孫國會 孫希鵬

（山東省安丘市中醫(yī)院，262100）

外傷性硬膜下積液（Traumatic Subdural Effusion，TSE）又名外傷性硬膜下水瘤，是中老年人顱腦損傷的常見并發(fā)癥，經(jīng)保守治療多數(shù)可治愈或好轉。我院2008年8月～2012年9月共收治中老年外傷性硬膜下積液患者36例，現(xiàn)將其治療及預后分析、報道如下。

一般資料

本組TSE患者共36例，其中男25例，女11例；年齡45～80歲，平均61．2歲；交通事故傷29例，跌傷6例，硬物擊傷1例；32例GCS評分＞8分，4例患者≤8分；雙側積液13例，單側積液23例。臨床表現(xiàn)：以逐漸加重的頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、反應遲鈍、記憶力下降為主要癥狀，嚴重者伴有意識障礙、偏癱、瞳孔改變、錐體束征、癲癇發(fā)作等癥狀。

診斷標準：①近期內頭部外傷史，少數(shù)患者外傷史可不明確。②頭顱CT：顱骨內板下新月形低密度區(qū)，其CT值近似腦脊液，早期顱腦CT見腦溝、腦池、外側裂高密度影，部位以額顳多見，積液量20～60ml，4例＞100ml。

治療方法

根據(jù)積液量多少采取保守治療及手術治療兩種方案。①26例發(fā)現(xiàn)早、硬膜下積液量＜30ml的患者采取保守治療：頭低位臥床休息，適當多飲水，不使用強力脫水劑，使用鈣離子通道阻滯劑，以改善腦微循環(huán)，促使腦組織膨脹，促進積液吸收。②硬膜下積液量＞30ml伴有中線受壓的患者采取手術治療：10例手術組患者均在層流潔凈手術室采用鉆孔置管引流術，在積液腔的低位處放置引流管，應用一次性無菌密封引流裝置，適當延長引流時間，術后7～8d拔除引流管。術后處理同保守治療。

治療結果

保守治療組患者26例，其中21例治愈，5例明顯吸收，隨訪6個月，有2例硬膜下積液復發(fā)，其中1例積液較多轉變?yōu)槁杂材は卵[（Chronic Subdural Hematomas，CSDH）；手術組治療10例，無1例出現(xiàn)顱內感染，隨訪6個月，3例復發(fā)轉變?yōu)槁杂材は卵[。

討論

目前對TSE的治療方法包括保守治療和手術治療。保守治療的關鍵在于早期發(fā)現(xiàn)，避免過度應用脫水藥物。積極改善腦循環(huán)，減輕顱內壓力，并促進硬膜下積液的吸收。手術治療的目的是直接到達積液部位，打破其蛛網(wǎng)膜單向活瓣機制，促進積液吸收。

對比兩組的治療效果，保守組因發(fā)現(xiàn)早，積液量小，效果理想。手術組發(fā)現(xiàn)較晚，積液量大，雖然經(jīng)鉆孔置管引流術，但治療效果欠滿意。我們考慮原因在于大量的硬膜下積液存在蛛網(wǎng)膜裂口的單向活瓣機制，一旦拔除引流管，病變處腦脊液流動模式即恢復至術前，積液再次增加拉斷橋靜脈，演變?yōu)槁杂材は卵[。同時由于老年患者都伴有不同程度的腦萎縮，長期大量的積液壓迫導致腦組織復張更加困難，影響手術效果。對于復發(fā)型TSE可盡早采用硬腦膜下腔—腹腔分流術治療。

總之，中老年腦挫傷伴蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，治療時不使用強力脫水劑，使用鈣離子通道阻滯劑，從而改善腦微循環(huán)，避免硬膜下積液形成。一旦形成硬膜下積液，應盡早發(fā)現(xiàn)、治療，避免積液量繼續(xù)加大，可有效防止演變?yōu)槁杂材は卵[。