王樂(lè)民，余奇

·專(zhuān)題評(píng)論·

獲得性靜脈血栓栓塞癥發(fā)生必要條件的新認(rèn)識(shí)*

王樂(lè)民，余奇

本文提出獲得性靜脈血栓栓塞癥（VTE）發(fā)生條件的假說(shuō)：①聯(lián)合免疫功能缺陷 / 紊亂；②異性抗原觸發(fā)（或癌細(xì)胞惡性增殖對(duì)局部靜脈的侵襲破壞），導(dǎo)致靜脈內(nèi)炎癥反應(yīng)；③血流緩慢（血小板、白細(xì)胞與纖維蛋白原的可逆性結(jié)合），血栓形成和延伸成為可能。三要素的組合構(gòu)成獲得性 VTE 發(fā)生的必要條件。

獲得性靜脈血栓栓塞癥；靜脈血栓形成要素；假說(shuō)

靜脈血栓栓塞癥（VTE）包括肺血栓栓塞癥（PE）和深靜脈血栓形成（DVT）。其中 PE 的高發(fā)病率、高死亡率和高誤、漏診率已成為全世界重要的醫(yī)療保健問(wèn)題[1,2]。VTE 分為遺傳性和獲得性?xún)深?lèi)，其中大部分為獲得性，兩者難以區(qū)分時(shí)，又統(tǒng)稱(chēng)為癥狀性VTE。

美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACCP）從 1995 年推出 VTE診斷、治療和預(yù)防指南，截至 2012 年已經(jīng)出版第 9版[3]， 提出獲 得性 VTE 的危險(xiǎn) 因素，高齡、感染、手術(shù)、外傷、惡性腫瘤、妊娠等，經(jīng)10年按指南預(yù)防的外科術(shù)后臨床統(tǒng)計(jì)，VTE 的發(fā)生人數(shù)并未減少[4]。其中也有少部分VTE患者規(guī)范抗凝，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）控制在正常范圍內(nèi)，但最終仍發(fā)展為慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH）；動(dòng)脈血栓抗血小板藥物阿司匹林有效，而靜脈血栓抗血小板藥物阿司匹林的療效不能期待，其機(jī)制至今尚不清楚；動(dòng)脈血栓是白色血栓，靜脈血栓是紅色血栓，動(dòng)、靜脈血栓性狀區(qū)別如此之大，其原因也是臨床之謎；抗凝治療是 VTE的基礎(chǔ)治療，口服華法林的用藥時(shí)程和停藥時(shí)間更多的是依賴(lài)醫(yī)生的臨床判斷，缺乏客觀的檢測(cè)指標(biāo)。危險(xiǎn)因素是臨床循證醫(yī)學(xué)的總結(jié)，表明與VTE的發(fā)生關(guān)系密切，但不是VTE發(fā)生的本質(zhì)。

Smeeth 等[5]報(bào)道 VTE 的發(fā)生與感染相關(guān)，急性呼吸道感染后2周至6個(gè)月內(nèi)VTE的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)提高1.91 倍。近期的兩項(xiàng)大規(guī)模的病例對(duì)照研究[6,7]也表明急性感染在控制了其他危險(xiǎn)因素后可以導(dǎo)致VTE的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)提高 2～3 倍。

筆者 報(bào)道[8]SARS 死者 的肺 動(dòng)脈、腎、肝、胰腺等多臟器靜脈內(nèi)發(fā)生DVT，表明病毒感染與VTE相關(guān)。筆者報(bào)道[9]T 細(xì)胞免疫功能低下伴有 VTE 的PAH患者外周靜脈血，電鏡下觀察到淋巴細(xì)胞的胞質(zhì)內(nèi)似病毒樣微生物存在，表明病毒侵染與VTE 的直接關(guān)系。筆者報(bào)道[10]細(xì)胞免疫功能低下反復(fù)發(fā)生PE/DVT 的患者，外周靜脈血電鏡下觀察到凋亡吞噬細(xì)胞的胞內(nèi)有似桿狀細(xì)菌，表明細(xì)菌與 VTE的直接關(guān)系。VTE 在人類(lèi)獲得性免疫缺陷（HIV）感染患者中多見(jiàn)[11]。器官移植患者在移植后，發(fā)生巨細(xì)胞病毒及（或 ）皰疹病毒感染也會(huì)導(dǎo)致 VTE 的比例上升[12]。然而，臨床大部分感染人群中并未發(fā)生 VTE，在感染與 VTE之間，尚有未明因素的作用。

筆者報(bào)道一組 APE 患者、一組 CTEPH 患者CD3、CD8 功 能 降 低[13，14]， 以 及 一 組 急 性 VTE 患者分別在細(xì)胞水平 CD3、CD8、CD16 ＋ 56、CD19表達(dá) 降低 / 紊 亂， 比例 高達(dá) 95%[15]。筆 者團(tuán) 隊(duì)在 一組基因敲除制作不同類(lèi)型的免疫功能缺陷小鼠模型中，加入 H3N2病毒呼吸道感染后，復(fù)制出 PE 模型，2 周內(nèi)聯(lián)合免疫功能缺陷小鼠高發(fā) PE。惡性腫瘤是全身免疫功能低下性疾病，惡性腫瘤患者VTE的發(fā)病率是非惡性腫瘤患者的 4～7 倍[16]，特發(fā)性 VTE 約10%～25% 的患者在 VTE 發(fā)病后的 2 年內(nèi)確診為癌癥，其中絕大部分是在 6 月內(nèi)確診[17]。

臨床有多種免疫功能的檢查，然而，單項(xiàng)或聯(lián)合免疫項(xiàng)目檢查難以把握VTE發(fā)生的整體性。鑒于此，筆者研究團(tuán)隊(duì)以人類(lèi)基因表達(dá)譜芯片（美國(guó) Agilent公司 oligo 芯片 ），比較癥狀性 PE 組與對(duì)照組在固有免疫和適應(yīng)性免疫的細(xì)胞和分子相關(guān)基因mRNA表達(dá)差異的全貌，系統(tǒng)分析PE組患者免疫應(yīng)答的總趨勢(shì)。

Gene Ontology 分析兩組結(jié)果， PE 組發(fā)病的靶向性指向機(jī)體細(xì)胞免疫功能顯著低下。兩組樣本相關(guān)基因的標(biāo)準(zhǔn)化基因信號(hào)強(qiáng)度數(shù)據(jù)，采用隨機(jī)方差參數(shù)t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異基因的篩選標(biāo)準(zhǔn)。

1 固有免疫細(xì)胞及分子

1.1 吞噬細(xì)胞

兩組比較，PE組中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞相關(guān)基因 mRNA 整體表達(dá)顯著上調(diào)（P＜0.01）[18]。

1.2 NK 細(xì)胞

兩組比較，PE 組 NK 細(xì)胞表面活化性受體mRNA 的表達(dá)整體有意義下調(diào)（P＜0.05）[18]。

1.3 補(bǔ)體系統(tǒng)

包 括 C1q,C1r,C1s,C2,C3—C9 共 11 種 和 補(bǔ) 體 調(diào)節(jié)蛋白。兩組比較，PE組補(bǔ)體固定成分的前半部C1q,C1r,C1s,C2,C3 mRNA 表達(dá)顯著上調(diào)（P＜0.01），后半部 C6 mRNA 表達(dá)顯著下調(diào)（P＜0.01），C7、C9 mRNA表達(dá)有意義下調(diào)（P＜0.05），PE 組補(bǔ)體調(diào)節(jié)基因 CD59、CD55 mRNA 表達(dá)顯著上調(diào)（P＜0.01），PE 組 CFI基因 mRNA 表達(dá)顯著下調(diào)（P＜0.01），補(bǔ)體調(diào)節(jié)基因mRNA表達(dá)失衡，提示補(bǔ)體系統(tǒng)級(jí)聯(lián)反應(yīng)中斷。

1.4 細(xì)胞因子

1.4.1 干擾素基因：PE 組患者普遍有意義下調(diào)[19,20]。

1.4.2 白細(xì)胞介素基因： PE 組表達(dá)有意義或顯著下調(diào)，IL1A、IL9、IL17B、IL19、IL23A、IL25 mRNA（P＜0.05），IL2、IL3、IL13、IL22、IL24、IL31 mRNA（P＜0.01）；PE組 IL10、IL28A mRNA 表達(dá)有意義上調(diào)（P＜0.05）[20]。PE患者 Th1（IFNγ, IL2）mRNA 表達(dá)顯著下調(diào)（P＜0.01），Th2 IL10 表達(dá)顯著上調(diào)（P＜0.01），Th1/Th2 失衡，提示功能降低 / 紊亂[21]。

1.4.3 趨化因子基因：23 條 CC 家族基因， PE 組 23 條基因 mRNA 表達(dá)均顯著下調(diào)（P＜0.01）；PE 組 12 條 CXC家族基因 CXCL1、CXCL14 mRNA 表達(dá)有意義上調(diào)（P＜0.05）；CXCL2、CXCL6、CXCL13 mRNA 表達(dá)顯著上調(diào)（P＜0.01）；CXCL10 表達(dá)顯著下調(diào)（P＜0.01），提示功能降低 / 紊亂[20]。

1.4.4 腫 瘤 壞 死 因 子 （TNF） 及 TNF 受 體 共 38 條 基因：PE 組 LTA、TNFSF9、TNFRSF9、TNFRSF10C mRNA 表 達(dá) 有 意 義 上 調(diào)（P＜0.05），TNFSF13、TNFRSF1A、TNFRSF1B、TNFRSF10B、TNFRSF10D、TNFRSF19L mRNA 表 達(dá) 顯 著 上調(diào)（P＜0.01）；TNFRSF25 mRNA 表 達(dá) 有 意 義 下 調(diào)（P＜0.05），TNFRSF11B、TNFRSF19 mRNA 表達(dá)顯著下調(diào)（P＜0.01），提示功能增強(qiáng) / 紊亂[20]。

2 適應(yīng)性免疫細(xì)胞

2.1 T 淋巴細(xì)胞

T淋巴細(xì)胞免疫突觸，受體復(fù)合物、質(zhì)膜和受體 基 因 6 條，PE 組 患 者 ZAP70、CD247、GZMB mRNA 表達(dá)有意義下調(diào)（P＜0.05），GZMA、CD3G、CD3D mRNA 表達(dá)顯著下調(diào)（P＜0.01）[22]。

2.2 B 淋巴細(xì)胞

癥狀性 PE組患者 B細(xì)胞相關(guān)基因的表達(dá)，呈現(xiàn)在不同環(huán)節(jié)方面的紊亂，提示適應(yīng)性免疫B細(xì)胞功能降低/紊亂，包括①B細(xì)胞受體相關(guān)基因；②T細(xì)胞依賴(lài)的B細(xì)胞激活相關(guān)基因；③T細(xì)胞非依賴(lài)性的B細(xì)胞激活相關(guān)基因；④調(diào)節(jié)因子相關(guān)基因；⑤B細(xì)胞相關(guān)細(xì)胞因子的相關(guān)基因。

吞噬細(xì)胞、補(bǔ)體、T細(xì)胞和B細(xì)胞是機(jī)體免疫系統(tǒng)中的核心細(xì)胞和分子。每一種成分都有防御某些病原體重要的功能區(qū)，共同組成免疫防御的程序，發(fā)揮正常防御功能。本研究結(jié)果提示，PE組患者NK細(xì)胞功能降低，補(bǔ)體級(jí)聯(lián)反應(yīng)中斷，T細(xì)胞功能降低，B細(xì)胞功能表達(dá)失衡，癥狀性PE的發(fā)生與聯(lián)合免疫功能低下/紊亂有關(guān)；吞噬細(xì)胞相關(guān)基因表達(dá)顯著上調(diào)，臨床中性粒細(xì)胞數(shù)量增加、C反應(yīng)蛋白（CRP）表達(dá)增高，均表明PE組患者處于炎癥反應(yīng)狀態(tài)。免疫功能低下?tīng)顟B(tài)，當(dāng)不能及時(shí)有效清除侵入機(jī)體的外來(lái)抗原，發(fā)生靜脈內(nèi)感染性炎癥；當(dāng)惡性腫瘤（異性抗原）增殖導(dǎo)致的組織缺血性壞死/增殖侵襲導(dǎo)致的小靜脈的破壞，發(fā)生靜脈內(nèi)非感染性炎癥，白細(xì)胞活化與聚集，血小板活化、受體蛋白構(gòu)型改變和活性增加，與配體纖維蛋白原形成可逆性結(jié)合，形成靜脈內(nèi)的篩網(wǎng)結(jié)構(gòu)，如同鳥(niǎo)巢狀靜脈濾器，阻止外來(lái)抗原或癌細(xì)胞回流全身，發(fā)揮機(jī)體調(diào)節(jié)建立的防御功能，遺憾的是靜脈內(nèi)的篩網(wǎng)結(jié)構(gòu)不能識(shí)別細(xì)胞的種類(lèi)，當(dāng)以紅細(xì)胞為主的血細(xì)胞滯滿篩網(wǎng)結(jié)構(gòu)時(shí)，局部靜脈紅色血栓形成。在靜脈紅色血栓的病理形態(tài)學(xué)，筆者免疫組化得到驗(yàn)證。

免疫功能缺陷分為原發(fā)性和繼發(fā)性。繼發(fā)性免疫功能缺陷常見(jiàn)于感染、高齡、惡性腫瘤、手術(shù)、外傷、妊娠等，與VTE的危險(xiǎn)因素十分吻合?；谌祟?lèi)基因組學(xué)的整體性表達(dá)和細(xì)胞學(xué)、蛋白組學(xué)、病理學(xué)和動(dòng)物模型的可重復(fù)性，本文提出獲得性靜脈血栓栓塞癥發(fā)生條件的假說(shuō)：①聯(lián)合免疫功能缺陷/紊亂是VTE發(fā)生的基礎(chǔ)條件；②異性抗原不能及時(shí)有效被清除，導(dǎo)致靜脈內(nèi)炎癥反應(yīng)；③血流緩慢（血小板、白細(xì)胞與纖維蛋白原的結(jié)合），血栓形成和延伸成為可能。三種要素的組合，構(gòu)成獲得性VTE發(fā)生的必要條件。本假說(shuō)揭開(kāi)了獲得性VTE發(fā)生條件之謎底，對(duì)VTE的診斷、治療和預(yù)防提供了理論認(rèn)識(shí)的新視角。

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2013-03-02）

（編輯：汪碧蓉）

*本文為國(guó)家十二·五科技支撐項(xiàng)目資助 編號(hào) (2011BAI11B16)

200065 上海市，同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院 心血管內(nèi)科

王樂(lè)民 主任醫(yī)師 博士研究生導(dǎo)師 博士 主要從事肺栓塞、深靜脈血栓形成，心臟康復(fù)的臨床與基礎(chǔ)研究Email: wanglemin2003@163.com 通訊作者：王樂(lè)民

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1000-3614（2013）03-0164-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2013.03.002