孫正成

(1.西南財(cái)經(jīng)大學(xué) 保險(xiǎn)學(xué)院，四川成都 611130;2.溫州醫(yī)科大學(xué) 人文與管理學(xué)院，浙江溫州 325035)

聯(lián)合國(guó)2007年的研究指出，老齡化影響保健制度的一個(gè)重要方面就在于如何為健康狀況已不可逆轉(zhuǎn)的人提供長(zhǎng)期護(hù)理［1］。OECD(2005)將長(zhǎng)期護(hù)理(Long Term Care，LTC)定義為在生活方面需要提供長(zhǎng)期照顧的人提供的護(hù)理，協(xié)助其各項(xiàng)日常生活活動(dòng)(ADL)為主，通常由家人、朋友、缺乏技術(shù)的照顧者或護(hù)士提供，區(qū)別于急性醫(yī)療的“治愈”疾?。?］。老年LTC問(wèn)題是我國(guó)當(dāng)前面臨的最大挑戰(zhàn)之一。

一、問(wèn)題的提出和視角

成員減少(尤其是女性外出工作)的家庭開(kāi)始依賴(lài)專(zhuān)業(yè)人員來(lái)履行(即轉(zhuǎn)移)對(duì)老年人的LTC義務(wù)，這就必然產(chǎn)生一定的費(fèi)用。主要有四種方式解決老年LTC及其費(fèi)用問(wèn)題:(1)依靠個(gè)人儲(chǔ)蓄，絕大多數(shù)發(fā)展中國(guó)家采用(包括我國(guó));(2)稅收獨(dú)立支持的國(guó)家完全責(zé)任，以北歐為代表;(3)依靠社會(huì)互助的社會(huì)保險(xiǎn)，日本、德國(guó)等;(4)國(guó)民個(gè)人自愿承擔(dān)責(zé)任，如美國(guó)?？蓪⑵淇偨Y(jié)為兩類(lèi):LTC風(fēng)險(xiǎn)自留(家庭為責(zé)任體)和轉(zhuǎn)移(國(guó)家、社會(huì)或保險(xiǎn)公司為責(zé)任體)。

現(xiàn)行國(guó)家(地區(qū))實(shí)踐證明長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)(Long Term Care Insurance，LTCI)是解決LTC的有效措施。Yoshisa Hirakawa 等(2004)通過(guò)對(duì)日本實(shí)施LTCI 前后的對(duì)比調(diào)查研究，發(fā)現(xiàn)LTCI 不僅可減輕照料者的負(fù)擔(dān)，也可提高了護(hù)理質(zhì)量［3］?！侗ｋU(xiǎn)術(shù)語(yǔ)》中的護(hù)理保險(xiǎn):以保險(xiǎn)合同約定的因日常生活能力障礙需要的護(hù)理為給付保險(xiǎn)金條件，為被保險(xiǎn)人的護(hù)理費(fèi)用支出提供保障的保險(xiǎn)［4］。美國(guó)健康保險(xiǎn)學(xué)會(huì)(HIAA)將LTCI 定義為“為消費(fèi)者設(shè)計(jì)的，對(duì)其在發(fā)生長(zhǎng)期護(hù)理時(shí)發(fā)生的潛在的巨額護(hù)理費(fèi)用提供保障”［5-6］。

我國(guó)亟待通過(guò)LTCI 以緩解老年LTC問(wèn)題(荊濤，2005;戴衛(wèi)東，2007;孫正成，2013)。老年LTC問(wèn)題不僅是費(fèi)用安排，還有賴(lài)于有效服務(wù)，故應(yīng)將LTCI 視為體系進(jìn)行安排。浙江省人口老齡化、城鎮(zhèn)化和經(jīng)濟(jì)水平均在全國(guó)居首，本文從老年LTCI的必要性出發(fā)，以浙江省17 各縣市為調(diào)查點(diǎn)探索LTCI 需求為視角，結(jié)合浙江實(shí)際，分析可行性和阻礙因素，試圖以小見(jiàn)大，對(duì)我國(guó)老年LTCI 體系進(jìn)行有效探索。

二、實(shí)施老年LTCI 的必要性分析——以浙江省為例

(一)日益嚴(yán)重的老齡化

按照聯(lián)合國(guó)的四項(xiàng)指標(biāo)，浙江省自1994年已進(jìn)入全面老年型社會(huì)，老齡化速度急劇加快，如表1 所示。第六次人口普查數(shù)據(jù)顯示2010年浙江人口老化系數(shù)比全國(guó)高出0.47 個(gè)百分點(diǎn)，不難看出，浙江省是我國(guó)老齡化的先行者，也是我國(guó)人口老齡化的一個(gè)縮影。反觀已實(shí)施LTCI 的國(guó)家，日本1999年65 歲以上老年人占總?cè)丝?7%［7］，于2000年開(kāi)始實(shí)施LTCI;德國(guó)1998年65 歲以上老年人占總?cè)丝?0.7%［8］，于1995年實(shí)施LTCI。這均說(shuō)明LTCI 是老齡化的產(chǎn)物之一。

表1 浙江省人口年齡結(jié)構(gòu)變化情況

(二)日益明顯的老年LTC需求

實(shí)踐證明，年齡與患慢性病和失能的比例呈正相關(guān)。以浙江省的相關(guān)調(diào)查為例:浙江省老齡委2011年的調(diào)查顯示，浙江省失能老年人27.43萬(wàn)人，占老年人總數(shù)的3.48%;半失能老年人51.57萬(wàn)人，占老年人總數(shù)的6.53%［9］。孫正成(2013)的調(diào)查結(jié)果也驗(yàn)證了這一結(jié)論，浙江省60%的慢性病患者是年齡在60 歲及以上的老年人，所患疾病大多數(shù)集中為老年癡呆、白內(nèi)障、慢性消化疾病等，5%左右的被調(diào)查者表示身體狀況不能自理或部分不能自理［10］。另有調(diào)查表明，我國(guó)當(dāng)前老年人慢性病發(fā)病率為53.9%，3260 萬(wàn)人需要長(zhǎng)期護(hù)理［11］。這一系列的調(diào)查結(jié)論折射出浙江及全國(guó)強(qiáng)烈的老年LTC需求。

(三)傳統(tǒng)的老年LTC方式受到嚴(yán)峻挑戰(zhàn)

《馬德里老齡問(wèn)題國(guó)際行動(dòng)計(jì)劃》(聯(lián)合國(guó)，2002年)研究指出，發(fā)展中國(guó)家越來(lái)越難以維持現(xiàn)有形式的非正規(guī)(即主要依靠家庭的)長(zhǎng)期護(hù)理安排，主要原因在于人口的流動(dòng)和家庭結(jié)構(gòu)的縮小。這一論點(diǎn)在城鎮(zhèn)化最為明顯的浙江得到了實(shí)踐的驗(yàn)證:第六次人口普查顯示，浙江省2010年城鎮(zhèn)人口比重為61.6%(全國(guó)的城鎮(zhèn)化水平為49.7%)。隨著全國(guó)的城鎮(zhèn)化的加速，導(dǎo)致大量的農(nóng)村人口流動(dòng)到城市，這與出生率降低的現(xiàn)實(shí)形成強(qiáng)烈的長(zhǎng)期護(hù)理家庭成員之間供需的悖論。

表2 浙江省有老年人的家庭戶數(shù)量比較 單位:萬(wàn)戶

孫正成(2013)關(guān)于浙江省老年LTC需求的調(diào)查顯示，當(dāng)前80%以上的家庭選擇在家提供長(zhǎng)期護(hù)理。自我照料是最為主要的一種方式，對(duì)老年人長(zhǎng)期護(hù)理按介入和承擔(dān)責(zé)任順序依次為:配偶、兒子(兒媳)和女兒［12］。但由于在家缺乏持續(xù)的人員保障和基本的護(hù)理技巧，護(hù)理效果不盡如人意，也會(huì)影響其他家庭成員的生活質(zhì)量［13］。各類(lèi)家庭對(duì)轉(zhuǎn)移護(hù)理費(fèi)用有潛在需求。現(xiàn)實(shí)是:家庭小型化、城鎮(zhèn)化過(guò)程中，無(wú)論城鎮(zhèn)還是農(nóng)村，老年人傳統(tǒng)的長(zhǎng)期護(hù)理方式受到了挑戰(zhàn)。

(四)當(dāng)前社保政策不能滿足日益增長(zhǎng)的老年LTC需求

當(dāng)前對(duì)于老年人的LTC支持網(wǎng)絡(luò)主要包括家庭和社會(huì)，如前所述，家庭支持網(wǎng)絡(luò)已經(jīng)受到?jīng)_擊。老年人LTC需求主要表現(xiàn)為生活和生理兩方面，但當(dāng)前的社會(huì)保障體系并沒(méi)有將生活照料納入其中:(1)養(yǎng)老保險(xiǎn)的覆蓋范圍、項(xiàng)目和水平并不能滿足日益增長(zhǎng)的老年護(hù)理費(fèi)用。(2)醫(yī)療保險(xiǎn)沒(méi)有專(zhuān)門(mén)針對(duì)慢性病老年人或者專(zhuān)項(xiàng)的老年護(hù)理服務(wù):分析浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄(2005年版)，共有14 項(xiàng)關(guān)于護(hù)理服務(wù)為甲類(lèi)項(xiàng)目，均屬于專(zhuān)業(yè)治療護(hù)理項(xiàng)目。各年齡段人群相等的“封頂線”導(dǎo)致老年人醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償不足而不能支持LTC。(3)醫(yī)療救助嚴(yán)格的審核標(biāo)準(zhǔn)使得收入較低(尤其農(nóng)村和失能)的老年人更陷窘境。

三、老年LTCI 需求分析——基于浙江省的調(diào)查

LTCI 實(shí)施的目的是滿足需求，課題組設(shè)計(jì)了《關(guān)于老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)需求的調(diào)查》問(wèn)卷，旨在挖掘被調(diào)查者對(duì)LTCI 的了解程度、參保意愿、支付能力(意愿)和服務(wù)期望等方面的需求信息。選擇浙江省經(jīng)濟(jì)、人口結(jié)構(gòu)存在一定差異性的杭州、溫州、寧波、紹興、臺(tái)州、金華、衢州等7 個(gè)地級(jí)市①杭州、溫州、寧波等為經(jīng)濟(jì)層次第一階梯，臺(tái)州、紹興為第二階梯，衢州為第三階梯;杭州、寧波屬于人口老齡化較為嚴(yán)重的地方，溫州老齡化程度相對(duì)較弱;2010年浙江省城鎮(zhèn)人口比重最高的前三位是杭州、寧波和溫州，比重最低的后三位分別是衢州、麗水和湖州。，17 個(gè)縣市區(qū)作為調(diào)查地點(diǎn)。采用偶遇和目標(biāo)選擇相結(jié)合的方式，利用當(dāng)?shù)貙W(xué)生作為輔助調(diào)查員，于2011年2-4月發(fā)放了1400份問(wèn)卷，回收有效問(wèn)卷1137 份，有效率為87.5%。最后利用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)分析。樣本選擇充分考慮了不同地區(qū)人口、經(jīng)濟(jì)、文化等定性特征和被調(diào)查者的人口學(xué)特征。年齡、性別、居住地的分布均衡①由于尚未確定長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)安排中的年齡限制，不能貿(mào)然將60 歲以上老年人排除在LTCI 需求群體之外。，比較符合現(xiàn)實(shí)。為保證調(diào)查的嚴(yán)謹(jǐn)性，在問(wèn)卷設(shè)計(jì)中對(duì)不同年齡段的被調(diào)查者(主要是60 歲以上和60 歲以下的人群)進(jìn)行了分類(lèi)調(diào)查(LTC服務(wù)需求主要針對(duì)老年人)。被調(diào)查者基本情況如表3 所示。

表3 被調(diào)查者基本情況單位:人，%

(一)參保意愿及意愿主體特征分析

調(diào)查顯示，1137 位被調(diào)查者中，725 位(即63.8%)的被調(diào)查者愿意參加LTCI。具體如表4所示。

表4 參加長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的意愿調(diào)查

根據(jù)信息經(jīng)濟(jì)學(xué)的結(jié)論，保險(xiǎn)市場(chǎng)是信息不對(duì)稱(chēng)最嚴(yán)重的市場(chǎng)，也是逆選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)最為嚴(yán)重的市場(chǎng)。因此，建立一個(gè)有效的LTCI 體系，必須考慮的一個(gè)因素是愿意參保主體的群體特征。將參保意愿與人口學(xué)特征進(jìn)行交叉分析，發(fā)現(xiàn)人口學(xué)特征對(duì)參保意愿有顯著影響，如表5所示。

表5 參保意愿主體特征分析(與人口學(xué)特征的交叉分析)

從上表中，不難看出，參保意愿與被調(diào)查者本身的身體狀況和家庭收入無(wú)必然聯(lián)系，可將其它影響因素綜合為三個(gè)維度:家庭維度(子女?dāng)?shù)量、兄弟姐妹數(shù)量、婚姻等變量構(gòu)成)、經(jīng)濟(jì)收入維度(居住地、家庭人均年收入兩個(gè)變量構(gòu)成)和健康維度(年齡家庭成員身體狀況等變量構(gòu)成)。對(duì)各維度進(jìn)行Logit分析發(fā)現(xiàn)，三個(gè)維度共同影響被調(diào)查者參保意愿:(1)家庭維度:子女?dāng)?shù)量與意愿成負(fù)相關(guān);已婚者參保意愿最高(均70%以上);有1個(gè)兄弟姐妹的參保意愿相對(duì)最強(qiáng)，有2 個(gè)子女1 個(gè)兄弟姐妹的已婚被調(diào)查者參保意愿最強(qiáng)(86.8%)。(2)經(jīng)濟(jì)收入維度:參保意愿最強(qiáng)的是鄉(xiāng)鎮(zhèn)，城區(qū)和農(nóng)村相當(dāng);無(wú)論是鄉(xiāng)鎮(zhèn)、農(nóng)村還是城區(qū)，參保意愿與家庭人均年收入之間呈現(xiàn)明顯的倒“V”型的相關(guān)性，即收入較高和較低的兩極家庭參保意愿較低。(3)健康維度:家中有慢性病患者的參保意愿較強(qiáng);60 歲及以上的參保意愿相對(duì)較弱(家中沒(méi)有和有慢性病患者被調(diào)查者參保意愿分別是44.9%和52.7%)，而40 歲以下的參保意愿較高(家中沒(méi)有慢性病患者的25 歲-39 歲和40-59 歲的被調(diào)查者參保意愿分別是66.1% 和67.9%)。這部分調(diào)查結(jié)論說(shuō)明建立LTCI 體系需考慮主體廣泛性和公平性。

(二)不參保原因分析

近36%的被調(diào)查者不愿意參加LTCI，因此對(duì)此進(jìn)行原因分析有重要作用:若LTCI 的運(yùn)行采用社會(huì)保險(xiǎn)的方式，需探究不愿意參保的原因，并盡可能地提升民眾意愿，以保證效率;若采用商業(yè)保險(xiǎn)型的運(yùn)行，則需挖掘原因以便更優(yōu)地進(jìn)行險(xiǎn)種設(shè)計(jì)。因此，本文對(duì)不愿意參加LTCI 的原因進(jìn)行了調(diào)查分析，如表6。從表中看出，不愿意參加LTCI 的主要原因在于對(duì)LTCI 的不了解(72.13%)，本身對(duì)保險(xiǎn)的抵觸心理(51.34%)。這說(shuō)明LTCI的新穎性和當(dāng)前其它保險(xiǎn)業(yè)務(wù)在一定程度上干擾了民眾對(duì)保險(xiǎn)的信任。

表6 不參加護(hù)理保險(xiǎn)的原因分析

認(rèn)為當(dāng)前沒(méi)有必要是主要原因之一，發(fā)現(xiàn)該選擇與年齡和居住地有一定相關(guān)性，進(jìn)一步交叉分析:主要集中在25 歲以下(占同類(lèi)樣本的74.0%)和60 歲以上(占同類(lèi)樣本的79.9%)的人群;居住地看，主要集中在農(nóng)村，詳見(jiàn)表7。本文認(rèn)為這一結(jié)論與現(xiàn)實(shí)是吻合的:年齡小的群體還沒(méi)有承擔(dān)家庭責(zé)任而年齡較大的群體可能考慮經(jīng)濟(jì)等因素認(rèn)為沒(méi)有必要，農(nóng)村家庭更容易依賴(lài)非正式照顧。

表7 認(rèn)為目前沒(méi)有必要參加LTCI 的群體特征分析

(三)運(yùn)行方式的選擇和保費(fèi)支付意愿

對(duì)愿意參保的725 名被調(diào)查者進(jìn)行運(yùn)行方式調(diào)查，68.3%的被調(diào)查者支持社保運(yùn)行方式。為進(jìn)一步分析社會(huì)群體對(duì)LTCI 運(yùn)行方式的期望，將年齡、性別等因素與運(yùn)行方式選擇進(jìn)行交叉分析，發(fā)現(xiàn):性別、居住地和健康對(duì)選擇無(wú)明顯影響:①男性、女性選擇社會(huì)保險(xiǎn)型的比例分別為69.3%、67.2%。②居住在城區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、農(nóng)村的調(diào)查對(duì)象選擇社會(huì)保險(xiǎn)型的分別占68.8%、66.2%、70.1%。③家庭成員健康狀況對(duì)運(yùn)行方式的選擇無(wú)明顯影響，均在70%左右。但年齡、職業(yè)、收入方面表現(xiàn)出一些組間差異。④年齡方面:25 歲以下的年輕人選擇商業(yè)保險(xiǎn)型的比例最高，為39.86%;25-39歲和40-59 歲的群體選擇的比例分別為28.3%、34.75%，其中60 歲以上的群體選擇社保模式的比例最高，達(dá)76.87%。⑤78.5%的家庭人均年收入在3 萬(wàn)元以下的選擇SLTCI(最高)，其他的在60%-70%之間，說(shuō)明較低收入的家庭更希望依靠政府。⑥45.0%以上的學(xué)生選擇商業(yè)保險(xiǎn)型的運(yùn)行模式，其它職業(yè)中近70%選擇SLTCI。⑦選擇SLTCI 的比例基本與子女?dāng)?shù)量、兄弟姐妹數(shù)量呈正相關(guān)。

關(guān)于保費(fèi)支付意愿:選擇社保的被調(diào)查者中79.6%表示應(yīng)當(dāng)由政府承擔(dān)，認(rèn)為地方和中央政府承擔(dān)主要責(zé)任的比例分別是39.6%和39.0%，87.9%的社保支持者表示個(gè)人負(fù)擔(dān)應(yīng)在30%以下(其中認(rèn)為應(yīng)該是10%以下的占48.7%)，9.9%的認(rèn)為個(gè)人可以承擔(dān)50%。選擇商保的被調(diào)查者中55.2%能接受的繳費(fèi)年限為10年，20.0%的被調(diào)查者能接受繳費(fèi)年限為15年;78.7%選擇年繳費(fèi)小于3000 元(其中小于2000 元的占比為39.6%)，5.2%的選擇年繳費(fèi)5000 元以上。這部分調(diào)查為構(gòu)建LTCI 險(xiǎn)種安排提供了一定的依據(jù)。

(四)對(duì)LTCI 的期望調(diào)查

1.期望被保對(duì)象及主體特征分析

國(guó)際上LTCI 一般都以某個(gè)年齡段的群體作為參保對(duì)象。問(wèn)卷根據(jù)“意愿為誰(shuí)投?！眮?lái)反映期望的被保險(xiǎn)人:選擇為自己參保和為父母參保的比例分別是62.5%和69.1%，愿意為其他家庭成員參保的有32.3%。

健康狀況和職業(yè)對(duì)該選擇無(wú)顯著影響，但年齡出現(xiàn)一定規(guī)律:60 歲以下的被調(diào)查者為自己投保的意愿隨年齡增加而提高;40-59 歲的調(diào)查對(duì)象愿意為父母投保意愿高(超過(guò)92%);相對(duì)而言，子女?dāng)?shù)量與為自己投保的意愿正相關(guān)(一般而言，子女?dāng)?shù)量與年齡呈反比)，見(jiàn)表8。本部分結(jié)論證明了大多數(shù)“421”家庭面臨著嚴(yán)峻的老年人LTC問(wèn)題，也為建立LTCI 體系中參保人群年齡的確定提供了一定的支持和啟示。

表8 保障對(duì)象意愿分析

2.保險(xiǎn)服務(wù)及給付方式的期望調(diào)查

老年LTCI 的保障主要體現(xiàn)為未來(lái)的給付，國(guó)際上給付方式主要表現(xiàn)為現(xiàn)金、實(shí)物和服務(wù)給付三類(lèi)。給付方式和服務(wù)內(nèi)容是LTCI 的主要內(nèi)容，也是控制LTCI 道德風(fēng)險(xiǎn)的主要閥門(mén)，LTCI 體系構(gòu)建的關(guān)鍵之一。本文將愿意參保的725 名被調(diào)查者為樣本，調(diào)查對(duì)服務(wù)和給付方式的期許，如表9所示。

表9 給付方式意愿調(diào)查

調(diào)查顯示:現(xiàn)金給付最受歡迎，且群體間性別差異不明顯(男性選擇略高于女性，這與當(dāng)前主要的照料任務(wù)主要依靠女性家庭成員完成的現(xiàn)實(shí)相符)，但年齡組之間出現(xiàn)一定的差異(40-59 歲的年齡組最高，男女選擇比例分別為82.5%、77.5%;≥60 歲的年齡組最低，男女選擇比例分別是46.5% 和48.5%;25-39 歲組分別為75.5%、68.5%;25 歲以下年齡組分別為51.5%、44.5%)。選擇實(shí)物和服務(wù)給付中:專(zhuān)人上門(mén)護(hù)理最受歡迎，城區(qū)的被調(diào)查者更期望這種服務(wù)(40%左右，高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)和農(nóng)村)，護(hù)理時(shí)間期望包括了白天和夜間，對(duì)護(hù)理教育的選擇與年齡呈負(fù)相關(guān)(以城區(qū)為例:＜25 歲、25-39 歲、40-59 歲和≥60 歲的被調(diào)查者選擇護(hù)理課程的比例分別是:11.7% 、11.7% 、6.1%、3.9%);喪偶的被調(diào)查者選擇實(shí)物的比例最高(90%);40-59 歲的群體更傾向于實(shí)物給付，農(nóng)村居民選擇實(shí)物比例最低(55.77%)。這部分的調(diào)查結(jié)論可為L(zhǎng)TCI 的服務(wù)輸送提供一定的依據(jù)。

四、實(shí)施老年LTCI 的可行性和阻礙分析——基于對(duì)浙江的考察

(一)可行性分析

1.各層面的政策支持

老年LTC逐漸成為一個(gè)突破了家庭范圍的社會(huì)問(wèn)題。對(duì)老年LTC的重視可從各層面政策窺見(jiàn)一斑:①?lài)?guó)家“十二五”規(guī)劃中提出“實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老服務(wù)從基本生活照料向醫(yī)療、精神援助等方面延伸”。②國(guó)家老齡事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃中正式鼓勵(lì)有條件的地區(qū)進(jìn)行探索老年人長(zhǎng)期護(hù)理制度。③國(guó)務(wù)院轉(zhuǎn)批的社會(huì)保障“十二五”規(guī)劃鼓勵(lì)有條件地區(qū)積極探索為失能老人提供護(hù)理補(bǔ)貼。④浙江省老齡事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃中，“護(hù)理”出現(xiàn)9 次，并明確提出探索建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。

2.良好并相對(duì)平衡的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)

良好的經(jīng)濟(jì)發(fā)展是保障LTCI 發(fā)展的重要基礎(chǔ)，浙江經(jīng)濟(jì)水平為開(kāi)展老年LTCI 奠定了一定的基礎(chǔ)。(1)宏觀層面，國(guó)家統(tǒng)計(jì)局《2010年地區(qū)綜合發(fā)展指數(shù)報(bào)告》顯示:浙江省的綜合發(fā)展指數(shù)、人均GDP、全面小康指數(shù)以及人類(lèi)發(fā)展指數(shù)在全國(guó)排位分別為5、5、6、5。(2)中觀層面，浙江省級(jí)和地方財(cái)政預(yù)算收入和支出均為全國(guó)前列，能夠?yàn)榻V覆蓋的LTCI 奠定財(cái)政基礎(chǔ)。(3)微觀層面，浙江省城鄉(xiāng)家庭和人均收入均在全國(guó)前列，并相對(duì)均衡，城鄉(xiāng)差距相對(duì)較小。2003 到2010年浙江省城鎮(zhèn)和農(nóng)村年人均收支具體情況見(jiàn)表10。從表中不難看出，浙江省的城鎮(zhèn)差距相對(duì)較小，民眾有一定的可支配收入。上述三個(gè)層面的分析說(shuō)明可以實(shí)現(xiàn)較廣范圍的LTCI。

表10 浙江省家庭平均每人收支情況(2003-2010年)單位:元，%

3.民眾強(qiáng)烈的參保意愿和有效需求

事物或制度的形成和發(fā)展總是以強(qiáng)烈的需求為主要?jiǎng)恿Φ?，我?guó)當(dāng)前商業(yè)型的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)主要集中在沿海等發(fā)達(dá)地區(qū)也說(shuō)明了這一規(guī)律。如前所述，課題組進(jìn)行的參保意愿調(diào)查顯示，64%的被調(diào)查者愿意參加LTCI，結(jié)合家庭收支情況，大多數(shù)的參保意愿主體的需求表現(xiàn)成一種有效需求。

(二)阻礙因素分析

1.缺乏恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理需求評(píng)估和認(rèn)定體系

對(duì)老年人護(hù)理需求的評(píng)估、長(zhǎng)期護(hù)理的內(nèi)容界定和標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定是實(shí)施LTCI 的重要條件，合理制定老年護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，不僅可以使老人得到應(yīng)有的護(hù)理服務(wù)，保證護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量，更可以使國(guó)家護(hù)理資源得到合理有效的配置。日本將護(hù)理需求分為7 個(gè)等級(jí)，上海2005年建立了老年人照料需求評(píng)估體系，將護(hù)理需求分為“重度、中度、輕度”三個(gè)等級(jí)［14］，按分級(jí)評(píng)估提供服務(wù)，但仍不成熟。缺乏統(tǒng)一的需求評(píng)估體系和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，這為提供合理的LTCI 帶來(lái)了較大的困難。

2.缺乏充足的專(zhuān)業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)和人員

良好的護(hù)理效果取決于充足的資源和規(guī)范化LTC服務(wù)，日本、韓國(guó)、德國(guó)等國(guó)家LTCI 的發(fā)展已經(jīng)驗(yàn)證了這一規(guī)律。LTCI 的實(shí)施需要第三方提供專(zhuān)業(yè)的LTC服務(wù)，這離不開(kāi)充足的護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)和人員。2010年浙江省共有床位19.42 萬(wàn)張，收養(yǎng)老人10.88 萬(wàn)人，全部職工約26.71 萬(wàn)人①資料來(lái)源:2011年浙江省統(tǒng)計(jì)年鑒，浙江省統(tǒng)計(jì)局網(wǎng)站主頁(yè)。。對(duì)比前文老年人和不能自理的比例可看出，當(dāng)前福利機(jī)構(gòu)數(shù)量和質(zhì)量均不能滿足當(dāng)前LTC需求者的需要，以溫州民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為例，每名護(hù)理人員看護(hù)老人數(shù)均在6 人以上，低于國(guó)家1:4 的標(biāo)準(zhǔn)［15］。尤其缺乏專(zhuān)業(yè)人員和以老年LTC為主要業(yè)務(wù)的專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)和社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)。

3.民眾對(duì)LTCI 缺乏全面的認(rèn)識(shí)

民眾對(duì)壽險(xiǎn)的信任和依賴(lài)是日本LTCI 運(yùn)行成功不可忽略的一個(gè)基礎(chǔ)。由于文化習(xí)慣等方面的原因，我國(guó)民眾普遍對(duì)保險(xiǎn)行業(yè)并沒(méi)有很強(qiáng)的信任感。我國(guó)還未進(jìn)行過(guò)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的試點(diǎn)工作，商業(yè)保險(xiǎn)市場(chǎng)上的LTCI 產(chǎn)品也并不是當(dāng)前壽險(xiǎn)產(chǎn)品的主流產(chǎn)品，這些都導(dǎo)致民眾對(duì)LTCI 缺乏全面的認(rèn)識(shí)。很多被調(diào)查者表示未曾聽(tīng)說(shuō)過(guò)LTCI，不愿參保的主要原因是不了解(72.13%)和對(duì)保險(xiǎn)的抵觸心理(51.34%)。

4.缺乏老年人健康信息跟蹤管理

老年人健康信息的追蹤管理和記錄共享可以一方面保障護(hù)理服務(wù)的合理給付和控制服務(wù)質(zhì)量，另一方面為管理控制提供了有益的數(shù)據(jù)，提高管理內(nèi)部的管理效率。遺憾的是，目前我國(guó)還未為老年人建立健康檔案進(jìn)行持續(xù)管理，難以掌握具體需要LTC的老年人的有效信息，也難以追蹤了解LTC服務(wù)的效果。因此，可以建立一個(gè)專(zhuān)門(mén)的健康檔案數(shù)據(jù)庫(kù)在各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、護(hù)理機(jī)構(gòu)和社區(qū)共享，便于實(shí)現(xiàn)護(hù)理需求的評(píng)估和申請(qǐng)以及護(hù)理服務(wù)的轉(zhuǎn)接和效率的追蹤。

五、需求視角下老年LTCI 體系構(gòu)建的探索

針對(duì)上述需求調(diào)查的基本結(jié)論和分析的相關(guān)問(wèn)題，本文認(rèn)為可積極探索獨(dú)立的老年LTCI 體系，利用各類(lèi)資源解決老年LTC問(wèn)題。結(jié)合實(shí)際和國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，可以“低保障、廣覆蓋、保障老年人基本生活為目標(biāo)”為基本定位，堅(jiān)持和鼓勵(lì)“在地老化(Aging in the place)”的基本理念，選擇社保模式運(yùn)行LTCI，因?yàn)?(1)SLTCI 是大多數(shù)國(guó)家(地區(qū))的共同選擇。(2)民眾支持社保的方式。(3)結(jié)合實(shí)際，社保的效率更高。當(dāng)前解決老年LTC問(wèn)題需要政府積極介入調(diào)動(dòng)各方資源，形成一個(gè)體系和垂直管理機(jī)制。

開(kāi)展LTCI 的核心目的在于能為老人提供優(yōu)質(zhì)的LTC服務(wù)，滿足被保險(xiǎn)人的需求，其中保險(xiǎn)服務(wù)和LTC服務(wù)相互影響。因此，LTCI 體系至少包括:保險(xiǎn)險(xiǎn)種的安排、LTC護(hù)理服務(wù)輸送及質(zhì)量管理體系和其它方面的支撐體系。需要說(shuō)明的是，LTCI 體系也許以此為主要內(nèi)容，但應(yīng)不局限于此。具體建議如下。

(一)險(xiǎn)種安排

一個(gè)險(xiǎn)種主要包括以下內(nèi)容:(1)參保對(duì)象;(2)資金籌集和管理;(3)給付方式。由于LTCI 中保險(xiǎn)服務(wù)和護(hù)理服務(wù)并非同一個(gè)機(jī)構(gòu)提供，在LTCI中還需考慮護(hù)理服務(wù)提供、給付和質(zhì)量控制等方面。

1.參保對(duì)象的確定

一般通過(guò)年齡、自理能力和健康狀況及收入水平三個(gè)維度來(lái)確定LTCI 的保障對(duì)象。本文建議優(yōu)先將失能(包括部分失能和完全失能)、低收入、獨(dú)居等老年人納入保障對(duì)象范圍;在參保對(duì)象的年齡方面，可借鑒日本逐步實(shí)現(xiàn)全覆蓋的經(jīng)驗(yàn)，將60 歲以上的老年人納入保障范圍。而根據(jù)前文的調(diào)查結(jié)論，在地域上，LTCI 的需求并無(wú)顯著差異，因此，根據(jù)前文的調(diào)查結(jié)論，LTCI 應(yīng)有廣泛的覆蓋性。

2.資金籌集和管理

LTCI 作為獨(dú)立的險(xiǎn)種，資金應(yīng)進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)籌集和管理，主要可以借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)和LTCI 的特征進(jìn)行分析，過(guò)程中需要實(shí)現(xiàn)資金和負(fù)債的長(zhǎng)期、動(dòng)態(tài)匹配。德日兩國(guó)均采用現(xiàn)收現(xiàn)付(Pay As You Go，PAYG)的方式，但本文認(rèn)為L(zhǎng)TC風(fēng)險(xiǎn)具有典型的“厚尾分布”、給付長(zhǎng)期性、給付有較高的必然性。因此，可采用基金積累(Fully Fund，F(xiàn)F)的方式進(jìn)行籌資，借鑒延期給付年金保險(xiǎn)的運(yùn)作機(jī)制，參保者65 歲進(jìn)入給付期，期間由于意外、慢性病導(dǎo)致的LTC需求可優(yōu)先得到滿足?？陀^的城鄉(xiāng)差異決定了工業(yè)化國(guó)家三方負(fù)擔(dān)在我國(guó)不適用，結(jié)合前文的調(diào)查結(jié)論和日本的經(jīng)驗(yàn):可依靠政府和個(gè)人兩個(gè)責(zé)任主體，政府包括兩個(gè)層面——中央和地方財(cái)政，地方財(cái)政可包括省級(jí)和地市級(jí)?？刹捎脗€(gè)人賬戶的方式對(duì)資金進(jìn)行管理，考慮到LTC與醫(yī)療護(hù)理有一定的交叉，可由現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心管理，設(shè)置專(zhuān)門(mén)機(jī)構(gòu)對(duì)基金進(jìn)行監(jiān)督。

3.給付方式的確定

給付方式可從調(diào)查結(jié)論出發(fā)，借鑒德國(guó)、日本等國(guó)家或地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)，遵循“便于提供服務(wù)和控制道德風(fēng)險(xiǎn)”的給付原則。日本通過(guò)實(shí)物給付和實(shí)物器械租賃等服務(wù)來(lái)控制支出和道德風(fēng)險(xiǎn)［16］，德國(guó)通過(guò)設(shè)置起付線和賠付限額來(lái)控制現(xiàn)金給付的道德風(fēng)險(xiǎn)。盡管大多數(shù)被調(diào)查者期望現(xiàn)金給付，但考慮到LTCI 的特征，應(yīng)采用實(shí)物和護(hù)理服務(wù)為主的給付方式①除此之外，有學(xué)者認(rèn)為現(xiàn)金給付不利于實(shí)現(xiàn)女性社會(huì)價(jià)值，史倩玲.長(zhǎng)照現(xiàn)金給付讓女性更弱勢(shì)［N］.臺(tái)灣立報(bào)，2012－5－06。，結(jié)合實(shí)際，這需要積極發(fā)展社區(qū)和專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)和護(hù)理人員?？刹糠謱?shí)施現(xiàn)金給付(主要適用于非正式LTC②本文認(rèn)為:通過(guò)現(xiàn)金給付鼓勵(lì)家庭成員承擔(dān)起照料老人的任務(wù)是一個(gè)非常重要的過(guò)渡性措施?；蛘咂渌厥馇闆r)，并設(shè)置限付額和自負(fù)比例;可借鑒臺(tái)灣地區(qū)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)預(yù)期壽命較短或者居住較分散之少數(shù)民族地區(qū)(或者山區(qū))進(jìn)行特殊的評(píng)估和服務(wù)集中供給［17］。

4.給付的審核與控制(體系有效運(yùn)行的基礎(chǔ))

不同的給付方式?jīng)Q定了給付條件的差異性，但均可通過(guò)事前和事后，即服務(wù)享受條件的審核和給付標(biāo)準(zhǔn)控制兩方面進(jìn)行控制支出。實(shí)物給付中，審核服務(wù)享受(即身體評(píng)估和所需服務(wù)等級(jí))條件是控制支出的關(guān)鍵，可通過(guò)三個(gè)環(huán)節(jié)“申請(qǐng)——評(píng)估——給付”進(jìn)行過(guò)程控制［18］。現(xiàn)金給付中，賠償標(biāo)準(zhǔn)的建立是控制支出的關(guān)鍵。結(jié)合我國(guó)實(shí)際，可以各地平均護(hù)理支出成本作為給付最高標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)提供LTC的家庭成員或者偏遠(yuǎn)山區(qū)進(jìn)行現(xiàn)金給付，鼓勵(lì)老年人和家庭承擔(dān)部分長(zhǎng)期護(hù)理的責(zé)任。

(二)LTC服務(wù)輸送和服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督體系

保險(xiǎn)給付以實(shí)物為主決定了LTCI 服務(wù)輸送和質(zhì)量管理的重要性。LTC服務(wù)可按提供者分為非正式護(hù)理(家庭等)、以社區(qū)為基礎(chǔ)的護(hù)理和專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)護(hù)理［19］。結(jié)合前文調(diào)查的結(jié)論和在地老化的基本理念，本文認(rèn)為老人LTC護(hù)理服務(wù)應(yīng)該以社區(qū)和居家提供為主，主要由專(zhuān)業(yè)的人員和家庭共同進(jìn)行提供LTC護(hù)理服務(wù)。各個(gè)國(guó)家或者地區(qū)在服務(wù)輸送過(guò)程中均重視服務(wù)質(zhì)量，臺(tái)灣地區(qū)設(shè)立了LTC管理中心。結(jié)合我國(guó)當(dāng)前機(jī)構(gòu)和資源，可在社保部門(mén)中設(shè)立一個(gè)“長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)與服務(wù)管理中心”，各縣市設(shè)分點(diǎn)，負(fù)責(zé)保險(xiǎn)服務(wù)的推動(dòng)和管理，負(fù)責(zé)LTC服務(wù)需求的登記、審核和質(zhì)量的監(jiān)督;各級(jí)政府主要在財(cái)力和機(jī)構(gòu)資源上配合。如此便可形成一個(gè)能自上而下調(diào)動(dòng)資源的垂直服務(wù)輸送和能夠相互制約的水平服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督交錯(cuò)的服務(wù)體系。

(三)其它支撐體系

LTCI 的發(fā)展離不開(kāi)長(zhǎng)期護(hù)理產(chǎn)業(yè)、數(shù)據(jù)信息平臺(tái)、法律法規(guī)等方面的支撐。臺(tái)灣地區(qū)LTC的發(fā)展得益于其完善的人才培養(yǎng)和教育培訓(xùn)體系。德國(guó)最大的養(yǎng)老集團(tuán)法蘭克福Verband 集團(tuán)在每個(gè)護(hù)理單元都有一個(gè)電腦工作站系統(tǒng)，記錄老人需要服務(wù)的項(xiàng)目和護(hù)理計(jì)劃及實(shí)施情況，以保障老年LTC服務(wù)質(zhì)量。而相對(duì)獨(dú)立的老年LTCI 法律法規(guī)體系是眾多國(guó)家LTCI 實(shí)施成功的必要條件。建議在當(dāng)前的《社會(huì)保險(xiǎn)法》、《老年人保護(hù)法》等相關(guān)法律基礎(chǔ)上，積極探索LTC需求評(píng)估體系，完善老年LTCI 法律體系。

六、結(jié)語(yǔ)

本文基于經(jīng)濟(jì)、人口老齡化、城鎮(zhèn)化等水平均處于我國(guó)前列的浙江省實(shí)踐分析了LTCI 的必要性和可行性及面臨的阻礙因素，通過(guò)調(diào)查分析了當(dāng)前老年LTCI 的需求。得出一個(gè)核心觀點(diǎn):可采用社保模式，獨(dú)立設(shè)置LTCI 險(xiǎn)種，通過(guò)LTCI 體系的構(gòu)建來(lái)解決日益嚴(yán)峻的老年LTC問(wèn)題，險(xiǎn)種安排和LTC服務(wù)輸送及質(zhì)量保障構(gòu)成了LTCI 的核心體系。需要說(shuō)明的是，LTCI 的發(fā)展不是一蹴而就的，需多方、多機(jī)構(gòu)的通力合作。各國(guó)(地區(qū))探索LTCI 歷時(shí)之久，其內(nèi)容之復(fù)雜略見(jiàn)一斑。老年LTCI 探索、發(fā)展的趨勢(shì)不可避免，但不能為追求短期效益而冒然決策，可以采取地區(qū)、保障群體循序漸進(jìn)的方式。LTCI 體系的構(gòu)建可以本文為主要內(nèi)容，但絕不僅僅如此，更需要政策的支持和各類(lèi)資源的調(diào)動(dòng)和整合運(yùn)用。

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