王 昊

（中日友好醫(yī)院，北京 100029）

銀屑病性關節(jié)炎是一種與銀屑病相關的炎性關節(jié)病，具有銀屑病皮疹及關節(jié)和周圍組織炎癥，本病可發(fā)生在任何年齡段，并且無性別差異，與HLA-B27有一定相關性。部分患者可同時存在骶髂關節(jié)炎和（或）脊柱炎，故屬于血清陰性脊柱關節(jié)病范疇。因該病可同時出現(xiàn)外周關節(jié)炎和中軸關節(jié)受累，以及皮疹損害等，易誤診，給早期診斷和治療帶來一定困難。閻小萍教授在風濕病的中西醫(yī)診治方面積累了豐富經驗，筆者在跟師學習中不斷摸索、體會及總結其銀屑病性關節(jié)炎的中西醫(yī)診治思路，現(xiàn)初步總結如下。

1 現(xiàn)代醫(yī)學的認識和診治要點

銀屑病關節(jié)炎的發(fā)病機制尚未明確，由于患者會同時出現(xiàn)皮膚和關節(jié)病變，可能是相同的機制發(fā)揮作用，為發(fā)病機制的研究增加了難度，目前認為其發(fā)病可能與遺傳、免疫和環(huán)境等相關。銀屑病關節(jié)炎的基本病變?yōu)榛ぱ?，與類風濕關節(jié)炎頗為相似，不容易區(qū)分，受累關節(jié)滑膜同樣可見絨毛增生及淋巴細胞浸潤，故臨床表現(xiàn)類似。銀屑病關節(jié)炎發(fā)病多為隱匿性發(fā)病，現(xiàn)臨床分有5種類型，如非對稱性少關節(jié)炎型、遠端指間關節(jié)炎型、殘毀性關節(jié)炎型、對稱性多關節(jié)炎型、脊柱受累型。經典的銀屑病關節(jié)炎是以遠端指間關節(jié)受累為特征。除了關節(jié)受累以外，銀屑病關節(jié)炎的另一主要臨床表現(xiàn)是皮膚病變，銀屑病的皮膚改變具有典型性，是與其他關節(jié)炎相鑒別的重要方面，本病多在關節(jié)炎出現(xiàn)數年前即先出現(xiàn)了銀屑病皮損，輕者為鱗屑型，重者為廣泛的剝脫型，并且關節(jié)炎的嚴重程度與皮膚病變是呈正比的，存在較廣泛的皮疹時往往關節(jié)炎較嚴重。銀屑病關節(jié)炎的另一主要特征是指甲的改變，80%的患者會出現(xiàn)指甲改變，典型改變有頂針樣凹陷，甲脫離，甲下角化過度、增厚、橫嵴及變色等。

本病在診斷時，根據典型的銀屑病皮膚改變、指甲改變及血清陰性外周關節(jié)炎等往往不難判斷，但對有外周關節(jié)炎和（或）有脊柱、中軸病變而未表現(xiàn)典型皮損或指甲改變者則常常易誤診，尤其是與類風濕關節(jié)炎和強直性脊柱炎等不易區(qū)分。閻師在臨床診治中，善于抓住患者的點滴臨床表現(xiàn)，甚至是蛛絲馬跡亦不放過。總結診治思路如下：首先，重視詢問患者的家族史，因銀屑病或銀屑病關節(jié)炎患者有家族聚集現(xiàn)象，有統(tǒng)計表明，40%以上的銀屑病或銀屑病關節(jié)炎患者的一級家屬中有皮膚或關節(jié)疾病家族史。其次，遇到患者出現(xiàn)外周關節(jié)炎而類風濕因子陰性時，或遠端指間關節(jié)炎而又不符合骨關節(jié)炎時，或外周關節(jié)炎又累及脊柱病變同時存在時，應警惕本病的可能，需進一步檢查及診斷。再次，對于關節(jié)炎患者不可忽視其皮膚病變和指甲病變，閻師在診脈時常常同時觀察指甲，看其是否有頂針樣的典型改變，而且銀屑病患者的皮膚改變往往是在頭皮、臀部、肚臍等隱蔽部位，患者常不主動說出，若被敏銳覺察，而快速準確捕捉到典型皮疹改變，給予及時治療，就能獲得較好療效。

2 中醫(yī)對本病的認識和診治要點

在中醫(yī)學中，據本病的關節(jié)炎表現(xiàn)屬于 “尪痹”、“大僂”、“歷節(jié)病”等范疇，據其皮膚損害表現(xiàn)則屬于“蛇虱”。本病發(fā)病多由素體陰陽失調，又加之復感于邪，內外二因作用所致。正如《雜病源流犀燭·諸痹源流》曰“痹者，閉也，三氣雜至，壅蔽經絡，血氣不行，不能隨時祛散，故久而為痹”?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗分性弧胺虬俨≈?，皆生于風寒暑濕燥火，以之化之變也”。銀屑病的發(fā)生亦不外內、外二因為主。外因主要為風、寒、濕三氣雜至，閉阻經絡肢節(jié)，內因主要為素體陽虛，衛(wèi)所不固，導致外邪乘虛而入，發(fā)為痹證。而銀屑病皮疹的特點為丘疹、斑塊，圓形或不規(guī)則形，上覆蓋有銀白色鱗屑，刮除鱗屑后見發(fā)亮薄膜，再刮薄膜則見點狀出血，閻師據其特點總結銀屑病與肺經關系最為密切，因肺主一身之表，外合皮毛，宣發(fā)衛(wèi)氣，抵御外邪，護衛(wèi)肌表，而且肺通過口、鼻、咽喉與外界直接相通，即“天通于肺”（《素問·陰陽應象大論》），故而風、寒、濕、燥、熱等外邪侵襲人體，常首先犯肺，使肺衛(wèi)失宣、肺竅不利、氣機不暢而發(fā)病。關于局部皮膚損害發(fā)生常以風邪與瘀血為主導，因風為六淫之首，故其他諸邪如寒、熱、濕、燥等邪易依附于風邪而侵犯人體。故而閻師診治皮疹首抓風邪，其白屑乃為風燥，白屑下紅色皮膚為血熱，其常言“皮膚無燥不起屑，而底盤嫩紅，刮之血絲縷縷，為血中瘀熱，熱又生內風，加重風燥而起屑”。

鑒于銀屑病患者同時有關節(jié)炎和皮膚損害，治法總結如下：其外周關節(jié)炎者可按尪痹診治，以補腎壯骨、祛風散寒、除濕通絡等為法；其中軸脊柱病變者可按大僂診治，以補腎強督、健脾和胃、調肝養(yǎng)肝、調和營衛(wèi)、活血通絡等為法；其皮疹者，一則“肺主皮毛”，“肺主宣布”，故清其肺熱、養(yǎng)其陰血、宣其肺氣，二則“治風先治血，血行風自滅”，故養(yǎng)其血、祛其風、潤其燥。在痹證治療基礎方上常辨證加減，以連翹、金銀花、紫花地丁起清熱解毒、涼血消腫之作用，以霜桑葉之甘寒涼而潤肺燥止癢，尤其是以桑葉配伍清濕熱之土茯苓而專治白屑紅點之銀屑病皮疹有奇功，以當歸甘溫質潤而補血活血行瘀，再配以牡丹皮、赤芍起血行風疹自滅之功，白芷祛風消腫止癢專擅治皮膚瘙癢、瘡瘍初起紅腫熱痛之時，白鮮皮清熱燥濕、祛風解毒而治濕熱瘡毒、濕疹、疥癬等癥。配合循經辨證之法，酌情選用“引經藥”，以達“引藥直達病所”之作用，故而療效顯著。

3 典型醫(yī)案

患者白某，男性，40歲。初診：2009年12月28日。主訴：皮疹脫屑11年，四肢多關節(jié)腫痛4年?，F(xiàn)病史：患者11年前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)際、后背斑疹，伴脫屑，瘙癢，無光敏、脫發(fā)、口腔潰瘍等，在當地醫(yī)院診為銀屑病，給予激素類藥膏外涂治療，但癥狀逐漸加重。4年前患者出現(xiàn)雙手指、腕關節(jié)、膝關節(jié)、踝關節(jié)、雙臀、雙肩等四肢多關節(jié)腫痛，口服消炎止痛藥及白芍總苷膠囊等藥物，但效果欠佳，癥狀加重。半年前在當地醫(yī)院靜滴地塞米松注射液治療5 d，皮疹及多關節(jié)腫痛稍有減輕?；颊哂?個月前在我科住院查HLA-B27陽性，血沉140 mm/h，C反應蛋白8.05 mg/dL，X線片示雙膝關節(jié)退行性病、雙手及雙足關節(jié)未見異常、左側脛骨內緣骨軟骨瘤，予口服中藥湯劑及塞來昔布、甲氨蝶呤、雷公藤多苷片等藥物治療，外涂卡泊三醇、丁酸氫化可的松藥膏，患者皮疹及上述多關節(jié)腫痛有減輕?，F(xiàn)來閻師處就診。癥見：頭、背部皮膚斑疹、脫屑，時感雙手指、雙腕、雙膝、雙踝、雙臀痛，無明顯關節(jié)腫脹，無畏寒，晨僵不明顯，納食可，夜眠安，二便自調。既往史：否認肝炎、結核病史；7年前有外傷史，左肘關節(jié)處肌肉刮傷，行手術縫合，并輸血約100 mL；否認其他特殊病史。否認藥敏史。個人史：生活、學習環(huán)境尚可；無吸煙及飲酒嗜好。婚育史：已婚，育有1子，其子亦患有銀屑病。家族史：否認其他家族遺傳病史。查體：頭部、胸背部、四肢見斑疹，色紅，伴脫屑，以頭和背部顯著，四肢關節(jié)無明顯腫脹。舌質暗紅，苔黃膩，脈沉滑。西醫(yī)診斷：銀屑病性關節(jié)炎。中醫(yī)診斷：痹證（腎虛濕熱證）。辨證：患者過勞傷腎，腎氣不足，衛(wèi)外不固，而致風、寒、濕邪深侵，發(fā)為痹證之疾。腎主骨，腎虛加之風寒濕邪深侵，日久閉阻經絡，不通則痛，故周身多關節(jié)疼痛。寒濕之邪郁久化熱，故舌質暗紅，苔黃膩，脈沉滑。治法：補腎壯骨，清濕熱、通絡。處方：制延胡索20 g，威靈仙15 g，青風藤 30 g，海風藤 30 g，桑枝 30 g，防風 15 g，金銀花 20 g，秦皮 15 g，知母 20 g，白鮮皮 15 g，連翹 20 g，川牛膝、懷牛膝各 6 g，土茯苓 30 g，秦艽 20 g，牡丹皮 15 g，白芷 15 g，砂仁 10 g，紫花地丁 20 g，赤芍 15 g，羌活、獨活各10 g。14劑，水煎服。二診（2010年1月5日）：患者服上藥后，周身皮疹減輕，時感面部干，多關節(jié)疼痛亦減輕，無明顯關節(jié)腫脹，無畏寒，無晨僵，納食可，夜眠安，二便自調。舌質暗紅，苔微黃，脈沉滑。復查血沉16 mm/h，C反應蛋白0.921 mg/dL。鑒于患者濕熱癥狀明顯減輕，上方去秦艽、秦皮，川、懷牛膝，增白芷至20 g、紫花地丁至25 g，并加霜桑葉20 g，生、熟地黃各6 g，蜜桑皮15 g，地骨皮10 g。繼予14劑?；颊叻幒笾T癥平穩(wěn)，隨訪數月未再出現(xiàn)皮疹及關節(jié)腫痛。

按：本例患者腎虛而衛(wèi)氣不固，腠理空疏，風寒濕三氣雜至，閉阻經絡，日久瘀血內阻且郁而化熱，熱傷陰液，陰虛血燥，表皮失潤，發(fā)為白疕。其關節(jié)病變者可按尪痹、大僂診治，其皮疹者與肺經、風邪密切相關，閻師言“其白屑乃為風燥，白屑下紅色皮膚為血熱”，故應清其肺熱、養(yǎng)其陰血、宣其肺氣、祛風潤燥。閻師緊抓其主證，予以身痛逐瘀湯合瀉白散加減，一則可通經活絡、宣痹止痛，二則可清熱祛風、養(yǎng)陰潤燥，更配以連翹、金銀花、紫花地丁清熱解毒、涼血消腫，以甘寒涼而潤肺燥止癢之霜桑葉配伍清濕熱之土茯苓專治白屑紅點之銀屑病皮疹有奇功，以牡丹皮、赤芍起血行風疹自滅之功，正所謂“治風先治血，血行風自滅”，白芷祛風消腫止癢，白鮮皮清熱燥濕、祛風解毒，故而臨床療效顯著。