邢玉瑞

(陜西中醫(yī)學(xué)院，陜西咸陽(yáng) 712046)

張仲景的《傷寒雜病論》創(chuàng)立了中醫(yī)學(xué)獨(dú)特的辨證論治體系，以理法方藥相結(jié)合的方式論述了多種外感病和雜病的診治方法。泄瀉作為臨床常見多發(fā)病，張仲景在《傷寒雜病論》中有較多論述，涉及方劑達(dá)30余首。其中對(duì)泄瀉病診治的論述，不僅對(duì)古代醫(yī)家有重要的影響，至今仍具有十分重要的臨床指導(dǎo)意義，實(shí)有必要深入探討。

1 病因病機(jī)

張仲景對(duì)泄瀉的病因、病機(jī)并無(wú)專門的論述，而散見于相關(guān)方證的論述之中。概而言之大致有以下幾種情況:一是體虛感邪。如《傷寒論》第191條云:“陽(yáng)明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不別故也。”《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》也說(shuō):“中寒，其人下利，以里虛也，欲嚏不能，此人肚中寒”，即為里虛感寒所致;二是表邪入里，下迫大腸。如《論傷寒》第32條“太陽(yáng)與陽(yáng)明合病者，必自下利”等;三是誤用攻下，使大腸傳導(dǎo)功能失常。如《傷寒論》第139條所云:“太陽(yáng)病，二三日，不能臥，但欲起，心下必結(jié)，脈微弱者，此本有寒分也。反下之，若利止，必作結(jié)胸;未止者，四日復(fù)下之，此作協(xié)熱利也?！奔礊楸砗嬗欣镲嫞磸?fù)誤下致里虛兼表熱下利;四是久病脾腎虛寒。如《傷寒論》第273條云:“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛。”第282條云:“少陰病，欲吐不吐，心煩，但欲寐。五六日自利而渴者，屬少陰也，虛故引水自救，若小便色白者，少陰病形悉具，小便白者，以下焦虛有寒，不能制水，故令色白也?！薄督饏T要略·水氣病脈證并治》亦說(shuō):“趺陽(yáng)脈伏，水谷不化，脾氣衰則鶩溏?！蔽迨撬媰?nèi)停，浸漬腸道。如《傷寒論》第356條云:“傷寒，厥而心下悸，宜先治水，當(dāng)服茯苓甘草湯，卻治其厥。不爾，水漬入胃，必作利也?！奔礊槲柑撍Ｕ`治，水氣下漬下利;六是下焦虛寒，固攝失常。如《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》言:“下焦竭，即遺溺失便，其氣不和，不能自禁制。”其他如胃腸實(shí)熱、宿食停滯、肝脾不調(diào)、肝胃不和等也可導(dǎo)致泄瀉。其病位涉及脾胃、腎、肝、肺、小腸、大腸等，但總緣于小腸分清別濁及大腸的傳導(dǎo)功能失常。故《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》說(shuō):“大腸有寒者，多鶩溏;有熱者，便腸垢。小腸有寒者，其人下重便血?！?/p>

2 辨證論治

張仲景對(duì)下利的辨證論治內(nèi)容極為豐富，所論方法及相應(yīng)方藥不僅代表了當(dāng)時(shí)下利論治的最高水平，而且對(duì)后世下利的論治有著重要的影響。

2.1 辨表里，明先后，標(biāo)本論治

《素問(wèn)·至真要大論》指出:“帝曰:善。病之中外何如?岐伯曰:從內(nèi)之外者調(diào)其內(nèi);從外之內(nèi)者治其外;從內(nèi)之外而盛于外者，先調(diào)其內(nèi)而后治其外;從外之內(nèi)而盛于內(nèi)者，先治其外而后調(diào)其內(nèi);中外不相及則治主病?！睆堉倬翱芍^善于處理疾病表里先后關(guān)系之大家，他在下利病的論治中充分應(yīng)用上述治療原則。如《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》說(shuō):“病有急當(dāng)救里救表者，何謂也?師曰:病，醫(yī)下之，續(xù)得下利清谷不止，身體疼痛者，急當(dāng)救里;后身體疼痛，清便自調(diào)者，急當(dāng)救表也?！薄秱摗返?64條說(shuō):“下利清谷，不可攻表，汗出必脹滿。”此即“從內(nèi)之外者，調(diào)其內(nèi)”之例。第372條說(shuō):“下利腹脹滿，身體疼痛者，先溫其里，乃攻其表。溫里，宜四逆湯;攻表，宜桂枝湯?！贝四恕皬膬?nèi)之外而盛于外者，先調(diào)其內(nèi)而后治其外”之例。具體而言，下利兼有表證，因病機(jī)不同而病勢(shì)有輕重緩急，故治法各異，又可分為以下幾種。

2.1.1 疏表止利法 《傷寒論》第32條云:“太陽(yáng)與陽(yáng)明合病者，必自下利，葛根湯主之?！贝四孙L(fēng)寒束表，內(nèi)迫陽(yáng)明大腸，傳導(dǎo)太過(guò)而致下利，證以表邪為主，癥見發(fā)熱惡寒、頭痛無(wú)汗或身疼腰痛，里證僅見下利，治用葛根湯發(fā)汗解表、升津止利，后世也稱之為逆流挽舟法。

2.1.2 清里解表法 《傷寒論》第34說(shuō):“太陽(yáng)病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。”此為太陽(yáng)之邪內(nèi)傳陽(yáng)明，熱迫大腸而下利，癥見發(fā)熱、汗出而喘、下利臭穢黏稠、肛門灼熱、心煩口渴、小便黃赤、苔黃脈數(shù)等，治用葛根芩連湯清熱止利，兼以解表。

2.1.3 溫中解表法 《傷寒論》第163說(shuō):“太陽(yáng)病，外證未除，而數(shù)下之，遂協(xié)熱而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之?！贝藶樘幚锾摵姹碜C下利，癥見發(fā)熱惡寒、頭痛、下利稀溏、胃脘痞悶、小便清白、口淡不渴等，治用桂枝人參湯溫中解表。

2.2 審虛實(shí)，明病性，溫清通補(bǔ)

從病性的角度而言，下利亦不外乎虛、實(shí)、寒、熱四端，治療當(dāng)遵循虛則補(bǔ)之、實(shí)則瀉之、熱者寒之、寒者熱之的基本治療原則，具體運(yùn)用可分為以下幾種情況。

2.2.1 清熱止利法 《傷寒論》第172云:“太陽(yáng)與少陽(yáng)合病，自下利者，與黃芩湯?！贝藶樯訇?yáng)郁火下迫陽(yáng)明，大腸傳導(dǎo)失常而下利，癥見下利黏穢不爽，并常伴有發(fā)熱、腹痛、里急后重、肛門灼熱、口苦、舌紅少津、脈弦數(shù)等，治用黃芩湯以清熱止利。若“干嘔而利者，黃芩加半夏生姜湯主之”(《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》)，即清熱止利，降逆止嘔。若熱在血分而下利膿血，則用白頭翁湯清熱燥濕、涼血止利，所謂“熱利下重者，白頭翁湯主之”(第371條)。若大腸濕熱，下利腹痛，治當(dāng)紫參湯用清熱祛濕、安中止利(《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》)。

2.2.2 攻下積滯法 《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》指出:“脈數(shù)而滑者，實(shí)也，此有宿食，下之愈，宜大承氣湯。下利不飲食者，有宿食也，當(dāng)下之，宜大承氣湯。”《傷寒論》第256條也說(shuō):“陽(yáng)明、少陽(yáng)合病，必下利……脈滑而數(shù)者，有宿食也，當(dāng)下之，宜大承氣湯?！贝四怂奘硟?nèi)停，阻滯腸胃，腸胃運(yùn)化失司，水谷下奔而致下利，癥見下利臭如敗卵、脘腹脹痛、瀉后痛減、噯腐酸臭、苔厚膩或垢濁等，治用大承氣湯以瀉下積滯。

2.2.3 通腑瀉熱法 《傷寒論》第321條云:“少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承氣湯?！薄督饏T要略·嘔吐噦下利病脈證治》亦反復(fù)強(qiáng)調(diào)下利因早熱內(nèi)結(jié)者，應(yīng)急用通腑瀉熱之法，所謂“下利，脈遲而滑者，實(shí)也，利去欲止，急下之，宜大承氣湯”，“下利譫語(yǔ)者，有燥屎也，小承氣湯主之”。此為實(shí)熱積滯內(nèi)停腸腑，熱結(jié)旁流，以下利不爽、臭穢濁垢為特點(diǎn)，伴有腹痛拒按、舌苔黃燥、脈數(shù)有力等，根據(jù)痞滿燥實(shí)的不同情況，分別選用大承氣湯或小承氣湯通因通用，因勢(shì)利導(dǎo)，攻下熱結(jié)。

2.2.4 攻逐水飲法 《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》云:“病者脈伏，其人欲自利，利反快，雖利，心下續(xù)堅(jiān)滿，此為留飲欲去故也，甘遂半夏湯主之?！贝藶樗嫹e留日久，留飲有隨大便而去之勢(shì)，故欲自利，同時(shí)癥見心下痞堅(jiān)脹滿、下利稀水濁沫、利后堅(jiān)滿雖暫有緩解但頃刻復(fù)作、脈伏等，治用甘遂半夏湯以因勢(shì)利導(dǎo)、攻下逐飲。

2.2.5 利水滲濕法 《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》曰:“下利氣者，當(dāng)利其小便?！薄秱摗返?59條也說(shuō):“傷寒，服湯藥，下利不止……復(fù)不止者，當(dāng)利其小便?！奔磳?duì)脾虛濕困、氣機(jī)被阻、氣化不利、水液偏滲于大腸的下利，治當(dāng)利水滲濕，通陽(yáng)化氣，可酌情選用五苓散。

2.2.6 溫中止利法 《傷寒論》第273條云:“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛。”太陰病乃中陽(yáng)不足，運(yùn)化失職，寒濕內(nèi)停，升降失常，下利是太陰的本癥，治療當(dāng)溫中散寒、健脾燥濕，方用理中湯。若虛寒下利較重，可用四逆湯補(bǔ)火生土，所謂“自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也，當(dāng)溫之，宜服四逆輩”(第277條)。

2.2.7 溫腎利水法 《傷寒論》第316條云:“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣……真武湯主之。”少陰病腎陽(yáng)本虛，疾病日久則腎陽(yáng)更虛，陽(yáng)虛寒盛，水氣不化而泛溢，浸漬胃腸而見腹痛下利，同時(shí)伴見心悸、頭眩、身體瞤動(dòng)或四肢沉重疼痛、小便不利等，治用真武湯溫腎利水。

2.2.8 回陽(yáng)止瀉法 少陰病腎陽(yáng)衰微，腎寒不能溫煦脾陽(yáng)，水谷不化而下利清谷，治當(dāng)如《傷寒論》第323條所言:“少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯?！钡?54條也指出:“大汗，若大下利，而厥冷者，四逆湯主之?！奔从盟哪鏈曰仃?yáng)救逆、溫中止瀉。臨床根據(jù)陽(yáng)虛的程度治療又有所區(qū)別。若少陰下利，陰盛格陽(yáng)，癥見“下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤，或腹痛，或干嘔，或咽痛，或利止脈不出”(第317、370條)等，治用通脈四逆湯破陰回陽(yáng)、通達(dá)內(nèi)外;若少陰下利，陰盛戴陽(yáng)，以面赤、脈微為特征，治當(dāng)用白通湯破陰回陽(yáng)、宣通上下(第314條);若少陰下利，陰盛戴陽(yáng)服藥后格拒，癥見“利不止，厥逆無(wú)脈，干嘔，煩者”(第315條)，當(dāng)用白通加豬膽汁湯破陰回陽(yáng)、宣通上下、咸苦反佐兼以益陰;若陽(yáng)亡下利致津傷液脫者，給予四逆加人參湯回陽(yáng)救逆、益氣生津(第385條)。上述證治的共同點(diǎn)均為陰寒內(nèi)盛、陽(yáng)氣衰微、虛陽(yáng)欲脫之危重證候，表現(xiàn)為“下利清谷，四肢厥逆，脈微欲絕”，治療均以四逆湯為基礎(chǔ)化裁。另第325條“少陰病，下利……必?cái)?shù)更衣，反少者，當(dāng)溫其上，灸之”，第362條“下利，手足厥冷，無(wú)脈者，灸之”，亦是溫腎止瀉法的體現(xiàn)。

2.2.9 育陰清熱法 少陰病有寒化、熱化之別，少陰下利也有寒熱之分?！秱摗返?19條云:“少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之?！贝思瓷訇庩幪撚袩?，水氣不利，偏滲大腸而致下利，治用豬苓湯育陰清熱利水。若陰虛化熱，兼脾虛失運(yùn)而下利者，治以豬膚湯滋陰潤(rùn)燥，健脾止利(第310條)。另外，《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證治》言:“產(chǎn)后下利虛極，白頭翁加甘草阿膠湯主之”，乃產(chǎn)后熱利傷陰，治以清熱燥濕解毒，滋陰養(yǎng)血補(bǔ)中，亦可歸屬于育陰清熱止利之法。

2.3 別臟腑，明升降，調(diào)理氣機(jī)

下利從病位而言，雖主要在脾胃、小腸、大腸，但與臟腑相關(guān)，其他臟腑的病證也常影響到脾胃與腸而發(fā)病。同時(shí)在病性上也常常虛實(shí)錯(cuò)雜、寒熱交錯(cuò)，使多臟腑同病，臟腑氣機(jī)升降失常而發(fā)為下利。因此，在對(duì)下利的辨證治療中，張仲景亦十分重視對(duì)臟腑病位及氣機(jī)升降的分析，擅長(zhǎng)通過(guò)辛開苦降、調(diào)理氣機(jī)治療下利。

2.3.1 寒溫并施，辛開苦降止瀉法 中焦脾胃為人體氣機(jī)升降之樞紐，外感病過(guò)程治療不當(dāng)或飲食調(diào)護(hù)失宜常損傷脾胃之氣，邪熱乘虛內(nèi)犯，導(dǎo)致脾胃不和、寒熱錯(cuò)雜、氣機(jī)痞塞、升降失常，出現(xiàn)以“痞、滿、嘔、利”為特征的腸鳴下利病證，治當(dāng)寒溫并施、辛開苦降以暢通氣機(jī)，調(diào)和脾胃。具體如半夏瀉心湯證、生姜瀉心湯證及甘草瀉心湯證，三方雖均用于心下痞而下利證，但半夏瀉心湯證以胃氣上逆為主，以心下痞、嘔逆為主要表現(xiàn)，重在降逆消痞(第149條);生姜瀉心湯證以?shī)A有水飲食滯為主，故以心下痞硬、干噫食臭、腹中雷鳴為主要表現(xiàn)，重在化飲消痞(第157條);甘草瀉心湯證以脾胃虛弱為主，故以心下痞硬、下利急迫、水谷不化為主要表現(xiàn)，重在和胃補(bǔ)中、消痞止利(第158條)。第359條所論:“傷寒本自寒下，醫(yī)復(fù)吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐，干姜黃芩黃連人參湯主之”，乃胃熱腸寒，升降反作，治以苦寒泄降、辛溫通陽(yáng)亦屬此例。

2.3.2 疏肝理脾，調(diào)肝和胃止瀉法 肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，可促進(jìn)脾胃的氣機(jī)升降，有助于脾胃運(yùn)化。若肝失疏泄，木不疏土，脾胃升降失常，亦常導(dǎo)致下利。如《傷寒論》第318條云:“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之?！贝思锤螝庥艚Y(jié)，致陽(yáng)郁不能外達(dá)而四逆，同時(shí)肝氣乘脾，脾失健運(yùn)而泄利，其下利常伴有后重、大便黏滯不爽等，治用四逆散以疏肝理脾，透達(dá)郁陽(yáng)。若屬胃寒肝逆，濁陰上犯，木邪乘犯脾土，致中焦升降逆亂而見吐利者，治以吳茱萸湯溫肝暖胃，泄?jié)嵬?yáng)。如第309條所說(shuō):“少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之?！?/p>

2.3.3 和解少陽(yáng)，瀉實(shí)通便止利法 《傷寒論》第165條云:“傷寒發(fā)熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之?！贝四松訇?yáng)樞機(jī)不利，兼陽(yáng)明腑實(shí)，熱結(jié)旁流下利，必伴有往來(lái)寒熱、心下痞滿而痛或胸脅滿悶等癥，治用大柴胡湯和解少陽(yáng)，通下里實(shí)。

2.3.4 清溫補(bǔ)澀，緩肝調(diào)脾止瀉法 《傷寒論》第388條云:“蛔厥者，烏梅丸主之。又主久利?！敝赋鰹趺吠璨粌H治療蛔厥，也可用于治療久利，后世也多用于治療慢性腸炎、慢性痢疾等。慢性下利由于病程較長(zhǎng)，對(duì)于機(jī)體陰陽(yáng)氣血的干擾和損傷比較大，其病機(jī)常常寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)夾雜，故用合酸收、苦泄、辛開、甘補(bǔ)、大寒、大熱于一體的烏梅丸，溫清并用，虛實(shí)兼顧，斂散同施，緩肝調(diào)脾以達(dá)止瀉目的。

2.3.5 清肺運(yùn)脾，補(bǔ)瀉并投止瀉法 《傷寒論》第357條云:“傷寒六七日，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，喉咽不利，唾膿血，泄利不止者，為難治，麻黃升麻湯主之?！贝四苏撔跋荨㈥?yáng)郁不伸、肺熱上壅、脾氣虛寒之證，治用麻黃升麻湯以扶正益陰，發(fā)越郁陽(yáng)，清上溫下。

2.3.6 溫澀固脫，澀腸止利法 本法用于治療下焦虛寒滑脫性下利，若屬下元不固、久利滑脫而無(wú)膿血者，治用赤石脂禹余糧湯以固澀止利(第159條);若中氣虛寒，氣機(jī)下陷，不能固攝，癥見久病下利、滑脫不禁、大便隨矢氣而出，治用訶梨勒散溫澀固脫，澀腸止利(《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》);若脾腎陽(yáng)衰，絡(luò)脈不固，統(tǒng)攝無(wú)權(quán)，癥見痢久反復(fù)不愈，時(shí)重時(shí)輕，下利清稀，有黏白凍，或紫暗血色，甚則滑泄不禁、脫肛等，治以桃花湯溫?cái)z固脫、收澀止利(第307條)。

3 用藥宜忌

關(guān)于下利的用藥宜忌張仲景論述較少，其基本思想一是中氣虛弱者當(dāng)慎用攻伐，要注意固護(hù)胃氣。如第280條所說(shuō):“太陰為病，脈弱，其人續(xù)自便利，設(shè)當(dāng)行大黃芍藥者，宜減之，以其人胃氣弱，易動(dòng)故也。”二是虛寒下利禁用汗法。所謂“下利清谷，不可攻表，汗出必脹滿”(第364條);三是脾胃虛寒者慎用苦寒之品。如第81條說(shuō):“凡用梔子湯，病人舊微溏者，不可與服之?！?/p>

4 主要貢獻(xiàn)

張仲景作為中醫(yī)臨床辨證論治體系的創(chuàng)始人，其對(duì)泄瀉診治的主要貢獻(xiàn)，首先是在充分總結(jié)臨床泄瀉診治經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，提出了較為全面系統(tǒng)的泄瀉病治療原則和理法方藥體系，創(chuàng)制的許多方劑至今仍為臨床所用。與《實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》第2版關(guān)于泄瀉病的辨證相比較，后者分為寒濕泄瀉、濕熱泄瀉、傷食泄瀉、脾虛泄瀉、腎虛泄瀉、水飲留腸、瘀阻腸絡(luò)7種證型［1］，除瘀阻腸絡(luò)外，其他均見于《傷寒雜病論》，而《傷寒雜病論》的辨證論治似乎更為翔實(shí)，更加靈活實(shí)用。《金匱要略·黃疸病脈證并治》論黑疸兼腹瀉的治療謂:“其腹脹如水狀，大便必黑，時(shí)溏，此女勞之病，非水也……硝石礬石散主之?！逼溆孟跏\石散以消瘀化濕，已蘊(yùn)含著化瘀通絡(luò)止利的思想。其次，首創(chuàng)了“利小便所以實(shí)大便”的治療方法?！督饏T要略·黃疸病脈證并治》論黃疸的發(fā)病與治療說(shuō):“然黃家所得，從濕得之……諸病黃家，但利其小便?！碧岢隽酥螡癞?dāng)利小便的思想。泄瀉多為脾虛濕盛所致，故《傷寒論》第159條也指出:“理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余糧湯主之。復(fù)不止者，當(dāng)利其小便?！薄督饏T要略·嘔吐噦下利病脈證治》也說(shuō):“下利氣者，當(dāng)利其小便?！逼渌梦遘呱?、真武湯等均體現(xiàn)了“利小便所以實(shí)大便”的思想。至明·張介賓則明確提出“治瀉不利小水，非其治也”［2］的觀點(diǎn)。第三，臨床觀察仔細(xì)，資料記錄翔實(shí)。除在辨證過(guò)程中強(qiáng)調(diào)“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”(第16條)外，其對(duì)于泄瀉之始發(fā)，特別是預(yù)后轉(zhuǎn)歸的觀察均十分仔細(xì)，相關(guān)原文論述達(dá)20余條之多。張仲景有關(guān)泄瀉病診治的論述，充分反映了他臨床認(rèn)真負(fù)責(zé)、注重病情觀察與記錄的科學(xué)精神，堪為當(dāng)代臨床醫(yī)生之楷模。

綜上所述，張仲景有關(guān)泄瀉病的診治思想可謂全面系統(tǒng)而深邃，成為后世醫(yī)家論治泄瀉的重要范式，諸如李中梓所總結(jié)的淡滲、升提、清涼、疏利、甘緩、酸收、燥脾、溫腎、固澀治瀉九法［3］，已蘊(yùn)含于《傷寒雜病論》有關(guān)泄瀉的治療之中，足見其指導(dǎo)意義之重大。

［1］ 王永炎，嚴(yán)世蕓.實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2009:302-304.

［2］ 張介賓.景岳全書［M］.上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，1959:417.

［3］ 包來(lái)發(fā).李中梓醫(yī)學(xué)全書［M］.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1999:221-222.