汪衛(wèi)東

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院心理科＆睡眠醫(yī)學(xué)科，北京 100053)

臨床回顧性研究是現(xiàn)代臨床研究的重要方法，但在中醫(yī)臨床研究中有很多內(nèi)容需要進(jìn)行憶溯。臨床憶溯性研究是筆者在從事中醫(yī)心理學(xué)和臨床心理學(xué)研究過程中，在中醫(yī)整體論和辨證思維以及西方精神分析理論思維影響下，提煉并總結(jié)出來的一種研究方法。經(jīng)過長(zhǎng)期臨床實(shí)踐證明，臨床憶溯性研究方法是研究心理問題及心理疾病的創(chuàng)新方法，具有廣泛的應(yīng)用價(jià)值。通過與回顧性研究方法的對(duì)比，可以為中醫(yī)心理臨床研究提供新的思路與方法。

1 關(guān)于兩者概念

1.1 臨床憶溯性研究

憶:回憶;溯:追溯，探索事物的由來本末。臨床憶溯性研究［1］是指在臨床心理學(xué)研究過程中，患者按照醫(yī)生特定提綱要求回憶提供患病“過去的過程”的資料，醫(yī)生通過該資料追溯探究其精神、心理疾病形成的原因與發(fā)展，并用以指導(dǎo)治療思路、提高療效的系統(tǒng)研究過程。

廣義上講，臨床憶溯性研究是因臨床科研治療所需，基于患者提供的“過去的過程”資料，從“線性”個(gè)案到“面性”群案，追溯探究某類疾病發(fā)生與發(fā)展的原因、發(fā)病特征、發(fā)病機(jī)制、治療思路與方法等系統(tǒng)研究過程［1］。

實(shí)際上早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)代這種思維就已運(yùn)用于臨床心理學(xué)研究，但當(dāng)年只有這種思維，由于缺乏系統(tǒng)思路和規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，所以沒有形成完整的具有普遍指導(dǎo)意義的科研思路研究方法和治療規(guī)范?，F(xiàn)在我們已經(jīng)把臨床憶溯性思維變成一種可以操作、可以測(cè)量的科學(xué)研究方法。盡管目前我們提出的這種“臨床憶溯性研究方法”比《內(nèi)經(jīng)》思想進(jìn)一步發(fā)展，但畢竟是一次接近的過程，是一次大膽的探索。

1.2 回顧性研究

回顧性研究是以現(xiàn)在為結(jié)果回溯過去的研究方法。回顧性研究的對(duì)象是根據(jù)其在過去某時(shí)點(diǎn)的特征或暴露情況而入選并分組的，然后從已有的記錄中追溯從那時(shí)開始到其后某一時(shí)點(diǎn)或直到研究當(dāng)時(shí)為止這一期間內(nèi)每一樣本的情況。這一工作，性質(zhì)上相當(dāng)于從過去某時(shí)點(diǎn)開始的前瞻性研究的隨訪，但實(shí)際做的是在現(xiàn)在調(diào)查過去的既成事實(shí)，這時(shí)暴露與疾病或死亡均已成事實(shí)，是一種由“果”至“因”的研究方法。盡管回顧性研究也應(yīng)用了“回溯”這樣一個(gè)詞，但實(shí)際上還是一個(gè)簡(jiǎn)單的回顧過程。如在目前的臨床醫(yī)學(xué)方面，對(duì)醫(yī)生過去大量原始病歷的記載進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘和研究，以探索某種臨床疾病形成的病因、治療的結(jié)果或者對(duì)治療的過程進(jìn)行分析，均運(yùn)用這種方法。

臨床憶溯性研究方法與回顧性研究方法，是從研究目的、范圍、對(duì)象、矢向、形式、狀態(tài)、特征、風(fēng)格、適用領(lǐng)域、研究資料的主客觀性等方面來進(jìn)行對(duì)比研究。

2 關(guān)于兩者對(duì)比

2.1 研究目的:服務(wù)臨床與服務(wù)研究的差異

臨床憶溯性研究方法的第一目的是為臨床治療所需服務(wù)，而回顧性研究方法則首先服務(wù)于研究的方法，但在大樣本研究中二者形式上基本相同。

2.2 研究范圍:“點(diǎn)”與“線”、“面”的差異

回顧性研究是“時(shí)點(diǎn)”之間的研究，即把“結(jié)果”作為一個(gè)時(shí)點(diǎn)，通過統(tǒng)計(jì)學(xué)方法研究過去某一時(shí)點(diǎn)的“原因”。而臨床憶溯性研究則著重研究從“過去原因到現(xiàn)在結(jié)果”的“線性”與“面性”過程研究，也能充分體現(xiàn)出中醫(yī)的“整體觀念”。

2.3 研究對(duì)象:“過去已有資料”與“現(xiàn)在回憶資料”的差異

回顧性研究的對(duì)象是根據(jù)已有記錄過去某時(shí)點(diǎn)或一定期間內(nèi)的特征或暴露情況而入選分組研究;臨床憶溯性研究則是患者現(xiàn)在不斷回憶提供的“過去的過程”資料。

2.4 研究矢向:“逆向”與“順向”的差異

回顧性研究是一種“已成性”逆向研究，即從現(xiàn)在的“結(jié)果”去研究過去的“原因”;臨床憶溯性研究則是從過去原因研究后來疾病發(fā)展的結(jié)果，是一種“回憶性”順向研究。

2.5 研究形式:“果-因定點(diǎn)、限時(shí)、遴選分組式”與“因-果復(fù)合、立體、螺旋開放式”的差異

回顧性研究側(cè)重于在“已有不變結(jié)果”中去分析造成這種“結(jié)果”的“未知不變?cè)颉?，從形式上看，往往通過遴選分組，研究限定在一定時(shí)間內(nèi)的兩點(diǎn)(或多點(diǎn))之間或者點(diǎn)與線之間的“果-因”關(guān)系，是一種“果-因定點(diǎn)、限時(shí)、遴選分組式”的形式。

臨床憶溯性研究對(duì)心理疾病過程進(jìn)行多點(diǎn)之間、多線之間、多面之間的“異常發(fā)展”研究，內(nèi)容則是在“不明結(jié)果”(指不明過程的結(jié)果，有時(shí)是原因)與“不明原因”(指不明過程的原因，有時(shí)是結(jié)果)之中去探索“因-果”之間的相關(guān)性，在“復(fù)合相對(duì)因-果”的動(dòng)態(tài)、循環(huán)、發(fā)展過程中去尋求規(guī)律性，是一種“因-果復(fù)合、立體、螺旋開放式”的形式，其復(fù)雜性也不言而喻，亦是回顧性研究方法難以構(gòu)成與完成的研究過程。

2.6 研究狀態(tài):“動(dòng)態(tài)”與“靜態(tài)”的差異

從研究過程本身而言，回顧性研究是靜態(tài)過程，即是對(duì)已有原始資料進(jìn)行研究的過程;臨床憶溯性研究是對(duì)“過去的過程”的動(dòng)態(tài)研究過程。如在臨床個(gè)案研究治療時(shí)，需要“初期資料與后期資料互參研究、文字資料與問診記錄互參研究，患者報(bào)告與治療者分析互參研究，治療過程與治療結(jié)果互參研究”［1］等，這是一種動(dòng)態(tài)的研究過程，亦是中醫(yī)“恒動(dòng)觀”在本方法中的具體運(yùn)用。

2.7 研究特征:“橫斷研究”與“縱橫分合研究”的差異

回顧性研究適用于自然科學(xué)中的大樣本群，統(tǒng)計(jì)學(xué)方法易處理，具有“橫斷研究”的特征，基本不用于個(gè)案研究(尤其是臨床心理個(gè)案)，因?yàn)閭€(gè)案回顧研究難以得到準(zhǔn)確的科學(xué)結(jié)果;臨床憶溯性研究是在進(jìn)行患者反饋?zhàn)晕易鳂I(yè)報(bào)告的基礎(chǔ)上，以患者的成長(zhǎng)過程為縱坐標(biāo)，圍繞不同年齡，以患者記憶為主要線索，以心理發(fā)展過程中與人格(發(fā)展水平)相關(guān)的各種要素為橫坐標(biāo)，進(jìn)行個(gè)人成長(zhǎng)問卷調(diào)查研究。這實(shí)際上已構(gòu)成《發(fā)展治療學(xué)》研究與異常發(fā)展研究的“螺旋理論”。如在此基礎(chǔ)上形成的問卷才有可能全面反映患者心理異常發(fā)展水平的螺旋式上升過程，這種問卷稱之為“憶溯性發(fā)展水平問卷”(簡(jiǎn)稱“發(fā)展水平問卷”，修訂完善中)，具有“縱橫分合研究”特征。

2.8 研究風(fēng)格:“剛性研究”與“剛?cè)峤Y(jié)合研究”的差異

回顧性研究多是“剛性研究”，研究方法多采用數(shù)理統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，研究結(jié)論比較確切;臨床憶溯性研究在個(gè)案研究時(shí)則多運(yùn)用邏輯推理，以“柔性研究”風(fēng)格為主，并根據(jù)《發(fā)展心理學(xué)》和《異常發(fā)展心理學(xué)》的方式進(jìn)行研究，研究結(jié)論常以治療效果來評(píng)判。當(dāng)把臨床憶溯性研究用于大樣本研究時(shí)，屬于“剛?cè)峤Y(jié)合研究”，在這一點(diǎn)上與回顧性研究的相似度亦接近。

2.9 適用領(lǐng)域:“自然科學(xué)”與“社會(huì)科學(xué)”的差異

回顧性研究是對(duì)“過去”形成“回顧性”數(shù)據(jù)進(jìn)行“過去原因”的研究，它更多地應(yīng)用于自然科學(xué)領(lǐng)域;臨床憶溯性研究是根據(jù)患者現(xiàn)在提供的“回憶性”資料，對(duì)疾病形成的過去原因(如童年創(chuàng)傷、成長(zhǎng)缺失)進(jìn)行研究［2］，它更適用于臨床心理學(xué)研究，特別應(yīng)用于精神分析學(xué)派或與之相關(guān)的臨床心理研究中(目前已應(yīng)用到我們建立的低阻抗意念導(dǎo)入療法——TIP技術(shù)中并收效顯著)，因?yàn)榕R床心理學(xué)橫跨自然科學(xué)與社會(huì)心理科學(xué)之間，更傾向于社會(huì)科學(xué)，還可向人文社會(huì)科學(xué)等領(lǐng)域拓展。

2.10 研究資料主客觀性:“客觀資料中的主觀性”與“主觀資料中的客觀性”差異

回顧性研究?jī)H是對(duì)過去已有的歷史性數(shù)據(jù)與資料進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)與資料的收集、記載過程是“當(dāng)時(shí)研究者”帶著主觀認(rèn)知對(duì)過去過程和研究過程的“客觀”記載，其客觀性相對(duì)較強(qiáng)。但由于回顧性研究是對(duì)過去的數(shù)據(jù)和資料進(jìn)行再研究，也不可避免地帶著“現(xiàn)在研究者”的再次“主觀介入”，其研究過程是否完全符合其數(shù)據(jù)和資料形成過程中的真實(shí)性，亦待商榷，即具有“客觀資料中的主觀性”。

臨床憶溯性研究的數(shù)據(jù)和資料則是按醫(yī)生科研與臨床需要，由患者現(xiàn)在對(duì)自己過去成長(zhǎng)和發(fā)病過程及其相關(guān)事件、當(dāng)時(shí)境遇與感受進(jìn)行回憶提供，主要反映受到現(xiàn)時(shí)認(rèn)知、情緒與癥狀等影響的患者現(xiàn)在對(duì)“過去的過程”的認(rèn)知、情感、意志與行為等心理過程特征，這必然、必須包含著患者“主觀體驗(yàn)”。但是，對(duì)于我們臨床心理學(xué)研究者來說，患者的“主觀真?zhèn)伪磉_(dá)”都是我們的“客觀原始資料”，因?yàn)槲覀兒苡锌赡軓拇髽颖九R床憶溯性研究資料中探求出具有臨床指導(dǎo)意義的客觀性規(guī)律，變主觀為客觀，從而使人類對(duì)主觀研究逐漸接近客觀化。本研究方法具有“主觀資料中的客觀性”，亦是中醫(yī)“辨證觀”的具體體現(xiàn)。

此外，現(xiàn)代關(guān)于自傳體記憶［3，4］的研究可能為臨床憶溯性研究提供某種理論支撐與借鑒。自傳體記憶包括記憶內(nèi)容、編碼形式、記憶組織以及過去經(jīng)驗(yàn)和情緒對(duì)存儲(chǔ)信息的影響等，對(duì)于自我、情感、個(gè)人經(jīng)歷而言具有根本性意義。因此，在心理學(xué)內(nèi)很多分支領(lǐng)域中(認(rèn)知、情緒、神經(jīng)心理等)都有關(guān)于自傳體記憶研究，但由于自傳體記憶高度復(fù)雜性，該研究和實(shí)際應(yīng)用多處于彼此分離狀態(tài)，在不同領(lǐng)域也表現(xiàn)出不同問題和研究熱點(diǎn)。近期有一種新的研究范式——自我參照效應(yīng)的研究，正在成為一個(gè)研究熱點(diǎn)，它在一定程度上促進(jìn)了與自我有關(guān)的記憶系統(tǒng)研究，相信這種研究也有助于臨床憶溯性研究發(fā)展。

3 結(jié)論

綜上比較，臨床憶溯性研究的復(fù)雜性要比回顧性研究大得多，臨床憶溯性研究雖然在某種程度上可以運(yùn)用某些回顧性研究方法，如基于患者自我報(bào)告的大樣本回溯性研究、大量臨床病例治療經(jīng)驗(yàn)的整理、歸納與總結(jié)等，但傳統(tǒng)的回顧性研究方法卻無法代替臨床憶溯性研究。

在臨床心理學(xué)研究中，引入“臨床憶溯性研究”概念是非常重要的，因?yàn)樗呀?jīng)不是一個(gè)過去回顧性研究的概念，而是在反映如何能體現(xiàn)出中醫(yī)理論基本思維的“整體觀”、“恒動(dòng)觀”、“辨證觀”等研究思維［5］，如何能夠從中醫(yī)學(xué)、中醫(yī)心理學(xué)、發(fā)展心理學(xué)、異常發(fā)展心理學(xué)等“科學(xué)”角度，準(zhǔn)確地把握臨床心理治療的需要和異常發(fā)展的矯正過程，這顯然不是可有可無的。

［1］汪衛(wèi)東，杜輝，呂學(xué)玉，等.精神與心理疾病的臨床憶溯性研究思維簡(jiǎn)論［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2012，33(450):22-23.

［2］汪衛(wèi)東.發(fā)展治療學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，201l:1-25.

［3］張志杰，黃希庭.自傳體記憶的研究［J］.心理科學(xué)，2003，26(1):34-36.

［4］楊治良，郭力平.記憶心理學(xué)［M］.2版.上海:華東師范大學(xué)出版社，l999:411-415.

［5］王米渠，謝靜濤，李世通，等.圖解中醫(yī)心理學(xué)［M］.廣州:暨南大學(xué)出版社，2007:1-7.