王鑫洪 林考興 (解放軍第117醫(yī)院泌尿外科，浙江 杭州 310013)

多原發(fā)惡性腫瘤(MPMNs)又稱重復(fù)癌、多重癌等，是指同一個體同時或先后發(fā)生兩種或以上原發(fā)性惡性腫瘤。以腫瘤出現(xiàn)時間的先后分為兩種:若兩種惡性腫瘤同時或在6個月內(nèi)先后發(fā)生的稱為同時性MPMNs;6個月以上發(fā)生的稱為異時性MPMNs。MPMNs與本身腫瘤的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，在治療和預(yù)后方面有著根本的不同。

1 MPMNs診斷標準及發(fā)病率

對MPMNs的診斷標準，各家意見基本一致，傾向于1889年Billaoth提出，經(jīng)1932年 Warren等〔1〕修訂的標準，即:1)每一腫瘤都必須經(jīng)組織細胞學證實為惡性腫瘤。2)每一腫瘤應(yīng)具有各自獨特的病理形態(tài)。3)排除彼此互為轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)的可能性。有學者〔2，3〕強調(diào)腫瘤還應(yīng)該發(fā)生在不同的器官和部位，兩者不相連續(xù)這一特點，否則診斷不能成立。但其他作者〔4，5〕提出，在臨床工作中時?？砂l(fā)現(xiàn)來自同一器官但病理證實為兩個不同病理類型，且相互無任何關(guān)聯(lián)的惡性腫瘤，也應(yīng)該屬于MPMNs。目前MPMNs的發(fā)病率國內(nèi)外報道均不一，國外文獻報道發(fā)生率為1.2% ～10.7%，而國內(nèi)為0.4% ～2.4%〔6〕。

2 MPMNs病因

MPMNs病因尚不明確，一般認為是多種致癌因素共同作用的結(jié)果?？赡芘c以下幾個因素有關(guān)〔7～10〕:①宿主易感性:現(xiàn)已知道，一個人所以會生惡性腫瘤，與其基因有關(guān)。首先是抑癌基因的突變，導(dǎo)致原癌基因變成致癌基因，然后癌細胞得以發(fā)生和發(fā)展。當一個人第一次得癌而被治愈后，很可能仍然是治“標”，未治“本”，其致癌的基因依然如故?；颊邔Π┌Y的易感性并未改變。②機體免疫的缺陷:免疫功能好的，能抑制癌細胞發(fā)生發(fā)展。反之亦然。第一原發(fā)腫瘤發(fā)生時，就提示了患者的免疫監(jiān)視和免疫防御等功能的減退，在此基礎(chǔ)上容易再發(fā)腫瘤。③化療、放療:化療后患者機體的免疫能力下降，病人若能長期生存其產(chǎn)生第二原發(fā)癌的可能性就很大。一些抗癌藥物在治療腫瘤的同時也有致癌作用，如某些烷化劑、絲裂霉素、阿霉素等抗癌藥物均有不同程度的促癌作用，這些新誘發(fā)的腫瘤以白血病居多，其次為淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤、膀胱癌等。放射治療致第二癌發(fā)生已得到公認〔11〕，致癌的可能因素有:a、癌基因的激活;b、射線的直接作用或自由基的間接作用造成細胞損傷，放射致癌的遺傳個體敏感性，此可能與生殖細胞中的抑癌基因丟失有關(guān);c、免疫功能降低。因此，化療、放療已成為新的致癌因素。④遺傳因素:有腫瘤家族史的患者患MPMNs的概率增高。有報道，MPMNs患者中有癌癥家族史的占14% ～50%，比一般腫瘤患者要高〔4〕。乳腺癌和卵巢癌具有明顯的家族史，這種遺傳方式與常染色體顯性基因的突變有關(guān)。所以，對有明顯家族史的腫瘤患者，在隨訪時更要警惕MPMNs的發(fā)生。⑤內(nèi)分泌因素:乳腺、睪丸、卵巢等單側(cè)發(fā)生癌腫時，對側(cè)發(fā)生癌概率增高。去勢治療對生殖系統(tǒng)MPMNs效果明顯。⑥生活環(huán)境及個人不良的生活方式:MPMNs的發(fā)生還受多種環(huán)境因素的影響，如長期暴露在輻射污染的環(huán)境中，或生活方式如嗜煙、酗酒、脂肪攝入過多、纖維素攝入過少等，這些因素均會導(dǎo)致再次發(fā)生腫瘤。

3 發(fā)病年齡、性別、間隔時間及好發(fā)部位

MPMNs的發(fā)病年齡報道不一，國內(nèi)有文獻報道〔12〕以50～59歲為高發(fā)年齡段。消化系統(tǒng)高發(fā)年齡段為51～70歲〔13〕。女性略多于男性，男∶女為1∶1.3〔12〕，可能與女性生殖系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)好發(fā)有關(guān)。二次發(fā)病間隔時間多在1～3年內(nèi)，且間隔時間越短，預(yù)后也越差〔12，14〕。MPMNs可分別來源于同一器官、成對器官、同一系統(tǒng)、不同系統(tǒng)。實際上，任何器官和系統(tǒng)都可組合發(fā)生MPMNs。好發(fā)部位主要依各地區(qū)腫瘤的發(fā)生分布情況及收治的患者類別而不同。如國內(nèi)廣東地區(qū)則以鼻咽癌為最高，日本以消化道腫瘤為第一位，而其中又以胃癌居多。有報道，其好發(fā)部位常見的有女性生殖系統(tǒng)(包括乳腺)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、皮膚等。鐘海鳴等〔4〕報道68例多原發(fā)癌患者，首發(fā)癌發(fā)病部位以鼻咽最為常見，其次是大腸、肺和乳腺，第一癌好發(fā)部位依次為大腸、鼻咽、肺和乳腺。朱莉菲等〔7〕報道65例多原發(fā)癌患者，首發(fā)癌和重復(fù)癌均以消化系統(tǒng)腫瘤最常見，其次是乳腺癌，泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤及頭頸部腫瘤。張真等〔15〕報道141例MPMNs中，好發(fā)系統(tǒng)依次為消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)，好發(fā)器官依次為胃、大腸、肺、前列腺、膀胱及食管等，并認為消化道腫瘤占多數(shù)，這與其科室收治患者有關(guān)。

4 診斷

MPMNs診斷的實質(zhì)是避免漏診及區(qū)分原發(fā)和轉(zhuǎn)移，但在臨床工作中有時難以做出正確的判斷。因此，要求臨床醫(yī)師對MPMNs要有充分認識，在作出診斷時要重視患者的臨床表現(xiàn)、化驗檢查、輔助檢查，對于腫瘤治療后患者，尤其老年人及有某種腫瘤家族史的患者，出現(xiàn)臨床癥狀時，結(jié)合檢查，早期診斷，早期治療。

5 誤診、漏診原因

可能有:(1)對MPMNs的發(fā)病認識不足或寡聞，認為一個病人只能發(fā)生一種癌病或同一器官只能在一個部位發(fā)生癌，否認MPMNs的存在。(2)同時性MPMNs中，一種癌發(fā)病較快，對機體侵襲力較大，臨床表現(xiàn)明顯，而其他一種或幾種原發(fā)癌發(fā)病緩慢，侵襲力相對較小，臨床表現(xiàn)不明顯或無表現(xiàn);或由于一種癌發(fā)病部位較關(guān)鍵，出現(xiàn)臨床癥狀較早，而其他原發(fā)癌因發(fā)病部位不同無典型癥狀，或被癥狀較明顯的原發(fā)癌所掩蓋;或因一種癌發(fā)病的部位或生長方式的影響，妨礙了進一步的檢查;患者病情較重，不能耐受全面檢查。(3)異時性癌的第2原發(fā)癌發(fā)生時間多在首發(fā)癌術(shù)后1～3年內(nèi)，此時恰與首發(fā)癌復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的時間相吻合，在診斷時往往受傳統(tǒng)診斷思路的影響，只考慮癌的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，而不考慮MPMNs的可能性。(4)對異時性MPMNs在首發(fā)癌治愈后，在排除復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的情況下，而多考慮了非腫瘤疾病的診斷〔16，17〕。

6 治療原則及預(yù)后

對MPMNs特別強調(diào)要早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期治療。在治療原則上與腫瘤的轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)具有明顯差異，MPMNs的第二原發(fā)癌仍有根治的可能，應(yīng)采取積極的抗腫瘤治療措施;而轉(zhuǎn)移癌、復(fù)發(fā)癌一般僅能行姑息性治療。因此，目前大多數(shù)的學者均認為，MPMNs的治療原則應(yīng)采取與單發(fā)腫瘤相同的原則，即根據(jù)腫瘤累及的器官、臨床分期及細胞學類型等，在患者自身條件允許的情況下，盡量采取以根治性手術(shù)治療為主，力求使患者達到無癌生存。并在切除病灶后，給予放療、化療和生物治療輔助的綜合治療;對于那些不能或不宜手術(shù)的MPMNs，應(yīng)采取化療和放療為主的治療方案為宜，以保持和提高腫瘤患者的正常免疫功能，以預(yù)防腫瘤的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，提高患者的生存率，這也是預(yù)防新的惡性腫瘤發(fā)生的重要措施〔12，15〕。MPMNs患者的預(yù)后，主要與治療的徹底性、早期診斷、病變部位、腫瘤的間隔時間、定期復(fù)查及患者信心等各方面因素有直接的關(guān)系。

總之，由于醫(yī)學診療技術(shù)水平的提高，首發(fā)癌早期得以發(fā)現(xiàn)，及時給予根治性手術(shù)和其他合理的治療，可獲得長期生存，這在時間上為第2癌甚至第3癌等創(chuàng)造了條件，因此，MPMNs的發(fā)生頻率在漸漸增多。在診斷、治療及隨訪同一器官惡性腫瘤時，應(yīng)高度警惕其他器官、同一器官不同部位或其他系統(tǒng)第2原發(fā)惡性腫瘤的存在。對有惡性腫瘤家族史的病人要格外警惕:MPMNs的發(fā)生，減少漏診、誤診，在正確診斷后采取合理的治療措施可取得較好的治療效果。

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