久，切口過大，愈合時(shí)間較長，易肛門畸形等問題。

采用跳躍式開窗、主管改道外移、虛實(shí)結(jié)合掛線治療高位復(fù)雜性肛瘺，其中跳躍式開窗可將一個(gè)較大切口轉(zhuǎn)為多個(gè)小切口，減輕了疼痛程度，縮短了愈合時(shí)間，減少肛門畸形的發(fā)生機(jī)會，本組病例無肛門畸形發(fā)生。主管改道外移，使較深位置的主瘺管轉(zhuǎn)移至肛緣皮下，減少了糞便污染程度，有利于引流和觀察病情，最終有利于愈合；人工主瘺管予膠片固定的目的，就是充分引流，使近內(nèi)口處原主瘺管先行愈合，本組病例一次手術(shù)愈合率達(dá)90%。各小切口間的浮掛保證了引流的通暢，由于拔出時(shí)間在術(shù)后1周左右，不影響各切口的肉芽生長和愈合。各個(gè)開窗切口基本不損傷或極少損傷括約肌及肛管皮膚，只有內(nèi)口部位切口才可能少許損傷括約肌，基本不損傷肛門功能，本組病例無肛門失禁的并發(fā)癥發(fā)生。

總之，采用跳躍式開窗、主管改道外移、虛實(shí)結(jié)合掛線治療高位復(fù)雜性肛瘺治愈率高，術(shù)后疤痕小，疼痛輕，恢復(fù)快，不損傷肛門功能。

［1］中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸分會.痔、肛瘺、肛裂、直腸脫垂的診斷標(biāo)準(zhǔn)［J］.中國肛腸病雜志，2004，24（24）：42-43.

［2］林宏城，任東林.掛線療法治療難治性肛瘺52例臨床分析［J］.結(jié)直腸肛門外科，2011，17（1）：42-44.