王海強(qiáng) 鄭麗紅 初云海

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040：2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040）

謝晶日教授系博士生導(dǎo)師，黑龍江省第2批名中醫(yī)，第5批全國(guó)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)教師，享受?chē)?guó)家特殊津貼。謝師行醫(yī)近40載，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，療效卓著，尤其是應(yīng)用經(jīng)方治療內(nèi)科疑難雜病，屢起沉疴，享譽(yù)海內(nèi)外。謝師應(yīng)用小柴胡湯加減治療各科疑難雜病，臨床上每獲良效。筆者有幸隨師侍診，現(xiàn)精選導(dǎo)師臨床典型病案如下，以饗同道。

1 呃逆案

朱某，男性，46歲，2008年7月23日初診?；颊咦允鲞滥姘樽竺{下脹痛5 d，影響睡眠，自汗多夢(mèng)，頭暈乏力，大便不爽，每日3次，小便黃，舌體略胖，質(zhì)淡，苔少而白，脈弦。謝師辨證為肝氣犯胃、化燥傷津，給予小柴胡湯合旋覆代赭湯的化裁：柴胡25 g，黃芩15 g，姜半夏 15 g，黃連 30 g，旋復(fù)花 20 g，代赭石 30 g，白參 15 g，川芎 15 g，香附 15 g，郁金 15 g，枳實(shí) 15 g，竹茹 10 g，百合15 g，炙甘草10 g，生姜5片，大棗5枚去核。5劑，水煎服。二診患者自述服用上藥2劑后脹痛減輕，呃逆停止，逐漸癥狀明顯好轉(zhuǎn)，續(xù)服前方7劑而愈。

按：本病案所用方劑為小柴胡湯與旋復(fù)代赭湯的合方化裁應(yīng)用。患者情志不適，脾虛受損，以致外邪邪郁閉少陽(yáng)，故出現(xiàn)呃逆伴脅下脹痛，又因郁熱內(nèi)擾而大便黏滯不爽，自汗多夢(mèng)；舌脈均符合柴胡湯證范疇，故此以小柴胡湯和解少陽(yáng)，行氣解郁，清熱化痰；合旋復(fù)代赭湯以降逆和胃而止呃；加川芎、香附氣血同調(diào)，枳實(shí)、郁金降氣理氣；竹茹、百合清胃熱養(yǎng)胃陰。服藥后，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，按照效方不變的原則，續(xù)服7劑而愈。

2 臌脹案

劉某，男性，42歲，2010年5月12日初診?；颊呓?個(gè)月自覺(jué)腹部脹悶，雙下肢浮腫，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查提示：肝硬化腹水，患者既往大量飲酒，排除病毒性肝炎病史等其他相關(guān)病史。考慮為酒精性肝硬化肝功能失代償期，屬于中醫(yī)“臌脹”范疇，自述腹脹，飽餐尤甚，乏力頭暈，睡眠不佳，納差，小便黃，舌體略胖，質(zhì)暗，苔薄黃膩，脈弦細(xì)。謝師辨證為酒濕生熱、肝脾受損，給予小柴胡湯合五苓散化裁：柴胡15g，黃芩15g，姜半夏15g，黃連 30 g，豬苓 20 g，茯苓 30 g，白參 15 g，炒白術(shù) 20 g，川芎 15 g，桂枝 15 g，澤瀉 15 g，枳實(shí) 15 g，二冬各 15 g，大腹皮25 g，生姜5片，大棗5枚去核。7劑，水煎服。二診患者自述服用上藥后腹部脹悶減輕，尿量增加，雙下肢浮腫減輕，舌脈同前，給予上方合防己黃芪湯原方，7劑，水煎服。三診患者腹脹減輕，彩超提示少量腹水，諸癥改善，繼續(xù)鞏固續(xù)服前方7劑而愈。告知其禁忌辛辣煙酒，并以健脾和胃養(yǎng)肝之丸藥續(xù)服鞏固療效。

按：本病案所用方劑為小柴胡湯與五苓散的合方化裁應(yīng)用?；颊呔剖巢还?jié)，損傷肝脾，肝失疏泄，脾失健運(yùn)，日久及腎而成臌脹之證。臌脹于脅下為患，屬于少陽(yáng)證范疇，謝師認(rèn)為主證猶在，兼證不必悉具，故此以小柴胡湯和解少陽(yáng)，行氣解郁和胃；合五苓散以利水消腫，溫陽(yáng)化氣，并佐以防己黃芪湯健脾利水，方證合一，辨證準(zhǔn)確，癥狀明顯好轉(zhuǎn)后，囑患者調(diào)節(jié)飲食情志，并以培補(bǔ)養(yǎng)肝之品調(diào)護(hù)，因臌脹之證多本虛標(biāo)實(shí)，故治療時(shí)謝師不求速效，但求長(zhǎng)久，臨床見(jiàn)上述諸癥用此法者，療效皆佳。

3 痛風(fēng)案

姜某，男性，43歲，3年前出現(xiàn)足部關(guān)節(jié)疼痛，檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)尿酸680 μmol/L，血壓 150/90 mmHg，血脂4.2 mmol/L，于西醫(yī)院診斷為痛風(fēng)，患者每于天氣變化或飲食不節(jié)時(shí)出現(xiàn)足部關(guān)節(jié)疼痛，口服秋水仙堿效果尚可，但疼痛停藥復(fù)發(fā)。2009年8月9日，患者就診時(shí)舌體胖大有齒痕，苔黃白膩，脈沉滑，尺脈弱。謝師辨證為濕熱下注、肝腎虧虛，給予小柴胡湯合四妙丸加減：柴胡 25 g，黃芩 15 g，姜半夏 15 g，黃連 30 g，牛膝 10 g，薏苡仁30 g，黃柏 15 g，羌活 15 g，獨(dú)活 15 g，防己 15 g，澤瀉15 g，土鱉蟲(chóng)10 g。7劑，水煎服。二診患者自述服用上藥7劑后下肢脹痛減輕，活動(dòng)好轉(zhuǎn)，原方給予健脾補(bǔ)腎合用杜仲20 g，補(bǔ)骨脂25 g，白術(shù)20 g。10劑，水煎服。三診時(shí)患者體質(zhì)量減輕2 kg，乏力改善，原方加減續(xù)服共2個(gè)月，患者復(fù)查尿酸、血脂、血壓正常，癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

按語(yǔ)：本病案為小柴胡湯與四妙丸合方，患者濕熱內(nèi)結(jié)，下注成疾，酒食濁毒，損傷肝脾，證屬痹證范疇，謝師認(rèn)為本證雖關(guān)乎濕熱，但究其根本在于氣機(jī)不暢，血行郁阻，脾腎水液代謝失常，日久為濕熱之患，因此本證治療時(shí)根據(jù)病機(jī)用藥，以二方相加減，效果尤佳。

4 癲癇案

張某，女性，16歲，與人爭(zhēng)吵后害怕而出現(xiàn)癲癇狀態(tài)，初期發(fā)作不明顯，后昏不知人，醒后情緒低落，不愿與人交談，睡眠迥異，夜不能寐，就診時(shí)煩躁，口干、口苦、舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈弦滑。謝師辨證為膽胃不和、痰熱擾心，處方給予小柴胡湯和溫膽湯合方加減化裁：柴胡 20 g，黃芩 15 g，姜半夏 25 g，陳皮 35 g，茯苓 20 g，竹茹 15 g，枳實(shí) 15 g，澤瀉 10 g，龍膽草 15 g，珍珠母35 g。服用上方7劑，患者表現(xiàn)為倦怠困倦，除喚起服藥和三餐外連續(xù)睡3 d有余，患者突然精神好轉(zhuǎn)，雙眼有神。復(fù)診舌脈改善，熱像減輕明顯，上方加雞內(nèi)金25 g，續(xù)服10劑，患者癥狀基本好轉(zhuǎn)，可以正常交流，在家靜養(yǎng)2周后重新回到學(xué)校未再發(fā)作。

按語(yǔ)：本案為小柴胡湯與溫膽湯合用，因患者情志不適是發(fā)病誘因，導(dǎo)致其少陽(yáng)樞機(jī)不利，膽火內(nèi)郁痰擾，兼濕熱內(nèi)阻，本方既能疏解氣郁，又能清熱化痰，同時(shí)考慮到參、棗、草之壅滯而去之。導(dǎo)師將兩方合用，小柴胡湯梳理氣機(jī)，溫膽湯清膽和胃，理氣化痰，故取效甚捷。