謝春曉，吳 娟

失禁相關(guān)性皮炎 (IAD)是潮濕相關(guān)皮膚損傷的一種臨床表現(xiàn)，是大便失禁和(或)小便失禁患者的普遍問(wèn)題［1］。IAD是皮膚暴露于大小便中而引起的一種炎癥，可伴有發(fā)紅、水腫及含有澄清滲出物的水皰［1］。IAD在引起感染、壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生率增加的同時(shí)也使住院時(shí)間增加［2］。失禁和失禁相關(guān)的皮膚損傷對(duì)患者的身心造成了相當(dāng)大的影響。維持失禁患者健康的皮膚狀態(tài)是對(duì)照護(hù)人員的日常挑戰(zhàn)。本文對(duì)IAD的皮膚保護(hù)的相關(guān)研究進(jìn)行綜述，旨在為護(hù)理人員進(jìn)行IAD預(yù)防提供依據(jù)。

1 IAD的流行病學(xué)

在不同的照護(hù)機(jī)構(gòu)和人群中，IAD的患病率、發(fā)病率的報(bào)道不同。2005—2011年，急性照護(hù)機(jī)構(gòu)中IAD的患病率為20% ～27%［3－4］，長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)中 IAD 的患病率為 5.7% ～22.8%［5－6］;急性照護(hù)機(jī)構(gòu)中IAD發(fā)病率約為36%［7］，長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)中IAD的發(fā)病率為3.4% ～7.6%［6，8］。Bliss 等［7，9］報(bào)道 IAD 在長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)中出現(xiàn)的時(shí)間為6～42 d;而IAD在危重癥護(hù)理單元中出現(xiàn)的時(shí)間為1～6 d。

2 IAD和壓力性潰瘍的區(qū)分

北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì) (NANDA)在2008年提出，失禁相關(guān)皮膚問(wèn)題應(yīng)當(dāng)被歸類為皮膚完整性的損傷［10］。歐洲壓瘡顧問(wèn)小組 (EPUAP)提出IAD與壓力性潰瘍?cè)诓∫颉㈩伾?、位置、深度、是否?huì)出現(xiàn)壞死組織、分泌物、癥狀等方面存在差異［11］。在臨床實(shí)踐中正確區(qū)分IAD和壓力性潰瘍很重要，因?yàn)閮烧咝枰扇〉念A(yù)防措施不同，針對(duì)壓力性潰瘍開(kāi)展的高昂的、消耗體力的預(yù)防措施經(jīng)常被應(yīng)用于IAD患者。IAD和壓力性潰瘍的混淆可能導(dǎo)致有限醫(yī)療資源利用不充分，還可能導(dǎo)致需要進(jìn)行IAD預(yù)防的患者無(wú)法接受最佳的照護(hù)。壓力性潰瘍是組織和血管變形引起的缺血性病變，表現(xiàn)為組織的缺氧壞死，是一種自下而上的損傷，起源于深部組織，并向表面進(jìn)展［12－13］。典型表現(xiàn)為位于骨突處的全層皮膚組織壞死和缺失［14］。壓力性潰瘍好發(fā)于骨突處，邊界清晰［15］。IAD是皮膚長(zhǎng)期暴露于大便和(或)尿液中產(chǎn)生的炎性反應(yīng)，是一種自上而下的損傷，起初表現(xiàn)為紅斑但皮膚完好，進(jìn)而出現(xiàn)水皰和表皮缺失，特別是在易摩擦的部位［11，16］。IAD 好發(fā)于會(huì)陰、肛周、大腿內(nèi)側(cè)和臀部，其邊緣不規(guī)則且不清晰［15］。此外，皮膚色素沉著會(huì)影響評(píng)估的準(zhǔn)確性，因此深色皮膚上的紅斑很難觀察。

3 IAD的皮膚保護(hù)

對(duì)于IAD的高?；颊?，目前推薦的預(yù)防方案包括皮膚評(píng)估、組合性的皮膚護(hù)理方案 (皮膚清潔、皮膚保濕和皮膚保護(hù)劑的使用)以及吸收性產(chǎn)品的使用［15，17－18］。日常的皮膚評(píng)估，要特別注意皮膚顏色的變化，每次翻身或改變體位后要進(jìn)行皮膚狀況的評(píng)估。IAD最初會(huì)導(dǎo)致皮膚出現(xiàn)紅斑，進(jìn)而進(jìn)展成深紅色的外觀，伴隨糜爛、水皰和漿液性滲出物。小便失禁常累及女性的陰唇和男性的陰囊，大便失禁常累及肛周和大腿根部［19］。組合性的皮膚護(hù)理方案包括皮膚清潔、皮膚保濕和皮膚保護(hù)劑的使用［15］。Beeckman等［10，20］推薦使用操作步驟較少、節(jié)省護(hù)理時(shí)間的組合性的皮膚護(hù)理方案。Bale等［21］試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，使用組合性的皮膚護(hù)理方案后，IAD的發(fā)生率顯著降低 (P=0.021)，皮膚護(hù)理時(shí)間也顯著降低 (P＜0.001)，且護(hù)理工作人員對(duì)新方案的依從性也較好。復(fù)合型產(chǎn)品為集清潔、保濕和皮膚保護(hù)功能于一體的產(chǎn)品。盡管復(fù)合型產(chǎn)品在成分組成上有些變化，但均包括以上功能。使用復(fù)合型產(chǎn)品可以節(jié)約護(hù)理時(shí)間，節(jié)省護(hù)理成本，并提高護(hù)理工作人員對(duì)皮膚護(hù)理方案的依從性［21］。

3.1 皮膚清潔 皮膚清潔主要集中于清潔產(chǎn)品的選擇，清潔的頻率，清潔、干燥方式的選擇上。對(duì)于失禁患者會(huì)陰清潔產(chǎn)品的選擇，目前的臨床共識(shí)為非離子型的pH值接近正常皮膚的免沖洗清洗劑和柔軟的一次性清洗布［10，22－23］。Voegeli等［23］認(rèn)為使用水和肥皂頻繁地清洗對(duì)皮膚損傷的累積效應(yīng)是可能存在的。因此對(duì)于尿失禁患者，失禁后的清洗應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎進(jìn)行。鑒于相比僅有小便失禁的患者，大便失禁是IAD發(fā)生的強(qiáng)有力的因素，建議每次大便失禁后進(jìn)行及時(shí)清洗［24］。Lewis－Byers等［25］研究表明免沖洗清潔劑不僅在護(hù)理失禁相關(guān)皮膚問(wèn)題上的效果優(yōu)于水和肥皂，還節(jié)省了皮膚護(hù)理的時(shí)間，優(yōu)化了經(jīng)濟(jì)學(xué)效益。因此，推薦使用pH值接近正常皮膚的免沖洗皮膚清潔劑來(lái)替代傳統(tǒng)的使用肥皂和水的清潔方式來(lái)護(hù)理失禁患者。

目前常用的清潔會(huì)陰部皮膚的方法有擦洗和噴霧噴洗［26］等，干燥方法主要為擦拭、輕拍或自然蒸發(fā)。Voegeli等［23］研究顯示，用毛巾輕拍皮膚的干燥方法會(huì)使皮膚的潮濕程度、摩擦損傷的風(fēng)險(xiǎn)增加，并沒(méi)有傳統(tǒng)的輕柔擦拭效果好。尚需更多的研究來(lái)比較不同清潔方式 (擦洗、噴洗等)和干燥方式在預(yù)防IAD中的效果差異。

3.2 皮膚保濕 保濕劑是包含多種成分的外用化合物，包括潤(rùn)膚劑、封閉劑和濕潤(rùn)劑［27］。干燥脫皮、紋理粗糙的皮膚和過(guò)度水合的皮膚需要不同的產(chǎn)品。對(duì)于干燥、粗糙的皮膚，最佳管理方法是使用含有潤(rùn)膚、保濕功能的高效保濕劑，如甘油、丙二醇、尿素、山梨糖醇等［28－29］。過(guò)度水合的皮膚應(yīng)當(dāng)選擇能軟化皮膚的非封閉性的潤(rùn)膚劑，如脂肪酸、膽固醇等，禁忌使用加劇水合情況的濕潤(rùn)劑［15－16］。Flynn等［28］認(rèn)為日常使用保濕劑是干性皮膚患者必不可少的，因?yàn)槠淇梢愿婕?xì)胞間脂質(zhì)，提高角質(zhì)層的水分含量。但Hoggarth等［30］認(rèn)為保濕配方可能會(huì)引起過(guò)敏性、接觸性皮炎，典型的癥狀為刺痛或燒灼感。此外，高濃度的保濕劑不適合過(guò)度水合的皮膚。因此，為了防止使用不當(dāng)，Doughty等［15］建議標(biāo)明保濕劑的保濕(水合)程度。所以了解保濕劑的知識(shí)并科學(xué)地使用保濕劑很重要。推薦常規(guī)使用保濕劑來(lái)更替細(xì)胞間脂質(zhì)，促進(jìn)皮膚的保濕屏障功能。不推薦給過(guò)度水合的皮膚使用高濃度的保濕劑。

3.3 皮膚保護(hù)劑 皮膚保護(hù)劑是用來(lái)隔離和保護(hù)皮膚遠(yuǎn)離過(guò)度潮濕、尿液和糞便的產(chǎn)品［31］，主要作用是通過(guò)提供不透明的或者半透明的屏障來(lái)預(yù)防尿液和糞便中水和生物性刺激物的滲透導(dǎo)致的皮膚破裂［32］。Doughty 等［15］推薦給有 IAD 風(fēng)險(xiǎn)的患者使用皮膚保護(hù)劑。Draelos［33］也認(rèn)為預(yù)防IAD的組合性的皮膚護(hù)理方案中必須包括皮膚保護(hù)劑的使用。

3.3.1 各類保護(hù)劑的特點(diǎn) 目前國(guó)內(nèi)外的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中用于預(yù)防IAD的皮膚保護(hù)劑有鞣酸軟膏、山茶油、菜籽油、地榆油、麻油、松花粉、造口護(hù)膚粉、超薄敷料、透明敷料、凡士林軟膏、氧化鋅軟膏、3M無(wú)痛皮膚保護(hù)膜、二甲硅油、紫草油、爽身粉、賽膚潤(rùn)、六一散、紅霉素軟膏、滑石粉、濕潤(rùn)燒傷膏、燙傷膏、慶大霉素、達(dá)克寧散、護(hù)臀霜等。皮膚保護(hù)劑的種類繁多，單獨(dú)或者聯(lián)合使用的情況均有出現(xiàn)?；诟鞣N皮膚保護(hù)劑性狀(粉劑、油劑、膏劑、敷料等)和作用機(jī)制的不同，將常用的皮膚保護(hù)劑歸納為如下幾類。

3.3.1.1 粉劑類 該類皮膚保護(hù)劑可以減少皮膚間的摩擦并能吸收一些尿液和大便中的水。這類保護(hù)劑如爽身粉、滑石粉、松花粉、造口護(hù)膚粉、六一散等。造口護(hù)膚粉是傷口濕性愈合敷料的特殊劑型，含有親水性粒子，與水作用產(chǎn)生膠膜能阻隔大便對(duì)皮膚浸漬，同時(shí)能活化多形白細(xì)胞及巨噬細(xì)胞，發(fā)揮了自體清創(chuàng)的功能，清除細(xì)菌的毒素產(chǎn)物和細(xì)胞碎屑，減少糞便對(duì)皮膚的化學(xué)刺激與炎癥反應(yīng)，預(yù)防肛周皮膚破損［34］。

3.3.1.2 油劑類 該類皮膚保護(hù)劑含有的營(yíng)養(yǎng)成分可以增強(qiáng)皮膚的營(yíng)養(yǎng)和抵抗力，并且局部外涂后即刻形成一層保護(hù)膜，使大小便不易浸漬皮膚，避免皮膚損害，減少皮膚摩擦。這類保護(hù)劑如山茶油、菜籽油、地榆油、麻油、二甲硅油、賽膚潤(rùn)等。

3.3.1.3 膏劑類 該類皮膚保護(hù)劑的黏著性有利于藥物作用的持久，外用能在皮膚表面形成一層保護(hù)膜，阻斷了大小便中所含有害物質(zhì)對(duì)皮膚的侵害［35］。如鞣酸軟膏、濕潤(rùn)燒傷膏、燙傷膏、紅霉素軟膏等。膏劑的優(yōu)點(diǎn)是使用方便，患者依從性好。

3.3.1.4 透明、超薄敷料類 該類皮膚保護(hù)劑具有高潮氣通透率，使水蒸氣能更快穿透薄膜，不透細(xì)菌，可防止外界細(xì)菌侵襲;同時(shí)具有良好的防水特性，可以有效隔絕大小便對(duì)肛周皮膚的浸漬。

3.3.1.5 抗生素類 該類皮膚保護(hù)劑主要通過(guò)抑制對(duì)細(xì)菌體內(nèi)蛋白質(zhì)的合成過(guò)程而形成不利于細(xì)菌繁殖的外環(huán)境。如紅霉素軟膏、慶大霉素等。

3.3.1.6 無(wú)痛皮膚保護(hù)膜 無(wú)痛皮膚保護(hù)膜噴灑在皮膚的表面后形成無(wú)色、透氣的薄膜，該膜可防水、防摩擦，氧氣能滲透至膜下，膜下的水泡和二氧化碳通過(guò)該膜揮發(fā)，能有效阻隔大小便對(duì)皮膚的浸漬，避免細(xì)菌感染，便于反復(fù)擦拭。且使用無(wú)痛保護(hù)膜后患者感覺(jué)舒適，局部皮膚無(wú)繃緊、牽拉等不適感，操作簡(jiǎn)單、無(wú)不良反應(yīng)，是大便失禁患者皮膚保護(hù)的理想方法［36］。

3.3.2 各類保護(hù)劑的效果 Guest等［37］認(rèn)為在預(yù)防IAD的臨床效果上，無(wú)痛皮膚保護(hù)膜的效果和凡士林軟膏相比沒(méi)有明顯的差異，但無(wú)痛皮膚保護(hù)膜比含有氧化鋅配方的產(chǎn)品效果好。Zehrer等［38］比較了護(hù)理之家患者使用皮膚保護(hù)膜和2種凡士林軟膏預(yù)防IAD的效果，結(jié)果顯示，皮膚保護(hù)膜組和2個(gè)凡士林組的IAD發(fā)生率沒(méi)有差異。尚無(wú)對(duì)于其他皮膚保護(hù)劑預(yù)防IAD效果優(yōu)劣的確定結(jié)論，需要更多的研究去確定日常使用的產(chǎn)品的安全性和有效性。

對(duì)國(guó)內(nèi)外使用皮膚保護(hù)劑預(yù)防IAD的研究進(jìn)行綜合分析后不難發(fā)現(xiàn)，這些試驗(yàn)的對(duì)照組大多使用凡士林、氧化鋅、滑石粉或不使用保護(hù)劑，試驗(yàn)組的皮膚保護(hù)劑則種類繁多，單獨(dú)或聯(lián)合使用的情況均有出現(xiàn);此外，各種保護(hù)劑所應(yīng)用的人群不盡相同，存在人群異質(zhì)性，因此無(wú)法得出各種保護(hù)劑同質(zhì)人群進(jìn)行預(yù)防IAD的效果差異。不同皮膚保護(hù)劑對(duì)同質(zhì)人群的效果比較有待進(jìn)一步研究。

3.3.3 護(hù)理成本 目前國(guó)內(nèi)外較少有研究關(guān)注失禁相關(guān)皮膚護(hù)理的花費(fèi)，且各個(gè)研究對(duì)于失禁相關(guān)皮膚護(hù)理的成本核算的方式不盡相同，如成本核算計(jì)算周期的不同:每次失禁后計(jì)算皮膚護(hù)理成本、每日失禁后計(jì)算皮膚護(hù)理成本、失禁6個(gè)月后計(jì)算皮膚護(hù)理成本或是計(jì)算每年與失禁相關(guān)的皮膚護(hù)理成本;又或是某些研究中只計(jì)算部分成本，如只核算直接護(hù)理成本。應(yīng)當(dāng)告知照護(hù)者和患者直接成本和間接成本，這樣可以選擇最具成本效益和最合適的干預(yù)措施。Bliss等［9］研究報(bào)道了在護(hù)理之家使用4種皮膚保護(hù)劑 (43%凡士林組、98%凡士林組、12%氧化鋅油+1%二甲基硅氧烷組、3M無(wú)痛皮膚保護(hù)膜組)預(yù)防IAD的護(hù)理成本，結(jié)果顯示3M無(wú)痛皮膚保護(hù)膜組的護(hù)理成本最低 (P＜0.001)。Zehrer等［39］研究發(fā)現(xiàn)每周使用3次3M無(wú)痛皮膚保護(hù)膜與每日使用相比，IAD發(fā)生率無(wú)差異，但降低了成本。使用3M無(wú)痛皮膚保護(hù)膜預(yù)防IAD比使用凡士林軟膏或含有氧化鋅配方的產(chǎn)品更具成本效益［9，37］，尚無(wú)關(guān)于其他皮膚保護(hù)劑的護(hù)理成本比較的確定結(jié)論。臨床上可以嘗試將皮膚保護(hù)劑添加到一步式的清潔產(chǎn)品中，可以減少對(duì)大小便失禁患者進(jìn)行會(huì)陰清潔和皮膚保護(hù)所需的時(shí)間，以達(dá)到節(jié)約護(hù)理成本的目的。

基于各種皮膚保護(hù)劑的使用方法(噴灑、涂抹、粘貼)的差異，并綜合考慮各種皮膚保護(hù)劑預(yù)防IAD的效果及其不良反應(yīng)、花費(fèi)的護(hù)理工時(shí)、價(jià)格及臨床推廣性后，對(duì)皮膚保護(hù)劑進(jìn)行合理的篩選。同時(shí)還需要進(jìn)行更多的產(chǎn)品測(cè)試，提供臨床選擇的最優(yōu)證據(jù)。Doughty等［15］建議美國(guó)傷口造口失禁護(hù)士協(xié)會(huì) (WOCN)構(gòu)建不同產(chǎn)品的臨床使用指南?，F(xiàn)有的防曬系數(shù) (SPF)模式可以作為構(gòu)建皮膚保護(hù)劑分類標(biāo)準(zhǔn)的效仿模型。

3.4 減少摩擦 Langemo等［17］認(rèn)為減少摩擦可以維持組織的健康和減輕IAD的易感性。減少摩擦的措施包括使用翻身枕、使用皮膚保護(hù)劑，而不是擦洗會(huì)陰部皮膚。使用特別的皮膚保護(hù)方法和 (或)失禁照護(hù)方法，執(zhí)行組合性的皮膚護(hù)理的流程及合并預(yù)防壓瘡措施的流程，可以降低IAD的發(fā)生率及成本［18］。

3.5 其他 張娜等［40］認(rèn)為支持性的干預(yù)措施包括使用吸收型產(chǎn)品，收集、引流裝置等，可減少刺激物對(duì)局部皮膚的刺激。常用的吸收型產(chǎn)品有紙尿褲、尿墊、小單等。對(duì)于小便失禁患者，必要時(shí)可以留置導(dǎo)尿管來(lái)收集尿液，但是其會(huì)引起尿路感染的發(fā)生率增加。大便引流裝置可以用來(lái)引流糞便稀質(zhì)的失禁患者肛周的糞便，從而防止糞便污染傷口和敷料。

4 小結(jié)

IAD是大小便失禁患者的普遍問(wèn)題，但是文獻(xiàn)中關(guān)于IAD的流行病學(xué)、診斷和管理方法等的證據(jù)卻很少。IAD并沒(méi)有得到足夠的重視，主要表現(xiàn)為護(hù)理人員不能正確區(qū)分IAD和壓力性潰瘍。加強(qiáng)IAD相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)是準(zhǔn)確評(píng)估IAD發(fā)生與否、進(jìn)而采取合適的預(yù)防措施的關(guān)鍵。護(hù)理人員可以通過(guò)循證實(shí)踐學(xué)習(xí)有效預(yù)防IAD的方法。越來(lái)越多的證據(jù)表明組合性的皮膚護(hù)理方案可以有效地預(yù)防IAD，但仍需要更多的研究去確認(rèn)和評(píng)價(jià)不同干預(yù)措施預(yù)防IAD的有效性和成本效益，同時(shí)需要對(duì)常用皮膚保護(hù)產(chǎn)品和其使用的安全性進(jìn)行大樣本的研究。

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