張宇清

2010年中國高血壓防治指南指出，高血壓是一種“心血管綜合征”。特別強調(diào)應根據(jù)心血管總體風險，決定治療措施，應關注對多種心血管危險因素的綜合干預。這其中的重要理念即提示高血壓治療的重點已經(jīng)開始發(fā)生轉(zhuǎn)移。而提出此理念的重要理論基礎與包括我國的FEVER研究在內(nèi)的一系列影響深遠的大規(guī)?？垢哐獕号R床試驗的結(jié)果有密切關系。

1 FEVER研究及亞組分析簡介

FEVER研究是一項的隨機、雙盲、安慰劑對照研究，共入選中國受試者9711例。所有患者均合并一項或以上的心血管危險因素或心血管病史。其結(jié)果顯示，與小劑量氫氯噻嗪+安慰劑治療（普通降壓治療）相比，小劑量氫氯噻嗪聯(lián)合小劑量非洛地平治療（強化降壓治療）顯著降低心血管事件風險（25%～35%），兩組受試者的平均收縮壓分別降至142 mmHg（1mmHg=0.133kPa）和 138 mmHg。

此后進行的一項FEVER研究亞組分析根據(jù)性別、收縮壓水平、年齡、吸煙狀態(tài)、血清總膽固醇水平、是否合并左心室肥厚、單純收縮期高血壓和糖尿病，有無心血管病史將FEVER研究中的受試者進行分組。研究主要終點為首次腦卒中發(fā)生的時間，次要終點為首次心血管事件、心臟事件、全因死亡、心血管病死亡發(fā)生的時間。研究 結(jié)果顯示，強化降壓組和普通降壓組受試者的平均收縮壓分別 ＜140 mmHg和 ＞140 mmHg。在強化降壓治療組中，對于低?；颊撸o合并癥），腦卒中事件風險顯著下降39%。此外，心血管事件和全因死亡風險均顯著降低（29%～47%，P=0.02或＜0.001）。平均隨訪40個月間，在每100例無合并癥、老年或Ⅰ級高血壓患者中，平均收縮壓下降4 mmHg即能依次防止1.6、1.1和3.8例腦卒中事件，以及2.1、1.6和5.2例心血管事件發(fā)生。相反，對于那些高?；颊撸ê喜⑿难芗膊』蛱悄虿。?，雖然強化降壓仍顯示獲益，但獲益程度遠低于低危人群，腦卒中僅降低16%。

2 FEVER研究的啟示

FEVER研究第一次在國際上證明收縮壓降低至138 mmHg比更高的血壓控制患者明顯獲益。這項研究的主要結(jié)果直接影響到包括我國在內(nèi)的國際上一系列高血壓防治指南策略的制定。

同時，與國際上近期完成的一系列抗高血壓治療研究一致，F(xiàn)EVER研究顯示低危的患者的治療獲益更大，而高?；颊攉@益較小，提示著高血壓治療中的“天花板效應”，即對于處于心血管事件鏈末端的那些高?；颊叩慕祲褐委煫@益相對較小，特別強調(diào)高血壓的治療應及早開始，而合并靶器官損害的人群是干預重點。

3 我國高血壓防治干預策略轉(zhuǎn)型的必要性

在高血壓防治策略中我們既往一直重視的是高危人群，即對那些有并發(fā)癥的患者進行包括控制血壓在內(nèi)的全面的危險因素綜合干預，這些患者往往是目前醫(yī)院高血壓病房或中心管理的人群，對于相對低危的患者重視程度和干預力度都非常有限，導致這些患者病情進展，進入到高危狀態(tài)。而未能有效地早期積極干預高血壓患者也直接導致我國高血壓主要并發(fā)癥即腦卒中和心肌梗死等的發(fā)病率持高不下，社會和個人的經(jīng)濟負擔持續(xù)加重。

為了扭轉(zhuǎn)這一不利局面，加強對于高血壓早期低?；颊叩臋z出和干預策略顯得尤為重要，應盡可能創(chuàng)造條件，更加重視“低危”患者的潛在的靶器官損害檢出、積極有效干預和全面危險因素管理。其中的重點內(nèi)容主要涉及非常專業(yè)化的操作，非一般社區(qū)醫(yī)院所能為。因此也非常需要整合現(xiàn)有醫(yī)療資源，強化疾病管理體系，加強高血壓專科隊伍建設，由目前僅重視高危人群的策略，轉(zhuǎn)變到重視潛在高危人群的策略，進而有效提高慢性非傳染性疾病的防控水平?，F(xiàn)階段，可借鑒發(fā)達國家經(jīng)驗，適應轉(zhuǎn)化醫(yī)學的時代要求，以大醫(yī)院為骨干，與社區(qū)相結(jié)合，建立新型的高血壓中心，即高血壓及血管性疾病的研究、治療、預防及繼續(xù)教育的綜合體，涉及到社區(qū)、門診、病房患者的管理，同時包括臨床、基礎和流行病學研究。以高血壓為切入點，全面進行心血管危險因素綜合干預，從而降低我國慢性非傳染性疾病的發(fā)病負擔。