張辰浩

（中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，100102）

醫(yī)患信任危機(jī)的現(xiàn)狀和原因

不知道從什么時(shí)候開始，醫(yī)生要患者家屬必須在某項(xiàng)操作上簽署知情同意，上面羅列了大大小小的不良事件，一切后果自付；也不知道從什么時(shí)候開始，患者上網(wǎng)搜索醫(yī)生剛剛給他開的處方有哪些副作用，是否符合他的病情?，F(xiàn)代中國醫(yī)療活動(dòng)中的這種現(xiàn)象，反映出的是醫(yī)患之間的信任缺失，甚至可以稱為信任危機(jī)。這種醫(yī)患關(guān)系的緊張同時(shí)困擾著醫(yī)生和病人，影響了醫(yī)療質(zhì)量的提高，也阻礙了醫(yī)學(xué)的發(fā)展。歸結(jié)原因主要有以下兩個(gè)方面：

1．“失人性化”?！叭恕笔轻t(yī)療事件的主體，而現(xiàn)在醫(yī)患之間鮮有面對(duì)面的交流，耐心的溝通。醫(yī)生選擇繁復(fù)的儀器檢查，更關(guān)心對(duì)疾病的探知，缺少對(duì)生命的同情，不能做到“以人為本”。部分患者缺乏對(duì)醫(yī)療作用的正確認(rèn)識(shí)，提出不合理的醫(yī)學(xué)要求，對(duì)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)的不夠尊重。病人和醫(yī)生都沒有被當(dāng)成“人”來理解，是造成醫(yī)患信任危機(jī)的根本原因。

2．醫(yī)患關(guān)系的法律屬性和經(jīng)濟(jì)屬性過分凸顯。醫(yī)患交往越來越多地受到法律手段的干預(yù)和調(diào)節(jié)，過分強(qiáng)調(diào)“唯法是從”。醫(yī)生由原來僅對(duì)病人負(fù)責(zé)擴(kuò)展到須對(duì)社會(huì)、對(duì)政府乃至對(duì)保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)。我國目前的醫(yī)療法制尚待完善，使得原本存在統(tǒng)一關(guān)系的法律和道德在醫(yī)療中尚未實(shí)現(xiàn)交融統(tǒng)一。在市場經(jīng)濟(jì)背景下，醫(yī)院和醫(yī)生的收入與患者的消費(fèi)密切相關(guān)，部分醫(yī)務(wù)人員為追求經(jīng)濟(jì)利益，誠信缺失，醫(yī)德欠缺，過度醫(yī)療、超適應(yīng)證用藥的現(xiàn)象由此產(chǎn)生。這是導(dǎo)致患者對(duì)醫(yī)生失去信任的深層原因。

西方哲學(xué)給我們的啟示——呼喚以人為本的醫(yī)患關(guān)系

1．恩格爾哈特和生命倫理學(xué)。

20世紀(jì)40年代美籍奧地利生物學(xué)家馮·貝塔朗菲提出了一般系統(tǒng)論，批駁了以機(jī)械論為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)技術(shù)主義。認(rèn)為世界是由若干相互聯(lián)系、相互作用的要素構(gòu)成的有機(jī)整體，而建立在一般系統(tǒng)論基礎(chǔ)上的醫(yī)學(xué)既要有技術(shù)的剛性，又要有人文的滲透，特別是要尊重生命的尊嚴(yán)感。

自20世紀(jì)60年代以來，隨著醫(yī)學(xué)高新技術(shù)飛速發(fā)展，醫(yī)學(xué)模式由生物模式演變?yōu)槿宋尼t(yī)學(xué)模式，患者的權(quán)利得到普遍重視，醫(yī)生的家長主義受到置疑。為了指引醫(yī)學(xué)技術(shù)的應(yīng)用，生命倫理學(xué)應(yīng)運(yùn)而生。生命倫理學(xué)發(fā)展至20世紀(jì)80年代，隨著后現(xiàn)代狀況的出現(xiàn)，西方傳統(tǒng)信仰崩潰，道德多元主義盛行，醫(yī)學(xué)技術(shù)的應(yīng)用與各種文化的沖突愈演愈烈。針對(duì)此種情景，恩格爾哈特發(fā)動(dòng)了生命倫理學(xué)的后現(xiàn)代轉(zhuǎn)向，他立足于道德多元化的后現(xiàn)代立場，提出解決醫(yī)患之間道德爭議的允許原則，強(qiáng)調(diào)允許原則是最高的普遍的原則?！叭魏尾簧婕皠e人的行動(dòng)，別人都無權(quán)干涉，而涉及別人的行動(dòng)，必須得到別人的允許”，這就是允許原則的核心。恩格爾哈特認(rèn)為，在醫(yī)療實(shí)踐中，最底線的道德要求就是尊重病人的自主權(quán)，讓病人自己作決定。這樣，“個(gè)人的處置權(quán)成為道德權(quán)威的中心”，“自由和知情的同意乃是這種程序的核心”。病人的自主權(quán)受到了重視，醫(yī)患雙方得到了相互的尊重。

現(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系的物化和醫(yī)生權(quán)力的絕對(duì)化，使醫(yī)生成為醫(yī)療實(shí)踐的主體，具有獨(dú)立自主的權(quán)力，患者則被客體化，他的權(quán)力是相對(duì)的、有條件的，這是現(xiàn)代主客二分的思維方式造成的。在人與人的關(guān)系中，后現(xiàn)代主義倡導(dǎo)主體間性，即處于交往關(guān)系中的人都是主體，而沒有客體，以消除人我之間的對(duì)立。醫(yī)生與病人是平等的，他們的權(quán)利是相互制約的，醫(yī)生尊重病人的自主性，會(huì)使病人感到了自己的價(jià)值，增加了病人對(duì)醫(yī)生的信任和尊重，有利于建立和諧的醫(yī)患關(guān)系，消解醫(yī)生與患者的對(duì)立。

2．德性倫理與規(guī)則倫理的有機(jī)融合。

德性（Virtue亦稱 “美德”），是人類社會(huì)生活中不可或缺的主要內(nèi)容之一。蘇格拉底認(rèn)為“美德即知識(shí)”，亞里士多德把德性分為兩類：一類叫做“倫理德性”，是與理性相融合而成的心靈狀態(tài)，如溫良、謙恭、慷慨等；一類叫做“理智德性”，是純粹理性靈魂自身優(yōu)秀的功能，如明智、智慧、諒解等。近代的思想啟蒙運(yùn)動(dòng)完全摒棄了亞里士多德的傳統(tǒng)，隨后的康德在對(duì)人的理性功能深度挖掘、極度弘揚(yáng)的基礎(chǔ)上，突出的論證了人的自由本性、人以自己為目的、普遍立法和意志自律的原則，構(gòu)建了規(guī)則倫理的大廈。

在生命倫理學(xué)領(lǐng)域，規(guī)則倫理與德性倫理對(duì)主體的道德行為都起著十分重要的作用。規(guī)則倫理強(qiáng)調(diào)通過制定規(guī)則來指導(dǎo)人們?cè)谏镝t(yī)學(xué)實(shí)踐中的行為。規(guī)則倫理則強(qiáng)調(diào)責(zé)任和原則，在形而上學(xué)的層面具有不可回避的缺陷。德性倫理具有兩個(gè)特征：①把道德解釋為對(duì)某種品質(zhì)或品格的培養(yǎng)，而非對(duì)某種規(guī)則的服從。②以德性判斷為基礎(chǔ)，而非以義務(wù)判斷或規(guī)則判斷為基礎(chǔ)。

西方近代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)立足于制定一套用以緩解醫(yī)學(xué)倫理糾紛的倫理學(xué)準(zhǔn)則，其核心價(jià)值就在于醫(yī)學(xué)實(shí)踐領(lǐng)域給予指導(dǎo)。在這一階段上，既有的規(guī)范、制度顯得不適應(yīng)、不夠用，規(guī)則倫理面臨挑戰(zhàn)，生物醫(yī)療實(shí)踐領(lǐng)域出現(xiàn)了德性倫理的回歸。德性倫理彌補(bǔ)了規(guī)則倫理由于忽視對(duì)人格的道德評(píng)價(jià)所帶來的不徹底性。

當(dāng)今的道德危機(jī)，特別是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的道德悖論都源于從外在的規(guī)則范式去要求人的行為，而沒有從德性與社會(huì)傳統(tǒng)生命力的內(nèi)在品性、內(nèi)在關(guān)系出發(fā)。20世紀(jì)90年代以來，我國倫理學(xué)界的學(xué)理探討一直圍繞著當(dāng)代中國“道德危機(jī)”和“道德重建”等問題展開，很多學(xué)者在肯定規(guī)則倫理及其價(jià)值的基礎(chǔ)上闡釋了德性倫理及其當(dāng)代價(jià)值。他們認(rèn)為，當(dāng)代中國道德危機(jī)根源于規(guī)則倫理的過度擴(kuò)張，這種擴(kuò)張導(dǎo)致道德的形式化和表面化，最終導(dǎo)致道德教育及其對(duì)于人的行為調(diào)節(jié)的無效性，因此必須從德性倫理的重建入手，恢復(fù)道德的本真意義，真正提升個(gè)體的主體性道德人格。

總之，醫(yī)學(xué)的技術(shù)性和人文性從來就是不可分割的。古代西方醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的扛鼎之作《希波克拉底誓言》中記載道：“我愿盡余之能力及判斷力所及，遵守為病家謀利益之信條……無論置于何處，遇男遇女，貴人及奴婢，我之唯一目的，為病家謀幸?！睙o論醫(yī)學(xué)發(fā)展到如何精深的程度，醫(yī)學(xué)分工到如何精細(xì)的層次，都不要忘記人是一切人類醫(yī)學(xué)實(shí)踐活動(dòng)的出發(fā)點(diǎn)，是醫(yī)學(xué)價(jià)值評(píng)價(jià)和實(shí)現(xiàn)的主體。病人不僅需要醫(yī)生提供的技術(shù)幫助，更需要醫(yī)生的情感共鳴和人文關(guān)懷。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)必須回歸到以人為中心的醫(yī)學(xué)。這就要求醫(yī)生保持對(duì)生命的敬畏感，把人的價(jià)值放在第一位；富有同情心；樹立整體觀念，不僅對(duì)患者全面負(fù)責(zé)，而且要全面接觸患者，不僅從病理上了解患者，而且要了解患者的社會(huì)環(huán)境、心理狀況。重視人文關(guān)懷，關(guān)注人文價(jià)值——呼喚以人為本的醫(yī)患關(guān)系。