逄 冰，趙錫艷，彭智平，周 強

(中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100053)

大烏頭煎出自《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病》，相關(guān)條文如下:“腹痛，脈弦而緊，弦則衛(wèi)氣不行，即惡寒，緊則不欲食，邪正相搏，即為寒疝。繞臍痛，若發(fā)則白汗出，手足厥冷，其脈沉弦者，大烏頭煎主之?！敝袊嗅t(yī)科學院仝小林教授善用經(jīng)方，活用經(jīng)方，以經(jīng)方之理與經(jīng)方之法為基礎，在臨床上不斷總結(jié)，形成了臨床擴大經(jīng)方應用的新思路，即病、證、癥三者結(jié)合的診療思路與現(xiàn)代藥理學的成果相融合，以證為基礎，以病為參考，以癥狀為靶點，注重中藥的現(xiàn)代藥理應用［1］，在臨床治療疾病過程中，取得了良好療效［2，5］。現(xiàn)擷取仝小林教授運用大烏頭煎病案三則，舉一反三，詮釋其臨床辨治策略，以供同道參考。

1 典型病例

1.1 腰椎間盤術(shù)后

陳某，女，52歲。

初診:主訴小腿外側(cè)、腳麻木疼痛7年余，加重1年?；颊?008年9月在某三甲醫(yī)院查腰椎間盤突出，做融盤術(shù)和介入術(shù)，術(shù)后無緩解。小腿、腳麻木疼痛加重，于2月27日入豐臺醫(yī)院，予坐姿正骨加復位加理療，稍有緩解。自覺小腿外側(cè)、腳麻痛，夜間陣發(fā)熾熱汗出重。舌淡暗、有裂紋，舌底瘀，脈沉。西醫(yī)診斷腰椎間盤術(shù)后，中醫(yī)診斷痹證(寒凝血瘀證)，治以溫經(jīng)散寒、化瘀止痛。方用大烏頭煎加減:制川烏 15g，制草烏 15g，制乳香 9g，制沒藥9g，雞血藤 60g，炒杜仲 60g，知母 30g，白芍 60g，炙甘草15g。

二診:服上藥14付，右腿外側(cè)麻、痛，左腿外側(cè)麻、痛較前稍緩解，腰痛、陣發(fā)性烘熱汗出、夜間尤甚;服藥2劑后患者自述水腫、癢，3～4d后腫消、脫皮、時有瘙癢，口唇干裂，舌淡暗、底瘀、脈沉偏弱。方藥:制川烏 30g，制草烏 30g，制乳香 9g，制沒藥9g，雞血藤 60g，炒杜仲 60g，知母 30g，白芍 60g，炙甘草 15g，葛根 60g，當歸 15g。

三診:服藥半月后腰疼減輕50%，右小腿外側(cè)疼痛減輕40%，雙下肢牽墜感(發(fā)沉)30%，麻減輕20%，能短距離行走。服藥期間未出現(xiàn)手腫，仍癢、脫皮、偶烘熱出汗。方藥:制川烏30g，制草烏30g，制乳香9g，制沒藥9g，雞血藤60g，炒杜仲 60g，知母30g，白芍 90g，炙甘草 15g，葛根 120g，當歸 15g。以后患者每個月隨訪1次，按原方加減，隨訪半年，效果良好，能正常行走300米，下肢麻木、疼痛基本緩解。

按:患者以腰椎間盤融合術(shù)后，小腿外側(cè)、腳麻木疼痛7年為主訴。此病屬中醫(yī)痹證范疇，大多因勞累貪涼。如《濟生方·痹》云:“皆因體虛，腠理空虛，受風寒濕氣而成痹也。”勞累則耗傷精血，氣虛則麻，血虛則木;腎精不足，督脈及足太陽膀胱經(jīng)脈空虛，易感風寒濕邪，寒性收引凝滯，痹阻經(jīng)絡，循行之處出現(xiàn)疼痛，邪氣病久入血，導致血瘀、疼痛加重;患者舌淡暗、舌底瘀、舌苔有裂紋、脈沉，皆為寒凝血瘀之征象。仝小林抓住寒凝血瘀的主證，以溫經(jīng)散寒、化瘀止痛立法，采用大烏頭煎為主方。初診時，主要以患者小腿及雙足疼痛的癥狀為靶點，以大劑量川烏、草烏各15g為君，溫經(jīng)散寒、祛風除濕止痛。中醫(yī)臨床上，烏頭逐寒止痛之力最強，現(xiàn)代藥理也證明，烏頭堿的分解產(chǎn)物對人體的感覺神經(jīng)和運動神經(jīng)有消炎鎮(zhèn)痛作用，類似哌替啶(度冷丁)作用［6］。仝小林以為烏頭類辛熱走竄之力強，對于他藥無能為力的寒濕痹阻，陽氣被遏所致的疼痛之證，效果立竿見影;配合制乳香、制沒藥為臣，乳香辛溫香潤，行氣伸筋;沒藥苦泄力強，散血化瘀。《醫(yī)學衷中參西錄》云:“乳香沒藥二藥同用，流通經(jīng)絡之要藥，關(guān)節(jié)諸痛皆能治之。”恐其有胃部不適等副反應，一般臨床用量小于9g，并囑患者飯后服藥;芍藥、甘草舒筋緩急，使陰陽宣通而氣血暢行，合雞血藤起補血、活血通絡之功，芍藥對平滑肌也有解痙鎮(zhèn)痛作用［7］;知母清熱和陰，針對患者夜晚熾熱、盜汗癥狀，并有降糖之用;杜仲性甘溫，歸肝腎經(jīng)，可補肝腎之精血，強健筋骨。《名醫(yī)別錄》載其:“治腳中酸痛，不欲踐地?！贝瞬《酁檎撔扒?，故治虛之法必不可少;氣足無頑麻，血足則不木，補虛之品可緩解患者麻木癥狀;二診時患者癥狀減輕不明顯，恐患者頑疾重病，早已深入骨髓，川烏、草烏15g用量雖然很大，但相對于較重的病情來說只是杯水車薪而已，且患者未出現(xiàn)任何毒副反應，可維持原來辨證，加大君藥力量為30g，顯其威猛之力，克敵制勝;又加入葛根，配合川烏、草烏以解肌鎮(zhèn)痛。現(xiàn)代研究表明，葛根具有擴張血管作用外，還有較強的緩解肌肉痙攣的作用［7］;針對瘙癢、脫皮、口干的癥狀，加入當歸養(yǎng)血和血、祛風止癢。三診時患者疼痛癥狀有了緩解，故乘勝追擊，在穩(wěn)定君藥劑量的同時，進一步加大葛根的力量，共奏溫經(jīng)散寒、強筋骨、舒筋通絡、祛瘀止痛之功效?；颊哧惸牮蠹?，以半年為期進行治療，祛筋骨之寒濕邪氣，達到止痛的目的，收效良好。

1.2 雷諾綜合征

丁某，女，36歲。

初診:主訴雷諾現(xiàn)象4年。2006年因情志因素出現(xiàn)面腫、手指末端出現(xiàn)雷諾現(xiàn)象，入當?shù)蒯t(yī)院檢查，診斷為“未分化結(jié)締組織病”，間斷服用中西藥物。2007年10月入院診斷為“結(jié)締組織病相關(guān)性肺動脈高壓(輕度)”，給予萬他維治療，出院后病情平穩(wěn)。2009年4月心導管檢查示“毛細血管前肺動脈高壓，右心功能代償期”，8月超聲心動圖檢查示肺動脈高壓(輕度)，二三尖瓣少量反流。11月查MRI示輕度腦栓塞，頸動脈供血不足。月經(jīng)周期紊亂，時提前10余天，2012年曾停經(jīng)3個月，無痛經(jīng)，經(jīng)色正常，量可，有血塊，已婚未育?？滔掳Y見手腳發(fā)冷、怕冷、怕風、雷諾現(xiàn)象，臉龐、手面浮腫，周身皮膚干燥，自覺心慌，心跳時快，左側(cè)肢體肌肉有麻木感，納眠可，大便偏稀，每日2～3次，無夜尿。舌淡、苔白、脈細弱，西醫(yī)診斷雷諾氏病，中醫(yī)診斷厥逆(血虛寒厥證)，治以溫陽散寒、養(yǎng)血通脈。方用大烏頭煎合黃芪桂枝五物湯加減:制川烏60g(先煎2h)，黃芪 60g，桂枝 45g，白芍 45g，雞血藤 60g，羌活30g，炙甘草 15g，生姜 5片。

二診:服上藥7劑仍手腳涼，雷諾現(xiàn)象未除;自覺心慌心跳加快，怕冷加重，臉龐、手面浮腫，頸前及胸部出現(xiàn)小紅斑，左側(cè)頭部疼痛、肢體發(fā)木，3d前突發(fā)出現(xiàn)面麻至全身發(fā)麻，3h后緩解。舌淡、底瘀閉、脈細弱。方藥:制川烏30g(先煎2h)，黃芪 45g，當歸 15g，桂枝 30g，白芍 30g，雞血藤 30g，炙甘草 15g，生姜5片。

三診:服上藥14付仍手腳涼、雷諾現(xiàn)象減輕30%，心慌心跳加快，乏力，手臉浮腫，怕冷甚，頸前及胸部小紅斑未消失，左側(cè)頭痛及肢體麻木好轉(zhuǎn)60%，左臉麻木，近兩日出現(xiàn)腰痛，入夜尤甚。舌苔白，舌底瘀閉，脈沉細弦數(shù)。方藥:前方制川烏加至120g，先煎 8h，加桂枝 45g。

四診:服上方1月，手腳涼好轉(zhuǎn)，雷諾現(xiàn)象減輕50%，心悸明顯，左側(cè)肢體麻木好轉(zhuǎn)，頭痛好轉(zhuǎn)80%，皮膚發(fā)硬現(xiàn)象緩解。自覺雙下肢發(fā)沉，腰痛時做，納眠可，二便調(diào)。舌淡底瘀，脈沉弱，苔薄白。方藥:前方雞血藤加至60g。隨訪半年，在原方基礎上加減，癥狀改善。

按:患者以出現(xiàn)雷諾現(xiàn)象、手足發(fā)冷等癥狀為主訴，在中醫(yī)屬“寒厥”、“手足厥冷”范疇。雷諾現(xiàn)象是以皮膚蒼白、青紫而后潮紅為表現(xiàn)的病證。《金匱·辨厥陰病脈證并治》曰:“厥者，手足逆冷是也?！薄端貑枴へ收摗分^:“陽氣衰于下，則為寒厥?！被颊咂剿嘏吕?、怕風，月經(jīng)延后，皆提示陽氣不足，且有皮膚干燥、心悸、肌肉麻木等血虛失養(yǎng)的表現(xiàn)，陽氣不足，推動氣血無力，致氣血運行不暢，加之氣血本已虛弱，無法溫養(yǎng)遠端四肢。仝小林治療時抓住其主證，辨證為血虛寒厥，治以溫陽散寒、養(yǎng)血通脈，以大烏頭煎合黃芪桂枝五物湯為基礎方。制川烏為君，散寒止痛，辛熱走竄，扶助少陰與太陰之陽氣;認為臨床出現(xiàn)疼痛的癥狀，如屬一派寒象，尤其病邪久羈，深入骨髓，為沉疴痼疾者，非川烏、草烏而不能治。正如《長沙藥解》言:“烏頭，溫燥下行，其性疏利迅速，開通關(guān)腠，驅(qū)逐寒濕之力甚捷。”針對雷諾氏疾病的特點，仝小林運用黃芪桂枝五物湯以補氣溫陽、活血通絡。黃芪補氣養(yǎng)血，桂枝白芍調(diào)和營衛(wèi)，雞血藤活血通利經(jīng)脈，以羌活引諸藥入上半身經(jīng)絡?，F(xiàn)代藥理研究表明，黃芪、桂枝等活血溫陽藥，有促進血管擴張，并可降低血管通透性及血管阻力，解除平滑肌痙攣作用，改善和完全恢復微循環(huán)功能［8］。二診時，患者手足冰冷與指端顏色變化的癥狀沒有改變，頸前、胸前出現(xiàn)小紅斑，全身發(fā)麻，恐藥物不良反應，故在維持原辨證基礎上藥物減量;三診時，患者主癥稍有減輕，且用藥并未出現(xiàn)任何不良反應，安全性得以確保;仝小林不改變治療靶向，只是加大主藥劑量，重劑起沉疴，此時川烏用量已達到120g，可謂藥專力宏，再次證明只要用之得當，三因制宜，靈活調(diào)整劑量，用藥安全是可以得到保證的。正所謂“有故無殞，亦無殞也”?？v觀全方，謹守病機，辨證準確，并結(jié)合現(xiàn)代疾病特點，以消除患者主癥為靶點，用藥合理，雖頑疾、重疾，毒峻藥使用得當，可成為治病利器。

1.3 糖尿病周圍神經(jīng)病變

孫某，女，55歲。初診:主訴:糖尿病23年，現(xiàn)雙手、雙足涼、麻木、疼痛?，F(xiàn)病史:1986年行副乳切除術(shù)時查血糖FBG:19mmol/L，曾服過降糖靈、優(yōu)降糖，血糖控制不理想。2004年眼底大面積出血，2006年因冠心病植入過2個支架，1994年出現(xiàn)雙下肢麻木、涼、疼痛。2007年出現(xiàn)雙手麻木、涼、疼痛，癥見雙手、雙足麻木、涼、疼痛，手持物不知，雙下肢輕度水腫，下肢無知覺(蓋被不知)，不安腿，視物模糊，大便每日3～5次，嚴重時每周1次，干如羊糞球狀，納可，眠差，半夜易醒，體胖，舌暗紅、舌苔白、脈偏沉略數(shù)。HbA1C:8.4%，TG:1.87mmol/L，西醫(yī)診斷糖尿病周圍神經(jīng)病變，中醫(yī)診斷痹證(寒凝血瘀證)，屬氣血虧虛證，治宜溫經(jīng)散寒、益氣養(yǎng)血、活血通絡。方藥:制川烏30g，黃芪30g，川桂枝30g，白芍45g，雞血藤 30g，黃連 30g，酒軍 15g，生姜 3 片，炙甘草15g，水煎服28劑，每天2次。

二診:服上方28劑，手足發(fā)涼好轉(zhuǎn)約50%，手拿物有感覺，手足仍麻木、疼痛;大便情況好轉(zhuǎn)，2d/次仍干燥，納可;小便正常，夜間汗出明顯。HbA1C:7.5%，F(xiàn)BG:8.0mmol/L。苔白黏膩，前部少苔，脈偏沉略虛數(shù)。方藥:前方加火麻仁45g，郁李仁30g，制川烏增至45g，水煎服28劑，每天2次。

三診:服上方28劑，手足涼好轉(zhuǎn)約70%，麻木疼痛減輕約50%，下肢漸暖，漸有知覺，大便每天1次，略干，汗出明顯，活動后甚，大便仍干，日1行，睡眠好轉(zhuǎn)，夜尿2～3次，食可，雙下肢已經(jīng)不腫。查:FBG:7mmol/L，2hPG:8 ～9mmol/L，舌苔白、舌淡紅、脈偏沉弱略數(shù)。方藥:初診方加煅龍骨30g(先煎)，煅牡蠣30g(先煎)，水蛭粉 3g分沖，制川烏增至45g。以守方加減3個月后，手足涼、麻木疼痛的癥狀基本消失，后多次復診沒有復發(fā)，治療以控制血糖為主。

按:此患者的病情表現(xiàn)為典型的經(jīng)絡有寒、臟腑有熱的特點?；颊咛悄虿?0余年，早已氣陰兩虛、陰損及陽，氣損則推動無力而血行不暢、津虧液耗、血澀不暢，從而瘀血內(nèi)生，陽虛則溫煦不足，絡脈失于溫養(yǎng)，引發(fā)患者肢體麻木、疼痛，還有冷涼的癥狀;同時患者舌象暗紅、脈略沉數(shù)，大便如羊糞蛋般干結(jié)，3～5d一行，說明臟腑有熱，主要以脾虛胃熱為重點。治療要考慮補虛清熱和溫通經(jīng)脈、益氣活血兩方面，此患者最感痛苦的癥狀是四末的冷涼與疼痛，故治療時應抓住改善周圍神經(jīng)功能的主要方面，方選大烏頭煎合黃芪桂枝五物湯合大黃黃連瀉心湯加減。制川烏走竄辛熱，可溫陽散寒、通經(jīng)止痛。尤在涇言:“寒濕之邪，非麻黃、烏頭不能去?！碧悄虿≈車窠?jīng)病變患者出現(xiàn)肢體冷涼兼疼痛的癥狀，此藥為仝小林臨床必用之藥，屢試不爽，劑量應由患者病情與體質(zhì)具體分析而定。臨床上從15g至60g甚至120g用量不等，是消除患者不適癥狀、臨床取效的關(guān)鍵所在。根據(jù)《臨證指南醫(yī)案》記載:“大凡絡虛、通補最宜”的法則，在治療糖尿病周圍神經(jīng)病變時常把益氣溫陽作為中心法則，以黃芪、桂枝、白芍、雞血藤、首烏藤養(yǎng)血活血通絡。黃芪桂枝五物湯出自《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》:“血痹陰陽俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風痹狀也，黃芪桂枝五物湯主之;針對患者大便干結(jié)及一系列舌脈癥狀，同時應用大黃黃連瀉心湯清臟腑之熱，瀉下通便。本方由大烏頭煎、黃芪桂枝五物湯、大黃黃連瀉心湯三者構(gòu)成，此三者作為三個“功能團”，針對患者復雜病機分為3個不同的靶向，共奏功效;二診時患者的肢體見溫，但肢體麻木疼痛仍然存在，遂加大制川烏的劑量;大便由之前的3～5d一行改為2d一行，故加入火麻仁、郁李仁潤腸通便;三診時患者諸癥好轉(zhuǎn)，針對患者汗出，加煅龍骨、煅牡蠣收斂止汗。治療過程中，活血化瘀大法始終貫穿始終，瘀血是周圍神經(jīng)病變重要的病理因素，又是其發(fā)病的病機關(guān)鍵，所以活血化瘀是針對疾病特點所決定的，臨床上常用蟲蟻類藥物及藤類藥物。其方多針對患者手足冷涼、麻木疼痛等癥狀用藥，而降糖之藥少有，為“急則治其標”、“兼者并行，甚者獨行”之故，待病情緩和，再以控制血糖為主調(diào)之。

2 討論

本文通過列舉仝小林以大烏頭煎為主方治療驗案三則，詮釋了其在臨證過程中“辨證-辨癥-辨病”以及與中藥現(xiàn)代藥理相結(jié)合的辨治過程。大烏頭煎是在《金匱要略》中記載治療寒疝腹痛的方劑，由于烏頭為劇毒之藥，令現(xiàn)代醫(yī)師望而生畏，或不敢用，或用不足量，不能發(fā)揮其真正的魅力所在。仝小林在臨證過程中，以證候作為治療的關(guān)鍵，只要辨證為寒凝疼痛，即使西醫(yī)所辨之病不同，也可以采用中醫(yī)相同的治則治法，即所謂的“異病同治”。本文所收集的腰椎間盤疾病、雷諾綜合征、糖尿病周圍神經(jīng)病變辨證為西醫(yī)不同的疾病，但是病機多為寒凝血瘀，患者的主癥皆表現(xiàn)為寒性疼痛，故都可以溫經(jīng)止痛為原則治療，將中醫(yī)辨證、西醫(yī)辨病、明確患者臨床主癥有機結(jié)合起來，收獲最佳療效。烏頭為劇毒之品，仝小林臨床應用時著重強調(diào)烏頭使用的安全性:第一，明辨病機，隨癥適量，明確病情的輕重緩急，并根據(jù)患者體質(zhì)強弱情況決定用量;用藥應從小劑量開始逐步加量，考慮患者的耐受度和敏感度，圓機活法。第二，烏頭藥物應正確煎煮或者適當配伍以減毒防毒。臨床上，久煎烏頭60min可破壞烏頭堿等有毒成分，以入口無麻味為度，然后入它藥常規(guī)煎煮;為防止炮制的不統(tǒng)一，囑咐患者用大劑量附子時先煎8h保證用藥安全;另外，用甘草合烏頭可以解毒，此方法在《五十二病方》中便有記載?，F(xiàn)代研究也表明，甘草中的主要成分甘草酸對于烏頭堿有很好的解毒作用［10］。

［1］仝小林，李洪皎，于波.論現(xiàn)代中藥藥理研究成果的臨床回歸［J］.江蘇中醫(yī)藥，2008，40(3):16-17.

［2］仝小林，周強，劉文科.經(jīng)方新用的思索［J］.中醫(yī)雜志，2011，52(6):901-903.

［3］仝小林.論癥、證、病結(jié)合辨治模式在臨床中的應用［J］.中醫(yī)雜志，2010，51(4):300-303.

［4］陳欣燕，劉文科，姬航宇.論對癥選藥治療思路［J］.中醫(yī)雜志，2011，52(2):162-164.

［5］劉桂芳.仝小林以“胃腸”為中心診治2型糖尿病的經(jīng)驗［J］.中醫(yī)藥臨床雜志，2012，24(2):139-141.

［6］梅全喜，鐘希文，曾聰彥，等.簡明實用中藥藥理手冊［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:286-288.

［7］襲祝輝.中醫(yī)治療腰椎間盤突出癥43例臨床觀察［J］.中國現(xiàn)代藥物應用，2010，5(4):107-108.

［8］盛輝.黃芪桂枝五物湯加味治療雷諾氏病64例［J］.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2007，2:22.

［9］張俊龍，閆川慧.病證結(jié)合辨治帕金森病與帕金森綜合征［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2012，(39)6:959-961.

［10］鄧家剛.論張仲景對有毒中藥臨床應用的貢獻［J］.山東中醫(yī)雜志，2001(20)8:454-455.