徐斌初 賈若飛 徐立新 闕思偉 冷海冰

常德市第一人民醫(yī)院，湖南常德 415003

慢性硬膜下血腫是指發(fā)生顱腦外傷后形成硬膜下血腫，是常見(jiàn)的神經(jīng)外科疾病。該病變可見(jiàn)于各年齡段人群，尤其好發(fā)于老年和小兒患者，治療以手術(shù)為主，多選鉆孔閉式引流術(shù)，按鉆孔數(shù)量分為單孔鉆孔和雙孔鉆孔，按引流方式分為沖洗式和非沖洗式鉆顱引流術(shù)，但沖洗單孔鉆顱引流術(shù)和雙孔鉆孔引流術(shù)復(fù)發(fā)率高，并發(fā)癥多，該院自2008年 1月—2012年4月，在局麻+監(jiān)護(hù)下，利用改良非沖洗單孔鉆顱引流術(shù)治療慢性硬膜下血腫60例，探討非沖洗單孔鉆顱引流術(shù)治療慢性硬膜下血腫的效果，取得了良好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治慢性硬膜下血腫患者60例，其中男45例，女15例；年齡11～84歲，平均45.8歲；按血腫位置分為顳頂部20例；額顳者10例；額顳頂者30例；影像學(xué)檢查顯示：經(jīng)CT或MRI檢查，單側(cè)血腫 50例，雙側(cè)血腫10例；血腫量80～220 mL，平均為105.5 mL；CT檢查見(jiàn)低密度血腫15例，等密度血腫41例，混雜密度血腫4例；最厚處血腫厚度6～11 mm，平均為8.9 mm。

1.2 治療方法

在局麻+監(jiān)護(hù)下，對(duì)硬膜下血腫患者采用非沖洗單孔鉆顱引流術(shù)，24 h內(nèi)復(fù)查，根據(jù)臨床表現(xiàn)及CT檢查結(jié)果給以經(jīng)引流管行尿激酶注入溶血，并根據(jù)引流液情況及CT復(fù)查結(jié)果拔除引流管。具體操作如下：

根據(jù)術(shù)前CT，選擇穿刺點(diǎn)一般是血腫最厚處（90%以上的患者為頂結(jié)節(jié)附近），并協(xié)助患者調(diào)整體位（若穿刺點(diǎn)為頂結(jié)節(jié)處通常取正側(cè)臥位），使穿刺點(diǎn)位于最高點(diǎn)，予以固定、備皮、消毒，2%利多卡因進(jìn)行局部麻醉成功后，逐層切開(kāi)頭皮，直至骨膜，用消毒的乳突撐開(kāi)器向兩側(cè)撐開(kāi)切口，用直徑0.8 mm手搖鉆鉆孔，血腫位于顳頂及額顳頂部者，常在頂結(jié)節(jié)附近鉆孔；血腫位于額顳者，在額部鉆孔；當(dāng)鉆開(kāi)顱骨后，骨蠟止血，雙極燒灼硬膜，確認(rèn)無(wú)出血后，尖刀“十”字形挑開(kāi)硬腦膜及血腫外膜，并用彎鉗撐開(kāi)，切口直徑控制在5 mm，可見(jiàn)陳舊黑褐色血液溢出，取10號(hào)或12號(hào)（內(nèi)徑2～4 mm）無(wú)菌軟導(dǎo)管經(jīng)生理鹽水潤(rùn)濕后，置入血腫腔，一般進(jìn)入5 cm，進(jìn)管過(guò)程給以生理鹽水緩慢注入，避免進(jìn)入腦組織中，根據(jù)血腫形態(tài)決定引流管進(jìn)入方向，確認(rèn)引流通暢后，外接閉式無(wú)菌引流袋，無(wú)菌敷料包扎，用2 mm×2 mm醫(yī)用無(wú)菌明膠海綿堵塞顱孔，分層縫合頭皮，固定引流管。術(shù)后取頭低仰臥位，嚴(yán)禁使用脫水劑，應(yīng)用神經(jīng)功能恢復(fù)劑，多飲水及輸注生理鹽水，加強(qiáng)功能鍛煉，增加顱壓，增加分泌腦脊液，促進(jìn)腦組織復(fù)張。并根據(jù)頭CT復(fù)查結(jié)果，決定是否使用尿激酶溶血，一般患者經(jīng)尿激酶注入4～6次后，引流液基本清亮，再次行頭CT復(fù)查，確認(rèn)硬膜下液體消失或者為少量低密度影時(shí)，拔除引流管，無(wú)菌敷料包覆[1]。

復(fù)查時(shí)注意引流管位置、血腫變化，不滿意可適當(dāng)調(diào)整引流管深度，緩慢引流；觀察引流液顏色和質(zhì)地，如果引流液為鮮紅色新鮮出血，應(yīng)立即CT復(fù)查，以防為急性顱內(nèi)血腫并發(fā)癥，及時(shí)處理；術(shù)后24 h內(nèi)CT復(fù)查，示情況拔除引流管或行尿激酶注入溶血[2]。

1.3 監(jiān)測(cè)要點(diǎn)

在術(shù)前對(duì)神經(jīng)功能恢復(fù)進(jìn)行綜合評(píng)分，出院時(shí)再次評(píng)分；手術(shù)治療后隨訪6個(gè)月，術(shù)后1月及術(shù)后6月進(jìn)行CT復(fù)查，觀察血腫復(fù)發(fā)情況；血腫較術(shù)后出院時(shí)直徑擴(kuò)大并引起中線移位者確定為復(fù)發(fā)；觀察手術(shù)并發(fā)癥發(fā)作情況，一般在術(shù)后24 h內(nèi)復(fù)查CT，或者根據(jù)患者神志、引流情況隨時(shí)復(fù)查CT，出現(xiàn)硬膜下積液、氣顱、急性顱內(nèi)血腫、低顱壓等手術(shù)并發(fā)癥，須急診處理者，立即處理[3]。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

優(yōu)秀：患者經(jīng)手術(shù)治療后，血腫消失，意識(shí)清醒，全身癥狀正常；良好：患者經(jīng)手術(shù)治療后，血腫減小，意識(shí)尚佳，全身癥狀穩(wěn)定；中等：患者經(jīng)手術(shù)治療后，血腫有緩解，意識(shí)未完全恢復(fù)，全身癥狀有改善；差：患者經(jīng)手術(shù)治療后，血腫不見(jiàn)減少或有新的出血跡象，有復(fù)發(fā)跡象，意識(shí)不清，全身癥狀不佳?？傆行?優(yōu)秀率+良好率+中等率。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

所有數(shù)據(jù)都經(jīng)過(guò)SPSS17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中引流量統(tǒng)計(jì)表

表1 術(shù)中引流量統(tǒng)計(jì)表

2.2 患者療效統(tǒng)計(jì)表

患者引流量80～220 mL，平均為100.5 mL；手術(shù)及術(shù)后6個(gè)月隨訪，60例患者59例血腫消失或縮小，中線恢復(fù)，無(wú)相關(guān)并發(fā)癥，有1例復(fù)發(fā)，總有效率98.3%，療效滿意。見(jiàn)表2。

表2 患者療效統(tǒng)計(jì)

3 討論

慢性硬膜下血腫患者90%以上有頭部外傷史，受損傷當(dāng)時(shí)常無(wú)明顯癥狀，容易忽視。在3周～2月后逐漸表現(xiàn)出臨床癥狀，如頭暈頭痛、肢體乏力、惡心、視物不清、失語(yǔ)、偏癱、口角歪斜、聽(tīng)力減退、平衡感消失、大小便失禁、昏迷，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腦疝，據(jù)有關(guān)研究病理機(jī)制為硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間連續(xù)的細(xì)胞層界面細(xì)胞層脆弱，遭受突然的外力傷害時(shí)，被破壞處形成實(shí)質(zhì)性腔隙，并且腦脊液、血液或組織液不斷滲出，存積，腦組織因?yàn)闈B液存積，反壓力低，造成腦萎縮，促進(jìn)發(fā)生CSDH。而血腫外膜為大毛細(xì)血管，彈性差，脆性高，壓力下出現(xiàn)多灶反復(fù)出血，導(dǎo)致硬腦膜邊界細(xì)胞增生形成新膜，兩種形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致高滲血腫液不斷降解，纖維蛋白增多，纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)。所以老年人只要頭部損傷，即使較輕微，也應(yīng)及時(shí)、定期復(fù)查，損傷后月余出現(xiàn)頭痛、頭暈等及時(shí)就診，慢性硬膜下血腫不能自行吸收，一旦確診，應(yīng)盡早手術(shù)[4]。

術(shù)后復(fù)發(fā)血腫的原因如下：腔內(nèi)血凝塊未完全沖凈，術(shù)后堵塞致引流不暢；腦實(shí)質(zhì)包膜厚，彈性差，不能完全恢復(fù)，留有死腔；手術(shù)中誤傷血腫包膜造成再出血；術(shù)后不使用脫水劑，多補(bǔ)充鈉鹽液，可加強(qiáng)腦組織復(fù)位。

局部麻醉進(jìn)行引流管一次直達(dá)血腫，注意避開(kāi)大血管和大腦皮層重要功能區(qū)，固定緊密不擺動(dòng)，定深準(zhǔn)確，創(chuàng)傷小，且引流通道密封性好，不易感染。無(wú)需搬動(dòng)患者。尿激酶有助于減少再發(fā)慢性硬膜下血腫。嚴(yán)格無(wú)菌操作，置管時(shí)，不抽吸，不沖洗，減少手術(shù)時(shí)間，并大大降低氣顱的發(fā)生率，該組患者有個(gè)別者出現(xiàn)少量顱內(nèi)積氣，但均無(wú)中線移位，一般3～5 d均能自行吸收。因該方法手術(shù)時(shí)間短，局麻下可較好完成，對(duì)于高齡，合并心肺疾患不能耐受全麻患者具有非常重要意義，并可為廣大農(nóng)村患者節(jié)約大量全麻費(fèi)用，但對(duì)于不能配合者或者血腫量很大，引起神志改變者，不推薦使用局部麻醉。術(shù)后患者取頭低位，利用重力作用促進(jìn)腦組織復(fù)張，充分引流血腫，預(yù)防血腫復(fù)發(fā)。

顱骨鉆孔時(shí)勿過(guò)猛用力，妥善骨緣及硬腦膜上止血，緩慢減壓，以免出現(xiàn)新鮮血腫，進(jìn)管時(shí)動(dòng)作溫柔，并持續(xù)緩慢低壓注入生理鹽水，避免進(jìn)入腦組織中。該組患者無(wú)遲發(fā)血腫患者。手術(shù)過(guò)程中不沖洗，硬膜小切口上電凝燒灼即置入引流管，連接引流袋，縫合頭皮，整個(gè)過(guò)程血腫在相對(duì)封閉的管腔內(nèi)，大大減少了空氣進(jìn)入顱內(nèi)可能，減少了氣顱的發(fā)生率；手術(shù)過(guò)程中不沖洗、不搔刮，控制引流速度，避免顱內(nèi)壓波動(dòng)造成出血。將事先估計(jì)好置入深度并作好標(biāo)記的引流管，在切開(kāi)硬膜后直接置入并直接向血腫后極插入，確定引流通暢后不再加深置管，有效地避免了顱孔小，引流管插入不便改變方向，引流管插入腦組織，致腦組織機(jī)械損傷挫裂傷的發(fā)生[5]。

綜上所述，非沖洗單孔鉆顱引流術(shù)治療慢性硬膜下血腫，療效確切，并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低，手術(shù)時(shí)間短，費(fèi)用低，值得推廣。

[1]王建會(huì).改良單孔鉆顱引流術(shù)治療慢性硬膜下血腫30例[J].山東醫(yī)藥，2011,51（26）：22-23.

[2]壬軍，暢朝陽(yáng)，李瑞.低位鉆孔和高低位置管沖洗引流術(shù)治療，慢性硬膜下血腫臨床分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管雜志，2011,9（12）：1521-1523.

[3]張晶，劉藏，侯瑞光.微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)治療慢性硬膜下血腫[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2012,92（3）：203-206.

[4]舒凱，韓林，李炎穩(wěn)，等.改良單孔引流治療老年慢性硬膜下血腫[J].中西醫(yī)綜合臨床，2006,22（4）339-344.

[5]李軍，劉萬(wàn)山，郭世文.單孔鉆顱引流術(shù)治療慢性硬膜下血腫80例臨床分析[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2007,6（5）：463-467.