韓佰花 李玉琴 唐彤宇 (吉林大學第一醫(yī)院胃腸內(nèi)科，吉林 長春 130021)

胃食管反流病(GERD)依據(jù)內(nèi)鏡下表現(xiàn)的不同可分為反流性食管炎(RE)、非糜爛性反流病(NERD)、Barrett食管。GERD是老年人較常見的慢性疾病之一。老年人由于食管結構和功能的改變，使GERD的發(fā)病率增加，并隨著年齡的增長而上升〔1〕。據(jù)估計，有5% ～7%的老年人每天發(fā)作與GERD相關的胃灼熱痛(燒心)或反酸癥狀，每w有癥狀者10% ～14%，每個月高達15% ～44%〔2〕。現(xiàn)就老年人GERD的流行病學、病因?qū)W、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療等方面綜述如下。

1 流行病學

隨著社會人口老齡化趨勢的不斷發(fā)展，同時結合老年人本身的特殊體質(zhì)，老年人已成為一個龐大的患病群體而受到社會各界的廣泛關注。近年來老年人GERD成為了消化病學研究的熱點。其是常見的一種慢性、復發(fā)性疾病，發(fā)病高峰為60～70歲，西方國家GERD約占人群的7% ～22%，在亞洲國家的發(fā)病率為2.5% ～7.1%，呈明顯上升趨勢〔3〕。

2 病因

GERD是由多種因素造成的消化道動力障礙性疾病。其發(fā)病機制尚未完全明確，與食管抗反流防御機制減弱、反流物對食管黏膜的攻擊作用、食管內(nèi)臟敏感性、精神心理、飲食、體位等因素有關。

2.1 食管抗反流防御機制減弱 食管抗反流防御機制主要包括抗反流屏障、食管清除作用、食管黏膜屏障。老年人因其特殊的生理和病理基礎，食管抗反流防御機制有其特有的特點。

2.1.1 抗反流屏障 該屏障是反流攻擊物損傷食管黏膜的第一道防線。該屏障為物理屏障，是人體正常的解剖結構，位于食管與胃的交接處，是由食管下括約肌(LES)、膈肌腳、膈食管韌帶、食管與胃底間的銳角(His角)等構成，尤以LES的抗反流作用最重要。LES即食管下段環(huán)形括約肌，長度大約3～4 cm，該環(huán)形肌束通過收縮與舒張控制食物由食管進入胃。當LES壓力降低時，便導致GERD的發(fā)生。引起LES壓力降低的因素有LES的正常結構遭到破壞、解剖結構缺陷〔4，5〕、調(diào)節(jié)機體代謝的相關激素、相關食物、影響LES壓力的藥物、還有一些相對壓力變化而引起LES壓力的降低因素。

因老年人LES肌張力壓力較中青年人低，且老年GERD患者常伴有食管裂孔疝，破壞了胃食管結合部的正常解剖關系，使LES移位、His角及膈食管韌帶對LES的外壓作用減弱;老年人因伴有多種慢性疾病，常用茶堿類、抗膽堿能藥物、鈣拮抗劑、止痛劑、非甾體類抗炎藥等，可刺激消化道黏膜、使LES壓力降低，影響食管蠕動;老年人肌肉松弛，胃排空能力下降，胃內(nèi)壓增高，超過LES壓力導致反流發(fā)生。以上諸多因素導致了老年人胃食管反流發(fā)病率增高。

2.1.2 食管清除作用 當?shù)谝坏婪谰€抗反流屏障破壞后，食管清除作用開始起主要防護作用。該作用由食管自身的自發(fā)和繼發(fā)性蠕動收縮將食管內(nèi)容物排入胃內(nèi)，即容量清除，是食管廓清的主要作用。另外唾液中重碳酸鹽中和作用也參與了食管的清除作用。老年人的食管蠕動功能下降，無推動性的自發(fā)收縮增加。老年人唾液中重碳酸鹽分泌減少，使食管清除能力下降，這些因素增加了食管黏膜在反流物中的暴露時間，故老年人更易發(fā)生胃食管反流病。

2.1.3 食管黏膜屏障 除了抗反流屏障及食管的清除作用外，食管的黏膜屏障在食管抗反流防御機制中也起著一定的作用。食管黏膜屏障包括上皮前屏障、上皮屏障及上皮后屏障，任一屏障作用受損都會影響食管的保護功能。上皮前屏障主要是保持pH值穩(wěn)定在2～3之間，保障食管腔到上皮表面之間的pH梯度;上皮屏障有防止酸對細胞損傷的作用，除了能防止氫離子進入細胞內(nèi)，還能進一步緩沖或清除透過的氫離子;上皮后屏障能對反流攻擊因子等損傷的細胞進行修復。老年人上皮的增生和修復能力下降，食管黏膜組織防御功能受影響。同時據(jù)報道，老年人內(nèi)臟黏膜血管壁增厚、變細，導致血流量減少，黏膜的功能作用下降〔6〕。以上因素均增加了老年人患重度食管炎的發(fā)生率。

2.2 反流物對食管黏膜的攻擊作用 在食管抗反流防御機制第一道防線被打破的基礎上，反流物開始接觸食管黏膜對食管黏膜起刺激和損傷作用，其受損程度與多種因素有關。首先與反流物的性質(zhì)和數(shù)量有關，刺激性越大，反流物的數(shù)量越多，食管黏膜受損傷程度越重;其次反流攻擊物接觸食管黏膜的時間及接觸的部位有關。反流物中損害食管黏膜的主要成分是胃酸和胃蛋白酶，其次為十二指腸的堿性反流液膽鹽和胰酶，其中胃酸、胃蛋白酶較為重要，胃酸最為重要，因為胃酸激活胃蛋白酶，增加胃蛋白酶的活力。胃酸與胃蛋白酶接觸食管黏膜的時間越長，黏膜損傷就會越重。老年人胃酸分泌沒較少，故沒有減少老年人患胃食管反流病的風險。老年人由于食管蠕動功能下降，不能將反流物及時的送入胃，增加了反流物與食管接觸時間，增加了胃食管反流病的發(fā)病率及嚴重程度。

2.3 其他 食管內(nèi)臟敏感性、精神心理因素、飲食、體位等因素也參與GERD的發(fā)病。老年人因胃腸神經(jīng)末梢感覺遲鈍，疼痛敏感性降低，食管對反流刺激的敏感性下降，增加了老年人胃食管反流病的嚴重程度。夏志偉等〔7〕研究發(fā)現(xiàn)，有GERD癥狀而胃鏡和食管檢測均陰性的患者，對其影響更多的是精神心理因素，而與食管遠端酸暴露程度的相關性較弱。由于老年人高脂肪食物可以刺激膽囊收縮素(CCK)的大量分泌，降低食管下括約肌的壓力，同時脂肪餐后胃排空能力下降，胃壁擴張，易誘發(fā)一過性食管下括約肌的松弛，促進反流發(fā)生。老年人長期臥床而處于臥位或半臥位狀態(tài)，缺乏重力作用，反流物不能有效清除，此外，老年人食管裂孔疝發(fā)病率較高，在伴有食管裂孔疝的情況下，容易發(fā)生立位反流，從而增加了老年人胃食管反流病的發(fā)病率和反流性食管炎的嚴重程度。

3 臨床表現(xiàn)

3.1 典型的食管癥狀 胃食管反流病典型的食管癥狀是燒心和反流。燒心是指由反流物對食管粘膜的刺激所致的胸骨后或劍突下燒灼感，可放射到咽喉部或肩背部。反流是胃及十二指腸內(nèi)容物未借助外力及相關的動作如惡心反流入咽部或口腔，反流癥狀較燒心癥狀出現(xiàn)早。據(jù)報道，西歐和北美的社區(qū)人群燒心和(或)反流癥狀至少1次/w的患病率為10% ～20%〔8〕。

老年人燒心的發(fā)生率比非老年人低，可能是老年人胃腸神經(jīng)末梢感覺遲鈍，疼痛敏感性降低，食管對反流刺激的敏感性下降所致，但老年人反流性食管炎的嚴重程度比非老年人重。因此，臨床醫(yī)師要在臨床實踐中更多地關注無典型消化道癥狀的老年人GERD患者，預防嚴重食管炎的發(fā)生，從而提高老年人生活質(zhì)量。

3.2 非典型的食管癥狀 除燒心及反流癥狀外，GERD還有許多非典型癥狀，如胸痛、吞咽困難、吞咽疼痛。胸痛常為絞榨樣或燒灼樣疼痛，嚴重時可為劇烈刺痛，可放射至后背、胸部、肩部、頸部、耳后、有是酷似心絞痛，因此應與心源性胸痛鑒別。

3.3 食管外癥狀 由反流物刺激或損傷食管以外的組織或器官引起，表現(xiàn)為慢性咳嗽、咽喉炎、哮喘、間質(zhì)性肺炎等。

老年人GERD的特點為:重度食管炎較非老年人要重;燒心癥狀發(fā)生率較非老年人低，反食、吞咽困難較燒心多見，可能是老年人胃腸神經(jīng)末梢感覺遲鈍，疼痛敏感性降低，食管對反流刺激的敏感性下降所致;據(jù)文獻報道〔9，10〕老年人咽部異物感、慢性咳嗽等食管外癥狀發(fā)生率較非老年人要高;食管黏膜的損傷及并發(fā)癥極易出現(xiàn)，與老年人清除反流物能力差，胃排空延遲，食管黏膜的反流物暴露時間長有關;據(jù)報道〔11〕老年組食管裂孔疝的發(fā)病率為32.4%，差異具有統(tǒng)計學意義。據(jù)報道〔12〕老年人食管裂孔疝、萎縮性胃炎、胃潰瘍、barrett食管、胃癌等并存率均明顯高于非老年人。

4 診斷及鑒別診斷

4.1 診斷 該病是以癥狀為基礎診斷的疾病，診斷上主要依據(jù)以下幾點:(1)存在反流相關癥狀:典型燒心和(或)反流癥狀，可有反流相關或可能相關的咽喉炎、咳嗽、哮喘、肺炎等食管外癥狀，但排除胃腸道相關梗阻及腫瘤預警表現(xiàn)。(2)內(nèi)鏡下見食管黏膜不同程度的破損和(或)食管病理學為Barrett食管。(3)存在反流的客觀證據(jù):X線鋇餐、放射性核素、24 h食管pH連續(xù)監(jiān)測、24 h食管膽汁監(jiān)測、24 h食管腔內(nèi)多通道阻抗監(jiān)測等檢查陽性。(4)PPI診斷性治療有效:即服用標準劑量PPI，2次/d，療程1～2 w，服藥后最后3 d如癥狀明顯改善或消失，則支持酸相關 GERD的診斷。(5)食管測壓:該檢查起協(xié)助診斷作用，能測定抗反流屏障中LES的壓力、長度等，當LES＜6 mmHg時可幫助診斷。(6)食管滴酸試驗:能反映食管粘膜對酸刺激的敏感性，該試驗陽性者多在滴酸后的15 min內(nèi)出現(xiàn)胸骨后的燒灼不適感或疼痛，可幫助對該病的診斷。(7)反流癥狀問卷:包括反酸、燒心、上腹痛、惡心、睡眠障礙及口服非處方藥物6項，通過患者過去1 w各項癥狀頻率得分來幫助診斷。

針對老年人胃食管反流病的診斷應注意以下幾點:(1)因老年人燒心的發(fā)生率比非老年人低，因此在診斷胃食管反流病時不能以其燒心癥狀的嚴重程度作為主要依據(jù)，以免誤診。(2)老年患者，食管外癥狀如長期咽痛、咽部潰瘍、聲音嘶啞、慢性咳嗽、哮喘及反復發(fā)生的吸人性肺炎等較常見，在診斷時應加以重視。(3)當老年人出現(xiàn)吞咽困難、嘔血或黑便、體質(zhì)量減輕等癥狀時，應行胃鏡檢查，排除惡性腫瘤可能，以免延誤診治。

4.2 鑒別診斷 該病為常見的消化系統(tǒng)疾病，應與其他消化系統(tǒng)疾病相鑒別，如各種食管炎，功能性燒心，賁門失遲緩癥，消化性潰瘍，食管動力疾病等相鑒別。由于老年是冠心病的高危高發(fā)人群，因此老年人GERD患者以胸痛為主時，要特別注意與冠心病所致心源性胸痛及其他原因的非心源性胸痛進行鑒別。存在吞咽困難者，與食管癌、賁門失弛緩癥、硬皮病食管病變等相鑒別。

5 治療

老年人GERD治療的目標是:緩解癥狀(食管癥狀及食管外癥狀)、愈合食管破損黏膜、預防和治療并發(fā)癥、防止復發(fā)〔13〕。

5.1 一般治療 首先要改變生活方式及不良行為，比如:精神因素方面要有正確的心態(tài)，消除焦慮及抑郁不良情緒;飲食方面要盡量避免進食巧克力、洋蔥、大蒜、咖啡、濃茶、高脂肪食物;用藥方面因老年人因患有多種老年病，應合理使用硝酸甘油、鈣拮抗劑、地西泮、茶堿及多巴胺受體激動劑等降低LES壓力的藥物、影響食管蠕動及損傷食管黏膜的藥物，因此因合理使用上述藥物;生活習慣方面避免餐后平臥，睡前2 h不進食，睡覺時可將床頭抬高15～20 cm等。

5.2 GERD的藥物治療

5.2.1 抑酸藥 主要包括質(zhì)子泵抑制劑(PPIs)、H2受體拮抗劑(H2RA)。PPIs該藥為治療GERD的首選有效藥物，其療效在全球已得到認可〔14〕，其抑酸機制為阻斷壁細胞上的H+-K+-ATP酶，作用強于H2RA。相關研究表明〔15〕該藥對RE患者的改善率最好，對NERD患者的療效要低于RE患者，但對癥狀的改善方面比促胃腸動力藥及H2RA要好。研究證明，健康老年人泌酸和胃液酸化能力與中青年人相當，因此，老年人GERD的抑酸劑的劑量與中青年患者相當。PPIs均快速經(jīng)肝臟代謝和腎臟排泄，血漿半衰期0.5～1.0 h，不會引起蓄積，因此，一般老年患者應用PPIs具有良好的安全性，無需調(diào)整劑量。但目前5種常用的PPIs的藥代動力學和藥物間相互作用有一定差異。老年GERD患者選用PPI時，要注意兼顧療效和藥物安全性兩個方面。PPIs的劑型:主要有片劑、顆粒劑、含腸溶顆粒或多微粒膠丸的膠囊，對吞咽困難的老年人來說劑型的選擇很重要。最近在美國上市的經(jīng)口腔崩解的蘭索拉唑片劑(LODT)不需飲水就能咽下，并且藥代動力學和療效不變。這些劑型特別適用于身體虛弱、服藥困難的老年人。最近Garcia等〔16〕的研究顯示，抗酸分泌治療可能掩蓋上消化道腫瘤的預警臨床表現(xiàn)，因而成為不利于上消化道腫瘤早期診斷的危險因素。因此，在老年人抗酸分泌治療過程中需加強隨訪觀察。

H2RA作用機制為抑制壁細胞上的組胺受體達到減少胃酸分泌，該藥物易產(chǎn)生耐受性，且療效不如PPIs，故一般用于輕-中度GERD患者的治療。H2受體拮抗劑可抑制細胞色素P450系，故可降低茶堿、華法林鈉的代謝，因此對腎功能不全的老年人患者要注意調(diào)節(jié)劑量。在抗酸治療過程中要考慮老年人肝酶轉(zhuǎn)化能力下降的因素〔17，18〕，宜選用稍小的劑量?？顾岱置谥委熆蓪е挛杆帷⑽傅鞍酌负蛢?nèi)因子分泌下降，引發(fā)維生素B12缺乏。PPIs和H2受體拮抗劑(H2RA)還可影響小腸對維生素B12的吸收。因此，建議≥60歲者，特別是在抗酸分泌治療時，最好每天補充一些維生素 B12〔19〕。同時也有文獻報道〔20〕大劑量葉酸可以通過增加DNA甲基化修飾，降低促癌基因的轉(zhuǎn)錄表達水平，從而阻止上消化道腫瘤的發(fā)生和進展?？梢娎夏耆嗽诳顾嶂委熯^程中適當補充葉酸是必要的。

5.2.2 促胃腸動力藥 促胃腸動力藥主要通過使LES壓力增高減少反流、改善食管蠕動、促進胃腸道蠕動功能提高患者的抗反流防御功能，但該藥物不影響正常的泌酸功能，所以不把該藥物作為GERD的主要治療藥物，只用于抑酸藥物的輔助用藥增加治療的有效性〔21〕。最新文獻報道〔22〕，服用 PPI治療胃食管反流患者無效者占1/3，原因可能由于缺少促胃動力藥物及心理因素等的干擾。

5.2.3 胃黏膜保護藥 胃黏膜保護藥主要作用為增加食管黏膜的防御作用，促進食管黏膜損傷的愈合。

5.2.4 減少LES一過性松弛的藥 該藥物通過增加LES的張力，加強食管的抗反流防御屏障達到減少反流，主要應用于GERD中弱酸反流及非酸反流的患者，鑒于此類藥物有一定的副作用，如頭暈、頭痛等，較少應用。最新研制的減少短暫性下食管括約肌松弛(TLESR)發(fā)生的頻率的新型藥物，可減少食管遠端酸暴露和弱酸反流，該類藥物主要有γ-氨基丁酸B受體(GABA-B)激動藥和親代謝谷氨酸鹽受體5調(diào)節(jié)藥(mGluR5)成為了臨床研究的熱點〔23，24〕。GABA-B 激動藥的代表藥巴氯芬，可明顯緩解GERD患者的癥狀。

5.3 內(nèi)鏡下治療 GERD的內(nèi)鏡下治療是通過內(nèi)鏡下射頻、植入及縫合以達到正常的解剖結構減少反流，減輕患者反流相關癥狀，提高患者生活質(zhì)量，該治療的遠期效果不明確，有待進一步研究。BE的早期癌變及中重度不典型增生可行內(nèi)鏡下治療。

5.4 外科手術治療 GERD的抗反流手術治療手術指征:藥物治療無效;藥物治療有效但需長期口服大劑量PPIs維持治療;食管狹窄行擴張治療后短時間內(nèi)再次狹窄的年輕患者;由反流引起嚴重的呼吸道疾病藥物治療療效不佳。上述四種情況需行手術治療，術式為胃底折疊術，但療效有待進一步研究，且有相關術后并發(fā)癥，應嚴格掌握手術適應證。同時因老年人常合并心肺等系統(tǒng)疾病，存在一定的手術禁忌證，因此，目前對老年人GERD的手術治療仍持謹慎態(tài)度。

5.5 精神心理治療 有報道顯示〔25〕，對老年人反流性食管炎的治療，通過藥物和心理輔導的聯(lián)合治療能顯著減輕病癥的程度，同時發(fā)現(xiàn)老年人GERD患者普遍存在抑郁、焦慮情緒，且情緒的不良程度與胃食管反流癥狀的嚴重程度相關，心理干預能減輕患者的心理障礙并能緩解主觀臨床癥狀。

5.6 維持治療 此外，胃食管反流病易反復發(fā)作，故需維持治療，藥物以PPI為好。劑量應個體化，最適劑量為調(diào)整至患者無癥狀之最低劑量。維持治療分長程維持和按需維持兩種。前者用于停藥后短時間內(nèi)癥狀再次反復者及出現(xiàn)食管狹窄等并發(fā)癥的RE患者，后者則用于無食管黏膜損害、但有反流癥狀的非RE患者。由于隨著年齡的增加老年人發(fā)生GERD的危險因素增多，所以老年人GERD是一種慢性復發(fā)性疾病，因此，老年人GERD更需要維持治療，甚至終身治療。

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