陳明祺 魯 俊 蔣 華 周 江 王 醒

（南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210029）

膿毒癥是指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），其進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克以及多器官功能障礙綜合征（MODS）［1］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)其發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)已經(jīng)比較全面［2－3］。在膿毒癥的病理生理變化過(guò)程中，機(jī)體促炎反應(yīng)與抗炎反應(yīng)的嚴(yán)重失衡以及免疫麻痹發(fā)揮著極其重要的作用［4］。運(yùn)用中醫(yī)理論，強(qiáng)調(diào)早期干預(yù)治療膿毒癥，可有效減少膿毒癥休克及MODS的發(fā)生率，從而降低病死率，改善預(yù)后。本文通過(guò)認(rèn)識(shí)中醫(yī)“陽(yáng)氣”理論，淺述溫陽(yáng)思想在膿毒癥早期治療中的理論基礎(chǔ)和意義。

1 關(guān)于中醫(yī)“陽(yáng)氣”理論的認(rèn)識(shí)

陽(yáng)氣相關(guān)理論是中醫(yī)學(xué)理論體系中的重要內(nèi)容?！端貑?wèn)·生氣通天論》曰“陰陽(yáng)之要，陽(yáng)密乃固”，“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰”，“陽(yáng)精所降其人夭”。對(duì)人體來(lái)說(shuō)，氣在外以固表抗邪，氣在內(nèi)以維持臟腑氣血活動(dòng)。維護(hù)機(jī)體的陽(yáng)氣，對(duì)保證其功能、預(yù)防和治療疾病均具有非常重要的意義。又有“夫人之真元乃一身之主宰，真氣壯則人強(qiáng)，真氣虛則人病，真氣脫則人死”之論述。此處真氣即為陽(yáng)氣、元?dú)?。而腎為元陰元陽(yáng)之所系，腎陽(yáng)為一身陽(yáng)氣之根本。虞傳在《醫(yī)學(xué)正傳·醫(yī)學(xué)或問(wèn)》中指出“夫兩腎固為真原之根本，性命之所關(guān)”，強(qiáng)調(diào)了人體陽(yáng)氣乃人體生命的主宰，是動(dòng)力，是統(tǒng)領(lǐng)。張景岳提出“五臟之陽(yáng)氣，非此不能發(fā)”，認(rèn)為腎陽(yáng)能夠推動(dòng)和激發(fā)臟腑經(jīng)絡(luò)的各種機(jī)能，溫煦全身臟腑形體官竅，進(jìn)而促進(jìn)精血津液的化生和運(yùn)行輸布，加速機(jī)體的新陳代謝，并激發(fā)精血津液化生為氣或能量，使各種生理活動(dòng)得以正常發(fā)揮。張景岳還指出“人是小乾坤，得陽(yáng)則生，失陽(yáng)則死”。由此強(qiáng)調(diào)了顧護(hù)陽(yáng)氣的重要性。

2 “邪毒熾盛，正氣已虛”是膿毒癥發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵

膿毒癥在中醫(yī)學(xué)中尚無(wú)統(tǒng)一病名，因其以炎癥反應(yīng)、發(fā)熱為主要特點(diǎn)，大多歸屬于“傷寒”、“外感熱病”、“厥證”、“脫證”等范疇，但均難以概全［5］。對(duì)其病機(jī)的認(rèn)識(shí)亦多集中在邪實(shí)與毒瘀方面。臨床辨證時(shí)，不應(yīng)以受邪之寒熱為首，而當(dāng)以陰陽(yáng)之偏盛為要。劉清泉［6］認(rèn)為膿毒癥的基本病機(jī)是正虛毒損、絡(luò)脈瘀滯。從膿毒癥發(fā)生發(fā)展的臨床特征來(lái)看，“邪毒熾盛，正氣已虛”是其關(guān)鍵。

2.1 正虛是發(fā)病的根本 《內(nèi)經(jīng)》云“正氣存內(nèi)，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”，“陰平陽(yáng)秘，精神乃治，陰陽(yáng)離決，精氣乃絕”，或表現(xiàn)為“正氣虛于一時(shí)，邪氣暴盛而突發(fā)”的的急性虛證狀態(tài)，也可表現(xiàn)為年老、久病、多勞的慢性虛證狀態(tài)，從根本上闡明了膿毒癥發(fā)生、發(fā)展的內(nèi)在因素，對(duì)病機(jī)的認(rèn)識(shí)及預(yù)后具有重要指導(dǎo)意義。

2.2 邪盛傷正，陽(yáng)氣耗散 《內(nèi)經(jīng)》有“少火生氣、壯火食氣”的論述，重癥膿毒癥的高熱階段必然耗損正氣，甚則陽(yáng)氣耗散，虛陽(yáng)外越，陰陽(yáng)不相順接。而陽(yáng)脫則是氣虛至陽(yáng)虛的進(jìn)一步發(fā)展，陽(yáng)損及陰，陰陽(yáng)俱損，最終元?dú)忸j敗，發(fā)展為厥、脫之證。

2.3 陽(yáng)氣漸衰，久病體虛 《素問(wèn)》云“年四十，陽(yáng)氣衰，而起居乏；五十體重，耳目不聰明矣；六十陽(yáng)氣大衰，陰痿，九竅不利，上實(shí)下虛，涕泣皆出矣”。膿毒癥患者多年高、多病、久臥病床，年高則陽(yáng)氣漸衰；或因平素虛勞多病，久病臥床，形神渙散，大肉陷下，心陽(yáng)不振，脾腎兩虛，陽(yáng)氣耗傷，終至正虛無(wú)力抗邪而發(fā)病。

2.4 失治誤治，苦寒傷正 膿毒癥臨床發(fā)病多以虛實(shí)夾雜或虛證為主，邪氣耗氣傷陰，失治誤治又犯“虛虛實(shí)實(shí)”之弊，又有大量使用抗生素苦寒傷正之虞，往往傷陽(yáng)或加重陽(yáng)虛之勢(shì)，甚者形成陽(yáng)氣欲脫。

3 “益氣溫陽(yáng)，扶正固本”為截?cái)嗄摱景Y病勢(shì)的關(guān)鍵

膿毒癥時(shí)，或陽(yáng)氣耗散，氣化失司，陰血不生，臟腑失養(yǎng)而發(fā)生功能障礙。故膿毒癥多以寒厥為主，亦稱(chēng)“冷厥”。陽(yáng)虛不能溫煦，陰陽(yáng)氣不相順接，則有陽(yáng)氣不能達(dá)于四末而見(jiàn)肢厥。而此階段相當(dāng)于厥脫證的少陰病階段，其病機(jī)為腎陽(yáng)衰微、陰寒內(nèi)盛，此時(shí)當(dāng)予以溫陽(yáng)以顧護(hù)正氣，扶正以鼓邪外出。

五臟之氣，以腎為本，膿毒癥發(fā)生并進(jìn)一步發(fā)展，往往出現(xiàn)水腫、小便不利，四肢厥冷等表現(xiàn)，溫陽(yáng)可使全身陽(yáng)氣激發(fā)，動(dòng)力功能恢復(fù)，則有微汗出、小便通利、四肢漸溫。通過(guò)中醫(yī)溫補(bǔ)腎陽(yáng)法可以速回陽(yáng)氣，破散陰寒，以挽垂危之急，同時(shí)溫補(bǔ)元陽(yáng)，以鼓五臟之陽(yáng)氣，使陽(yáng)氣暢達(dá)，恢復(fù)絡(luò)脈出入自由、充盈滿(mǎn)溢的正常狀態(tài)，有利于抗邪而出，防止內(nèi)生毒邪的進(jìn)一步損害，推動(dòng)各種生理活動(dòng)恢復(fù)正常［6］。

膿毒癥時(shí)的免疫抑制或免疫麻痹狀態(tài)，用中醫(yī)陰陽(yáng)復(fù)勝理論分析，可認(rèn)為其反映的是正氣無(wú)力抗邪的急性虛證狀態(tài)，表現(xiàn)為“邪毒熾盛，正氣已虛”。在臨床初步觀察中也發(fā)現(xiàn)，膿毒癥發(fā)展為嚴(yán)重膿毒癥及膿毒癥休克患者絕大多數(shù)以虛實(shí)夾雜或虛證為主，當(dāng)患者出現(xiàn)虛象時(shí)應(yīng)及時(shí)使用溫補(bǔ)腎陽(yáng)法顧護(hù)陽(yáng)氣，不必等其病情發(fā)展至出現(xiàn)陽(yáng)脫之象時(shí)才考慮溫陽(yáng)。而使用扶正固本法治療急性虛證，也符合王今達(dá)教授提出的膿毒癥治療“三證三法”原則［7］。

中醫(yī)益氣溫陽(yáng)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)調(diào)控促下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPAA）功能，使機(jī)體生理功能恢復(fù)、調(diào)節(jié)免疫功能的治療也是一致的。有研究證實(shí)［8］，HPAA與內(nèi)毒素休克的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，是內(nèi)毒素休克時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)的重要調(diào)控途徑。膿毒癥時(shí)HPAA處于持續(xù)的應(yīng)激狀態(tài)，可導(dǎo)致HPAA軸過(guò)度負(fù)荷，皮質(zhì)醇過(guò)度消耗，其合成能力下降。HPAA如果遭到破壞或功能不足，均可促進(jìn)內(nèi)毒素休克向多臟器功能失調(diào)或衰竭發(fā)展，甚至導(dǎo)致患者死亡。HPAA軸可以調(diào)節(jié)免疫功能，應(yīng)激時(shí)機(jī)體可通過(guò)激活HPAA來(lái)進(jìn)行防御反應(yīng)，保護(hù)各主要臟器的功能。這與中醫(yī)溫補(bǔ)腎陽(yáng)，恢復(fù)機(jī)體的生理功能，調(diào)節(jié)免疫功能是一致的。通過(guò)調(diào)節(jié)HPAA軸功能，可以改善腎上腺醛固酮系統(tǒng)，增加機(jī)體對(duì)血管活性藥物的敏感性，減少耐藥性［9-10］。

4 結(jié) 語(yǔ)

在膿毒癥的治療中，應(yīng)結(jié)合中醫(yī)特點(diǎn)，揚(yáng)長(zhǎng)補(bǔ)短，認(rèn)識(shí)到應(yīng)用“益氣溫陽(yáng)，扶正固本”之則，能夠顧護(hù)正氣，增強(qiáng)機(jī)體免疫。同時(shí)，也應(yīng)該認(rèn)識(shí)到中醫(yī)短于祛邪，雖然一些清肺解毒的方藥具有拮抗內(nèi)毒素的作用，但也應(yīng)該認(rèn)識(shí)到其起效遲緩，不及血濾療法可以迅速清除多種炎性介質(zhì)，也不及廣譜抗生素的強(qiáng)效抗菌效果和使用簡(jiǎn)便性［11］。

近年來(lái)也有研究表明［12］，膿毒癥休克發(fā)生的整個(gè)過(guò)程為內(nèi)毒素引起的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路異常、全身炎癥反應(yīng)失控、免疫功能障礙以及器官組織損傷，最后出現(xiàn)不可逆休克狀態(tài)。在中醫(yī)“陽(yáng)氣”理論指導(dǎo)下運(yùn)用溫陽(yáng)法治療膿毒癥，對(duì)控制失控的炎癥反應(yīng)、阻斷炎癥介質(zhì)產(chǎn)生的“瀑布樣反應(yīng)”，是預(yù)防MODS與膿毒癥休克的發(fā)生、降低死亡率的關(guān)鍵，在膿毒癥初期階段截?cái)嗥洳?shì)，預(yù)防膿毒癥休克發(fā)生或復(fù)蘇后再次休克發(fā)生，保護(hù)重要器官受損，這也符合《內(nèi)經(jīng)》中關(guān)于“治未病”思想中未病先防、既病防變、愈后防復(fù)原則。運(yùn)用溫陽(yáng)法來(lái)治療膿毒癥，可能為膿毒癥及膿毒癥休克提供一條新途徑。

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