杜 峰 李 鵬 杜豐杰 (山東能源淄博礦業(yè)集團有限責任公司中心醫(yī)院普外科，山東 淄博 255120)

目前，治療肝膽管結石的首要方法仍是規(guī)則性肝葉切除，隨著微創(chuàng)手術的不斷發(fā)展，腹腔鏡與膽囊鏡也逐漸應用于肝膽管結石的治療當中〔1〕。但由于肝臟結構復雜，血運豐富，加上微創(chuàng)手術視野較為狹小，因此，膽囊鏡及腹腔鏡應用于肝膽管結石的治療有一定風險，需要較高的技術〔2〕。本研究對36例肝膽管結石患者分別采用腹腔鏡及開腹下配合膽囊鏡左肝葉切除進行治療，分析對比其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年8月至2012年10月在我院進行治療的36例肝膽管結石患者，均經(jīng)B超、CT或磁共振(MRI)等影像學檢查確診為左肝內(nèi)膽管結石，伴不同程度的肝葉萎縮、膽管擴張及膽總管結石。所有患者肝功能均為Child A級，凝血功能正常，無手術禁忌證。觀察組18例，男12例，女6例，年齡60～76〔平均(65.2±8.5)〕歲;對照組18例，男11例，女7例，年齡62～75〔平均(66.8±7.8)〕歲。兩組患者在性別、年齡、病程、病情等方面均無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法 觀察組:①選擇氣管內(nèi)插管全麻，患者取仰臥位，頭高腳低。②建立操作孔:首先在臍下10 mm處建立一個觀察孔，然后在劍突下偏右的位置建立主操作孔，長度12 mm，在左側腹直肌外側臍上以及左鎖骨中線肋緣處建立兩個副操作孔，長度5 mm。③切肝:使用超聲刀割斷肝圓韌帶、左三角韌帶及冠狀韌帶，首先分離第一肝門，以鉗夾離斷左肝外葉的肝動脈和門靜脈分支;情況允許，可分離肝左靜脈;使用超聲刀割斷肝組織，鉗夾肝內(nèi)較大血管并開放左肝斷面膽管。④切除左肝外葉，將肝組織及結石放入標本袋，予斷面止血。⑤將膽道鏡從主操作孔置入，取出殘余結石，予斷面縫扎或凝膠以止血。⑥從劍突下切口取出標本袋，并在左肝斷面放置引流管，引出于左側切口。對照組:①麻醉方式與觀察組相同。②常規(guī)消毒皮膚，鋪無菌單，取右上腹直肌切口或正中切口，或右肋緣下切口，必要時可經(jīng)劍突向左肋緣下延長。依次切開腹壁各層，進腹探查。③用濕紗布墊框架拉鉤牽開腹壁，用濕紗布墊將胃腸推向左下方，充分暴露視野。④遞直角鉗、腦膜剪依次分離剪短肝圓韌帶、肝狀韌帶、左冠狀韌帶、左三角韌帶和肝胃韌帶等，7#或4#絲線縫扎或結扎。⑤切除左肝外葉，應用膽道鏡探查結石，將肝組織及結石放入標本袋，予斷面止血。⑥取出標本袋，斷面引流，縫合切口。

1.3 觀察指標 患者的術中出血量、手術時間、殘余結石率、術后并發(fā)癥、術后住院時間等指標。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用STATA7.0軟件進行分析，計量資料數(shù)據(jù)以±s表示，均數(shù)比較采用t檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組術中出血量及最大手術切口比較 觀察組術中出血量及最大手術切口長度〔(256.5±86.8)ml、(4.36±0.81)cm〕明顯小于對照組〔(548.8±85.6)ml、(32.2±7.4)cm〕(P＜0.05)。

2.2 兩組手術時間及術后住院時間對比 觀察組與對照組在手術時間方面沒有顯著性差異〔(205±96)min、(189±73)min〕(P ＞0.05)，但觀察組術后住院時間〔(8.5±3.6)d〕，明顯優(yōu)于對照組〔(17.8±5.2)d〕(P＜0.05)。

2.3 兩組殘余結石率及術后并發(fā)癥比較 觀察組與對照組在殘余結石率方面無顯著性差異(1.5%、1.6%)(P＞0.05)，但對照組術后并發(fā)癥〔6例(33.3%)〕明顯多于觀察組(0例)(χ2=5.000，P=0.025)。

3 討論

膽石癥是臨床上十分常見的一種膽道疾病，據(jù)統(tǒng)計，其發(fā)病率在我國高達10%左右〔3〕。膽石癥按其發(fā)生部位主要可以分為三大類:膽囊結石、肝內(nèi)膽管結石、肝外膽管結石〔4〕。肝內(nèi)膽管結石的發(fā)病原因與膽道的細菌感染、寄生蟲感染及膽汁滯留有關〔5〕。發(fā)病年齡普遍為30～50歲，但如今很多20多歲的人很會患此病〔6〕。肝內(nèi)膽管結石易發(fā)生于左肝管起始部，肝管狹窄伴管腔擴張、堆積結石〔7〕。肝內(nèi)膽管結石幾乎全是膽紅素鈣石，由膽紅素、膽固醇、脂肪酸與鈣組成〔8〕?？蔀殡p側肝內(nèi)膽管結石，也可限于左肝或右肝，左肝內(nèi)膽管結石較右肝多見〔9〕。肝內(nèi)膽管結石與肝內(nèi)膽管狹窄、擴張并存，因此有膽汁滯留。狹窄于兩側肝管均可見到，以左側多見〔10〕。

微創(chuàng)手術的最大特點和優(yōu)點是組織損傷小，一方面可以減少出血、創(chuàng)傷和疼痛，促進機體盡早恢復，另一方面也可以最大限度地保持機體美觀。但肝膽管結石病理和解剖都十分復雜，肝臟及膽管周圍的血運豐富，結構繁雜，手術風險很大，需要高水平的手術技巧〔11〕。局限于一側肝葉的肝膽管結石，排列較為簡單，可采用規(guī)則性肝葉切除進行治療〔12〕。而隨著各種微創(chuàng)手術器械和手術方法的不斷涌現(xiàn)，使得規(guī)則性肝葉切除術能夠在腹腔鏡下進行。

由于肝臟具有肝動脈和門靜脈兩重血液供應系統(tǒng)，因而手術過程中極易出血，所以細致的解剖和有效的止血是此手術成功的關鍵〔13〕。在進行手術前，醫(yī)師應當仔細認真閱讀患者的CT、MRI等影像學資料，明確患者的結石分布及膽管擴張情況，以便指導手術選擇及步驟。除此以外，熟練的膽道鏡技術對于肝膽管結石的手術治療也是不可或缺的，纖維膽道鏡能夠穿入肝內(nèi)膽管中，探尋殘余結石，減小殘余結石率。

試驗證明，膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡左肝切除治療肝膽管結石在臨床上是切實可行的，在臨床中應著力培養(yǎng)醫(yī)師熟練掌握該技術，普遍應用于肝膽管結石的治療。

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