段淑紅，鮑中英

多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma,MM)為發(fā)生于B淋巴細(xì)胞的惡性漿細(xì)胞病，常侵犯多個(gè)部位及組織，好發(fā)于中老年，發(fā)病率為0.4～5/10萬[1]。主要臨床表現(xiàn)是：貧血、感染、出血、骨痛、尿蛋白癥等。本病誤診率很高(達(dá)40%～50%)?；颊呖梢虬l(fā)熱、腰腿痛、骨折、水腫、排尿改變而被誤診為呼吸系統(tǒng)感染、腎炎、骨病、腰椎病等延誤病情。但以遲緩性肢體癱瘓為首發(fā)表現(xiàn)的多發(fā)性骨髓瘤比較少見，國(guó)內(nèi)報(bào)道較少，應(yīng)引起高度重視。通過觀察近期在我院住院的兩例以肢體癱瘓為首發(fā)表現(xiàn)的多發(fā)性骨髓瘤患者，對(duì)本病的發(fā)病進(jìn)程及其臨床特點(diǎn)進(jìn)行了較詳細(xì)的觀察和分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　病例簡(jiǎn)介

患者1，女，55歲，因下肢行走無力伴惡心、納差2 d為主訴就診。首次就診科室為消化科，考慮為胃病。醫(yī)生建議做胃鏡檢查，患者拒絕，暫予胃舒平、嗎丁啉等藥物口服，服藥一周后，癥狀未減，反而加重，且舉手、行走困難。再次就診，入住神經(jīng)內(nèi)科病房。入院后查體：體溫37.4℃，血壓146/93 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，心率101次/min，患者意識(shí)清醒，語言、聽力正常，雙肺呼吸音清，心率整齊，無雜音，腹部無壓痛，腸鳴音正常，雙下肢輕度水腫；神經(jīng)系統(tǒng)：四肢肌力、肌張力降低，腱反射減弱，腦膜刺激征陰性。詢問病史，既往體健，否認(rèn)有高血壓、糖尿病、腎病史，否認(rèn)家族性神經(jīng)麻痹癥。退休在家操持家務(wù)，無不良嗜好。初步診斷：格林巴利綜合征。行血尿便常規(guī)、生化全套檢查，做肌電圖、顱腦CT、胸部X線等檢查，并預(yù)約電子胃鏡檢查，簽腰椎穿刺知情同意書。結(jié)果回報(bào)：血常規(guī)：血色素89 g/L，白細(xì)胞16.5×109/L，中性粒細(xì)胞百分比87.7%，血小板433×109/L；尿常規(guī)：蛋白+++，白細(xì)胞10/HP，紅細(xì)胞2 /HP；便常規(guī)正常；生化：肝功、心肌酶均正常，血尿素氮(BUN)12 mmoI/L，血清肌酐(Scr)544 μmoI/L，顱腦CT、胸部X線未見異常，肌電圖未引出自發(fā)電位?？紤]合并泌尿系感染，予羅氏芬2.0 1次/6 h、維生素B6、維生素B1、甲鈷胺、尿毒清顆粒等治療，患者24 h尿量在800 ml左右，治療3 d后肢體感覺好轉(zhuǎn)，能攙扶下床，并能進(jìn)食少量硬性食物，電子胃鏡報(bào)淺表性胃炎。繼續(xù)按原方案治療，并尋找腎功能不全的原因，在入院第6天患者突然四肢再次不能活動(dòng)，呈軟癱狀態(tài)，腰椎穿刺檢查未見明顯異常，且復(fù)查腎功，呈進(jìn)行性加重，BUN 32 mmoI/L，Scr 725 μmoI/L，患者胃腸道癥狀加重，考慮尿毒癥，行腹膜透析治療，并請(qǐng)外院神經(jīng)內(nèi)科專家會(huì)診，考慮骨髓瘤。做骨髓穿刺，行骨髓細(xì)胞分類及病理檢查，發(fā)現(xiàn)漿細(xì)胞在38%，并有幼漿細(xì)胞，活檢回報(bào)漿細(xì)胞瘤，進(jìn)一步查尿中本周氏蛋白13 g/24 h，明確診斷為多發(fā)性骨髓瘤Ⅲ期，后聯(lián)合化療并多次透析，療效差，約1個(gè)月后合并多臟器衰竭死亡。

患者2，男，49歲，發(fā)病前2周惡心、厭惡油膩而服中藥治療，治療中因家中有事操勞自覺乏力，腰腿疼，且并發(fā)左臀部小片狀皰疹，未引起重視。后癥狀進(jìn)行加重，四肢感覺減退，肌肉無力，生活不能自理，面色黃前來醫(yī)院就診，急診檢查發(fā)現(xiàn)，血象高，白細(xì)胞17.3×109/L，尿中有蛋白，生化中丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)55 U/L，總膽紅素(TBIL)和直接膽紅素(DBIL)正常，BUN 9.6 mmoI/L，Scr 487 μmoI/L，考慮腎功能不全，收入腎內(nèi)科住院。詢問病史，既往體健，無慢性病史。辦公室職員，無煙酒嗜好。查體：意識(shí)清楚，應(yīng)答如常，皮膚黏膜無黃染、出血點(diǎn)，心肺聽診未見異常，腹部輕度壓疼，腸鳴音存在，雙下肢無水腫，肌力、肌張力減弱。入院診斷：(1)急性腎功能不全，考慮中藥藥物中毒所致。(2)四肢遲緩性癱瘓?jiān)虼?格林巴利綜合征、傳染病待排)。請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。查腰椎穿刺、骨髓穿刺、多部位X線、MRI、尿本周氏蛋白，血細(xì)菌培養(yǎng)，記錄24 h尿量，并對(duì)癥處理，住院一周后診斷明確，多發(fā)性骨髓瘤Ⅱ期，經(jīng)聯(lián)合放化療、腹膜透析、血液透析等綜合治療，病程28個(gè)月合并重癥肺部感染死亡。

2　討論

以上兩例患者年齡均為50歲左右，患者之間無任何相關(guān)性。病例發(fā)現(xiàn)間隔約兩年，均為作者熟知的人。首發(fā)癥狀均有惡心、腹部不適、遲緩性四肢無力、漸四肢癱瘓，而血液病常見表現(xiàn)貧血、出血、感染等癥狀不突出。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，80%的多發(fā)性骨髓瘤患者病程中有溶骨性骨質(zhì)破壞(病理性骨折)[2]，50%～70% 的患者有椎體壓縮性骨折[3]，10%的患者因瘤體壓迫或骨折而出現(xiàn)神經(jīng)功能損害，甚至截癱，而約3%的患者在治療中因使用神經(jīng)毒性藥物(長(zhǎng)春新堿、沙利度胺)而出現(xiàn)周圍神經(jīng)麻痹[4]。

本病病因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能與電力輻射、慢性抗原刺激、EB病毒或卡氏肉瘤相關(guān)的皰疹病毒感染誘發(fā)C-MYC、N-RAS、K-RAS或H-RAS等癌基因高表達(dá)有關(guān)。也可能與一些細(xì)胞因子有關(guān)，如白介素6(IL-6)為多發(fā)性骨髓瘤的生長(zhǎng)因子。第二例患者在發(fā)病中有左臀部的片狀皰疹(自涂皮炎平痊愈)，不知是否與本病相關(guān)。兩例患者均以消化、神經(jīng)系統(tǒng)病變?yōu)橥怀霰憩F(xiàn)，診斷明確后，消化系統(tǒng)癥狀非常易于理解，因?yàn)榈|(zhì)血癥所致，而神經(jīng)病變——弛緩性四肢癱瘓仍不能詳細(xì)解釋，分析可能與下列幾種情況有關(guān)：(1)骨髓瘤細(xì)胞增殖、浸潤(rùn)壓迫神經(jīng)引起；(2)某些骨髓瘤細(xì)胞可發(fā)生淀粉樣變性，當(dāng)?shù)矸蹣游镔|(zhì)沉積神經(jīng)內(nèi)膜時(shí)可引起神經(jīng)損害；(3)血清中M蛋白增多，IgA 極易聚合成多聚體，造成血液黏滯度增高、血流緩慢，神經(jīng)組織淤血、缺氧，引發(fā)神經(jīng)損害；(4)骨髓瘤易造成腎臟的損害，引起高血鈣、高尿酸，產(chǎn)生尿毒癥性神經(jīng)病變。此外，合并感染、出血等也可能對(duì)周圍神經(jīng)有所影響?？傊喟l(fā)性骨髓瘤的臨床表現(xiàn)多種多樣，建議大家遇到此類患者時(shí)，尤其合并腎功能不全伴神經(jīng)癥狀時(shí)，要想到做骨髓穿刺及骨髓病理檢查，這樣才可盡早診斷。兩例病案中，由于有第一例患者診斷的經(jīng)歷，第二例患者明確診斷的時(shí)間就明顯縮短。

1Parkin DM,Bray F,Ferlay J,et al.Global caner statistics,2002[J].CA Cancer J Clin,2005,55(2):74-108.

2Roodman GD.Mechanisms of bone metastasis[J].N Engl J Med,2004,350(16):1655-1664.

3Bilsky MH,Azeem S.Multiple myeloma:Primary bone tumor with systemic manifestations[J].Neurosure Clin N Am,2008,19(1)：31-40.

4Durr HR,Wegener B,Krodel A,et al.Multiple myeloma surgery of the spine:Retrospective analysis of 27 patients[J].Spine,2002,27(3):320-326