張黎鄧姝

張 黎，鄧 姝.合并中重度慢性阻塞性肺疾病患者人工全髖關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期護(hù)理及康復(fù)措施［J/CD］.中華肺部疾病雜志:電子版，2013，6(6):578-580.

資料與方法

一、一般資料

本組患者共18例，男性15例，女性3例，年齡63～87歲，平均76.3歲，慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)分度:中度11例，重度7例。其中股骨頸骨折15例，股骨頭壞死2例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎1例，合并糖尿病2例，合并高血壓3例，合并心臟起搏器安置1例，合并冠脈支架植入1例。

二、術(shù)前護(hù)理

1.術(shù)前準(zhǔn)備:①觀察患者生命體征，尤其是患者呼吸情況，評估肺功能，可行深呼吸、鼓勵排痰等鍛煉，必要時遵醫(yī)囑予高頻霧化吸入，以增強(qiáng)患者肺功能;②完善術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備:行胸片、肺功能、心電圖、髖關(guān)節(jié)正側(cè)位片及核磁共振成像(magnatic resonance imaging，MRI)，并檢查其他系統(tǒng)是否合并重大疾病;③術(shù)前指導(dǎo)患者行床上行大、小便練習(xí)，可預(yù)防術(shù)后因排便方式的改變引起排便困難;④飲食護(hù)理:加強(qiáng)營養(yǎng)，改善全身營養(yǎng)狀況，如有糖尿病、高血壓等合并其他疾病的患者應(yīng)制定合理的飲食計(jì)劃;⑤心理護(hù)理:根據(jù)患者的年齡、文化程度、理解能力等方面的差異，制定系統(tǒng)的個體化的方案，向患者及其家屬講解疾病知識及手術(shù)的必要性，緩解患者的緊張、焦慮等情緒，便于患者積極配合治療。

2.術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo):為提高患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能康復(fù)效果，術(shù)前指導(dǎo)患者掌握正確的股四頭肌康復(fù)訓(xùn)練、踝泵運(yùn)動、直腿抬高練習(xí)、屈髖屈膝練習(xí)，如患側(cè)因疼痛、功能障礙等原因不能較好完成時可指導(dǎo)患者行健側(cè)練習(xí)，其目的是使患者正確掌握功能鍛煉方法。

三、術(shù)后護(hù)理

1.常規(guī)護(hù)理:①嚴(yán)密監(jiān)測患者意識狀態(tài)及生命體征情況，關(guān)注并警惕患者主訴，如有異常積極配合治療;②患肢足穿“丁”字鞋固定于外展中立位，防止其內(nèi)旋或外旋導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)脫位，嚴(yán)密觀察患肢遠(yuǎn)端血液循環(huán)、動度、感覺、皮溫及足背動脈搏動情況，從而觀察是否有血管神經(jīng)損傷等情況;患髖予彈力繃帶加壓包扎，重點(diǎn)觀察術(shù)區(qū)敷料有無滲血滲液，彈力繃帶包扎松緊是否適宜，避免因包扎過緊導(dǎo)致循環(huán)負(fù)擔(dān)及包扎過松引起關(guān)節(jié)腔積血等;③術(shù)后患處常規(guī)間斷冰敷72 h，保持冰敷有效;④嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格手衛(wèi)生消毒及做好防護(hù)措施，防止院內(nèi)感染的發(fā)生;⑤加強(qiáng)皮膚護(hù)理，嚴(yán)格定時翻身及按摩皮膚受壓部位，防止壓瘡形成;⑥術(shù)后遵醫(yī)囑合理使用抗生素及抗凝藥物，以防止感染及深靜脈血栓的發(fā)生;⑦心理護(hù)理:根據(jù)心理護(hù)理方案，對患者實(shí)施有效的心理護(hù)理，對其疾病的轉(zhuǎn)歸應(yīng)按康復(fù)過程逐一詳細(xì)介紹，達(dá)到緩解恐懼心理，同時做好疼痛護(hù)管理，常規(guī)術(shù)前鎮(zhèn)痛，達(dá)到積極配合治療的目的;⑧管道護(hù)理:關(guān)節(jié)腔管道應(yīng)固定穩(wěn)妥，保持有效的負(fù)壓狀態(tài)，防止逆行感染的發(fā)生。

2.針對基礎(chǔ)疾病的特殊護(hù)理:由于患者均合并COPD疾病，手術(shù)創(chuàng)傷會加重肺部負(fù)荷，應(yīng)進(jìn)行有效的護(hù)理，保持呼吸道通暢，改善肺部通氣狀況，防止靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)的發(fā)生:①術(shù)后根據(jù)麻醉方式(常規(guī)為硬膜外麻醉)指導(dǎo)患者平臥4～6 h，予頭偏向一側(cè)，防止因惡心、嘔吐引起誤吸，必要時予吸痰;②持續(xù)低流量鼻導(dǎo)管吸氧，必要時予面罩給氧，指導(dǎo)患者深呼吸，以達(dá)到有效吸氧的目的;③肺功能訓(xùn)練:指導(dǎo)患者行深而慢呼吸及腹式呼吸鍛煉、適當(dāng)行擴(kuò)胸運(yùn)動，定時行有效拍背，鼓勵咳嗽，促進(jìn)排痰，防止呼吸道感染的發(fā)生;④遵醫(yī)囑予高頻霧化吸入及合理用藥，并且指導(dǎo)患者正確使用支氣管擴(kuò)張藥物，達(dá)到有效排痰、有效改善通氣的目的。

3.康復(fù)鍛煉:①術(shù)后6 h麻醉減退即可進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的背屈和跖屈被動活動，促進(jìn)下肢血液回流，減少深部靜脈血栓發(fā)生的機(jī)會;②術(shù)后第1天病床搖升至30°，行踝關(guān)節(jié)主動屈伸練習(xí)，股四頭肌、股二頭肌臀大肌聯(lián)合的等長收縮運(yùn)動，以保持肌肉張力和髖膝關(guān)節(jié)被動活動;③術(shù)后第2天病床搖升至60°，髖膝關(guān)節(jié)的屈伸練習(xí)由起初的被動向主動加輔助到完全主動過渡。患肢輔助直腿抬高練習(xí)，增加靜脈回流，防止股四頭肌的萎縮。并將病床搖升至90°，進(jìn)行坐位練習(xí);④術(shù)后3～5 d患肢進(jìn)行基本不負(fù)重行走練習(xí)，防跌倒護(hù)理意外的發(fā)生;⑤術(shù)后6周內(nèi)扶雙拐部分負(fù)重行走，避免摔傷、滑倒，避免做髖關(guān)節(jié)過度的內(nèi)收內(nèi)旋和外展外旋及髖關(guān)節(jié)過度屈曲等動作(如患肢髖關(guān)節(jié)屈曲超過90°等)，注意保護(hù)關(guān)節(jié)，避免跑、跳等沖擊運(yùn)動(如打籃球、跳遠(yuǎn)、跳舞等)，最好的運(yùn)動是散步、游泳等。

4.出院指導(dǎo):做好出院指導(dǎo)及宣教，指導(dǎo)患者出院后繼續(xù)按康復(fù)鍛煉計(jì)劃循序漸進(jìn)行功能鍛煉，定期門診隨訪。

結(jié) 果

18例患者均獲隨訪，隨訪時間6個月至2年，平均隨訪32個月。均無血管神經(jīng)損傷、無VTE及關(guān)節(jié)脫位等并發(fā)癥發(fā)生，患者關(guān)節(jié)功能明顯改善，生活質(zhì)量明顯提高;Harris評分優(yōu)66.6%;良33.3%;優(yōu)良率為100%。

討 論

COPD是常見的呼吸系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重危害患者的身心健康［1］。當(dāng)此類患者由于各類髖關(guān)節(jié)毀損疾病，如股骨頸骨折、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、重度骨性關(guān)節(jié)炎、股骨頭缺血壞死等，需行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時，手術(shù)存在較高風(fēng)險。應(yīng)制定詳細(xì)、合理有效的圍手術(shù)期護(hù)理計(jì)劃，并按計(jì)劃進(jìn)行嚴(yán)格縝密的護(hù)理及康復(fù)鍛煉，可阻止病情發(fā)展，延緩急性加重癥狀及時間，改善生活質(zhì)量，降低致殘率和病死率，減輕疾病費(fèi)用負(fù)擔(dān)，為患者的順利恢復(fù)奠定良好的基礎(chǔ)。

腹式呼吸方法是患者在圍手術(shù)期需要進(jìn)行的最重要的一項(xiàng)呼吸道康復(fù)訓(xùn)練，腹式呼吸可提高通氣量，使肺泡能夠達(dá)到充分的氣體交換，提高血液中氧分壓，確保低流量氧療的效果，并促進(jìn)患者肺部情況改善，增強(qiáng)患者的肺部功能［2］。在此基礎(chǔ)上進(jìn)行吸氣肌功能鍛煉能夠更進(jìn)一步提高患者的通氣功能。Lotters等［3］報道COPD患者進(jìn)行主動的吸氣肌力訓(xùn)練能夠有效增強(qiáng)呼吸肌功能、減少呼吸困難癥狀的發(fā)生、對患者運(yùn)動能力及生活質(zhì)量能起到改善作用。此外，在訓(xùn)練負(fù)荷方面，Koppers等［4］的研究表明，訓(xùn)練負(fù)荷控制在最大吸氣壓力的30%左右時結(jié)果最佳。所以，呼吸肌訓(xùn)練仍被推薦作為運(yùn)動訓(xùn)練的輔助手段，尤其針對那些在運(yùn)動訓(xùn)練中會發(fā)生呼吸困難患者。

研究表明有效的健康指導(dǎo)能夠通過幫助患者提高功能鍛煉依從性，促使患COPD行人工髖關(guān)節(jié)置換患者功能鍛煉獲得成功。這些護(hù)理干預(yù)可以包括指導(dǎo)患者建立自我監(jiān)測、目標(biāo)管理、鍛煉筆記或者鍛煉咨詢等。通過這些策略可以幫助患者增強(qiáng)自我效能以及自我約束的技巧。Bravata等［5］的一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示，運(yùn)用自我監(jiān)測的患者每天走路步數(shù)比對照組平均多出2491步?？梢姡ㄟ^合適的健康指導(dǎo)可以有效地幫助患者提高功能鍛煉依從性，從而改變生活習(xí)慣。因此在患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后進(jìn)行功能鍛煉時，我們需要重視健康指導(dǎo)的重要性。在不影響患者人工髖關(guān)節(jié)假體穩(wěn)定性的前提下，加強(qiáng)對于功能鍛煉方法和強(qiáng)度的健康指導(dǎo)，能夠有效提高患者的功能鍛煉依從性。

COPD常因感染而急性發(fā)作，使氣流阻塞加重，呼吸肌疲勞，導(dǎo)致通氣功能惡化，發(fā)生呼吸衰竭。在人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，呼吸道感染成為威脅假體安全的重大隱患。我們強(qiáng)調(diào)對于此類患者必須進(jìn)行及早的護(hù)理干預(yù)，以降低肺部感染以及繼發(fā)呼吸功能衰竭的發(fā)病率。首先需要做到細(xì)致觀察，給予心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者的神志、生命體征、血氧飽和度、尿量及皮膚黏膜的色澤、溫度、濕度等變化;呼吸的節(jié)律、幅度、呼吸肌運(yùn)動情況、血?dú)夥治鼋Y(jié)果、口唇發(fā)紺情況;咳嗽咳痰情況，痰液的性質(zhì)、顏色、量的變化;兩肺呼吸音變化，有無皮下氣腫，防止自發(fā)性氣胸的發(fā)生。觀察支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素、抗生素、祛痰藥、抗凝藥物、呼吸興奮劑等各種治療藥物的療效和不良反應(yīng)等。其次是加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，保持呼吸道通暢，每2 h翻身拍背1次，鼓勵咳嗽排痰。使用體外振動排痰機(jī)，促進(jìn)痰液松解。痰液黏稠時采取霧化吸入、多飲水，促進(jìn)痰液稀釋。室內(nèi)空氣濕化器內(nèi)每天加200～400 ml無菌蒸餾水，加溫至32～36℃ ，每天更換?？人詿o力者給予吸痰。通過這些措施能降低呼吸道分泌物的潴留，減少呼吸道感染的發(fā)病率。

需要重視深靜脈血栓和肺栓塞的預(yù)防［6］。人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)病率為50%～60%，致死性肺栓塞的發(fā)病率為0.5% ～2.0%［7］。COPD患者由于長期缺氧、高碳酸血癥、感染等因素導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，而易激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，引起血液凝血機(jī)制異常;從而激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，并使血小板在血流中軸流動移向邊流，更進(jìn)一步增加了深靜脈血栓的風(fēng)險。如果是由于髖部骨折入院行人工全髖關(guān)節(jié)置換的患者其發(fā)生深靜脈血栓的風(fēng)險更是大大增加。深靜脈血栓栓子脫落易導(dǎo)致肺栓塞，一旦形成，病死率可達(dá)30%，治療非常困難，COPD患者自身心肺功能儲備較差，一旦發(fā)生肺栓塞其威脅遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過普通患者的致死率，因此臨床上應(yīng)重在預(yù)防。①在患者入院時就常規(guī)檢查患者的雙下肢，觀察皮膚的顏色、溫度、足背動脈搏動、有無腫脹、壓痛、麻木、淺靜脈怒張等現(xiàn)象，測量雙小腿圍、大腿圍并記錄，班班交接。監(jiān)測動脈血?dú)?、血氧飽和度、凝血功能、D-二聚體等指標(biāo)，密切觀察患者有無血痰、胸痛、呼吸困難、發(fā)紺等肺栓塞癥狀發(fā)生;②指導(dǎo)和協(xié)助患者每天進(jìn)行主動或被動活動，同時在術(shù)后48 h內(nèi)盡早指導(dǎo)患者下床活動;③使用間歇式充氣壓力泵(intermittent pneumatic compression，IPC)2/d，IPC為梯度加壓裝置，通過周期性加壓減壓的機(jī)械作用，產(chǎn)生搏動性的血流，通過遠(yuǎn)端肢體的深靜脈系統(tǒng)，促進(jìn)下肢血液循環(huán)。同時還能增加纖溶系統(tǒng)的活性，預(yù)防凝血因子的聚集及在血管內(nèi)膜的粘附，防止血栓形成;④藥物預(yù)防:我科采用利伐沙班10 mg口服，1次/24 h，或者使用低分子肝素鈉4000 U皮下注射，每1次/24 h。通過以上的綜合護(hù)理措施，本組研究無患者發(fā)生深靜脈血栓及肺栓塞。

在中重度COPD患者進(jìn)行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床護(hù)理要點(diǎn)為:基礎(chǔ)護(hù)理，健康教育，正確用藥，合理氧療，有效排痰，預(yù)防血栓、盡早離床、康復(fù)鍛煉。通過細(xì)致的護(hù)理干預(yù)，能夠有效減少COPD患者因術(shù)后上呼吸道感染繼發(fā)呼吸功能衰竭，減少患者肺部病情急性加重，最大限度的發(fā)揮患者現(xiàn)有肺部功能，保障患者圍手術(shù)期生命安全。

1 周碧瓊，周 期，唐 瓔，等.32例女性肺癌患者不同心理特點(diǎn)的護(hù)理干預(yù)［J/CD］.中華肺部疾病雜志:電子版，2013，6(1):92-93.

2 劉學(xué)鋒.慢性阻塞性肺疾病綜合護(hù)理干預(yù)316例效果觀察［J］.中國醫(yī)藥指南，2011，9(19):45.

3 Lotters F，van Tol B，Kwakkel G，et al.Effects of controlled inspiratory muscle training in patients with COPD:a meta-analysis［J］.Eur Respir J，2002，20(3):570-576.

4 Koppes R，Vos P，Boot C，et al.Exercise performance improves in patients with COPD due to respiratory muscle endurance training［J］.Chest，2006，129(4):886-892.

5 Bravata D，Smith-Spangler C，Sundaram V，et al.Using pedometers to increase physical activity and improve health:a systematic review［J］.JAMA，2007，298(19):2296-2304.

6 汪 琴，張玉梅.人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)致肺栓塞的護(hù)理觀察及體會［J/CD］.中華肺部疾病雜志:電子版，2013，6(2):200.

7 Lieberman JR，Geerts WH.Prevention of venous thromboembolism aftertotal hip and knee arthroplasty［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1994，76(8):1239-1250.