楊 波 單 臣 (吉林省人民醫(yī)院手外科，吉林 長春 130021)

惡性黑色素瘤(MM)是手足部惡性腫瘤中最常見多發(fā)的一種惡性腫瘤，近年來在我國發(fā)病率有逐漸上升的趨勢〔1〕。該病起病隱匿，多見于老年患者，就診時多已病史較長。同時該病誤診率較高，易與糖尿病足，皮膚潰爛等疾病相混淆。本文對我科收治的MM患者的臨床資料進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2006～2012年收治的MM患者12例，男9例，女3例;年齡32～84〔平均(63±17.6)〕歲;病變部位:手指指端3例，足跟部5例，足趾4例;發(fā)病早期表現(xiàn):手指指端3例早期均表現(xiàn)為甲下灰色條狀改變，足部9例中，4例早期為黑痣或色素沉著，5例為無色素沉著，反復(fù)炎癥，感染，皮膚破潰，創(chuàng)口不愈合等改變。根據(jù)美國癌癥聯(lián)合會(AJCC)分期標(biāo)準(zhǔn):Ⅰ期1例，Ⅱ期3例，Ⅲ期5例，Ⅳ期3例。

1.2 治療方法 均采用手術(shù)治療，手指腫瘤患者采用臂叢神經(jīng)麻醉，足部腫瘤患者采用硬膜外麻醉。手指及足趾腫瘤患者行截指(趾)術(shù)，足部其他部位腫瘤患者行腫瘤擴(kuò)大切除術(shù)，切除區(qū)域采用足底內(nèi)側(cè)皮瓣或腓腸神經(jīng)逆行島狀瓣修復(fù)創(chuàng)面。切除范圍大小選擇依據(jù)中國黑色素瘤診治指南(2011版)推薦，根據(jù)腫瘤浸潤厚度決定切除邊緣:原位癌，切緣距離腫瘤0.5 cm;腫瘤厚度≤1.0 mm，臨床推薦切除邊緣1.0 cm;厚度1.01～2 mm，切除邊緣1.0～2.0 cm;厚度2.01～4 mm，切除邊緣2.0 cm;厚度≥4 mm，切除邊緣2.0～3.0 cm;為降低腫瘤殘余風(fēng)險，術(shù)中應(yīng)完整切除皮膚、皮下脂肪及深筋膜等。對于術(shù)前檢查有淋巴結(jié)腫大的患者給予淋巴結(jié)清掃。術(shù)后9例患者轉(zhuǎn)入腫瘤科接受化療、生物治療，3例患者放棄進(jìn)一步治療。

2 結(jié)果

1例腓腸神經(jīng)逆行島狀瓣患者出現(xiàn)皮瓣邊緣部分壞死，換藥后愈合，其余11例均愈合良好。隨訪6個月～5年，1例Ⅰ期患者隨訪4年至今存活。Ⅱ期生存時間15個月～5年，Ⅲ期9個月～4年，1例足跟腫瘤患者6個月后原位復(fù)發(fā)，放棄治療。Ⅳ期患者分別存活3、5、7個月。

3 討論

近年來黑色素瘤已成為發(fā)病率增長最快的惡性腫瘤，年增長率約為3%～5%，在亞種及有色人種，原發(fā)于皮膚的MM約占50% ～70%，最常見的原發(fā)部位為肢端黑色素瘤，即足底、足趾、手指末端及甲下等部位。具有血行轉(zhuǎn)移，淋巴轉(zhuǎn)移發(fā)生較早，惡性程度較高等特點。

黑色素瘤的早期臨床癥狀可總結(jié)為“ABCDE法則”:A:非對稱，色素斑的一半與另一半看起來不對稱。B:邊緣不規(guī)則，邊緣不整或有切跡、鋸齒等，不像正常色素痣那樣具有光滑的圓形或橢圓形的輪廓。C:顏色改變，正常色素痣通常為單色，而黑色素瘤主要表現(xiàn)為污濁的黑色，也可有褐、棕、棕黑、藍(lán)、粉、黑甚至白色等多種不同顏色。D:直徑，色素斑直徑＞5～6 mm或色素斑明顯長大時要注意;黑色素瘤通常比普通痣大，要留心直徑＞5 mm的色素斑;直徑＞1 cm的色素痣最好做活檢評估。E:隆起，一些早期的黑色素瘤整個瘤體會有輕微的隆起〔2〕。此外，病理檢查仍然是診斷MM的金標(biāo)準(zhǔn)。提高臨床醫(yī)生對該疾病的認(rèn)識，提高手術(shù)送檢率，有利于促進(jìn)MM的早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。

手術(shù)仍是治療MM的主要方法，不管是對早期，還是局部進(jìn)展期，甚至是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者來說，只要能完全切除所有病灶的患者都應(yīng)當(dāng)實施手術(shù)切除。擴(kuò)大切除的安全切緣根據(jù)病理報告中的腫瘤浸潤深度來決定。切除區(qū)域采用足底內(nèi)側(cè)皮瓣或腓腸神經(jīng)逆行島狀瓣修復(fù)創(chuàng)面。

目前認(rèn)為前哨淋巴結(jié)清掃有較大的實用價值有助于準(zhǔn)確獲得N分期，如果發(fā)現(xiàn)前哨淋巴結(jié)陽性，一般應(yīng)及時進(jìn)行淋巴結(jié)清掃。對于腹股溝及腋窩淋巴結(jié)腫大的患者，要求受累淋巴結(jié)基部完全切除，腹股溝淋巴結(jié)清掃要求至少應(yīng)在10個以上，頸部及腋窩淋巴結(jié)應(yīng)至少清掃15個;在腹股溝區(qū)，如臨床發(fā)現(xiàn)股淺淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)≥3個，應(yīng)行髂窩和閉孔區(qū)淋巴結(jié)清掃〔2〕。本組患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移7人，均行腹股溝或腋窩淋巴結(jié)清掃。

臨床證明MM對放療不敏感，所以其內(nèi)科治療主要為化療及免疫治療。針對MM敏感的化療藥物主要有達(dá)卡巴嗪(DTIC)、替莫咗胺(TMZ)、鉑類、長春花堿、紫杉醇(PTX)、福莫司汀等。長期以來，DTIC是晚期黑色素瘤內(nèi)科治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”，目前其他化療藥物在總生存上均未超越DTIC。免疫治療主要包括 IL-2，EMD273063，源化抗 CTLA4 單克隆抗體〔3〕，巨噬細(xì)胞集落刺激因子等。其中IL-2 1是美國FDA批準(zhǔn)唯一一個治療轉(zhuǎn)移性MM生物制劑。大劑量使用IL-2是目前MM免疫治療的主要途徑之一。

綜上所述，MM具有轉(zhuǎn)移早，惡性程度高等特點，其治療仍以外科手術(shù)治療為主，輔助以放療及免疫治療。對其研究仍有待進(jìn)一步深入，以提高其生存率。

1 高天文，孫東杰，李春英，等.中國西部兩醫(yī)院1905例皮膚惡性腫瘤回顧分析〔J〕.北京大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2004;36(5):469-72.

2 CSCO黑色素瘤專家委員會.中國黑色素瘤診治指南(2011版)〔J〕.臨床腫瘤學(xué)雜志，2012;17(2):159-71.

3 古翠萍，張沂平.惡性黑色素瘤內(nèi)科治療進(jìn)展〔J〕.中國基層醫(yī)藥，2010;17(23):3296-9.