感冒促發(fā)軍訓(xùn)中發(fā)生嚴(yán)重?zé)嵘洳尵瘸晒σ焕?/h1>
2013-01-25 02:13范占東徐金哲
中國療養(yǎng)醫(yī)學(xué) 2013年1期
范占東 徐金哲
(北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院療三科，066100)
1 臨床資料
患者，男性，29歲。于2011-06-17下午在“感冒”發(fā)燒(當(dāng)時(shí)體溫37.8℃)情況下參加五公里軍訓(xùn)考核，跑完約四公里時(shí)突然出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)暈倒，意識喪失，呼吸表淺，血壓測不出，衛(wèi)生員現(xiàn)場給予鹽酸腎上腺素1 mg肌注共2次，靜脈點(diǎn)滴質(zhì)量濃度為0.05 g/mL的葡萄糖250 mL＋多巴胺10 mg維持血壓后轉(zhuǎn)送我院急診，途中意識恢復(fù)。患者既往體健，經(jīng)常參加五公里達(dá)標(biāo)軍訓(xùn)無異常反應(yīng)。急診查體：體溫40.5℃，呼吸60次/min，血壓80/40 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，心率150次/min，入急診3 min患者嘔吐、面色青紫、四肢抽搐、躁動，再次出現(xiàn)意識不清。立即給予口咽通氣道開放氣道，全身酒精擦浴，冰袋、冰帽、吲哚美辛栓納肛降溫，白蛋白及大量晶體液擴(kuò)容，力月西及氯丙嗪鎮(zhèn)靜，控制抽搐保護(hù)腦組織，5%碳酸氫鈉糾正酸中毒等綜合搶救治療，患者血壓漸趨穩(wěn)定在115/76 mmHg，體溫下降至36.2℃，收入ICU。發(fā)病后排出茶色尿液1 800 mL。實(shí)驗(yàn)室檢查，血常規(guī)WBC：19.2×109/L，GRA：54.1% ，HB：161 g/L，PLT：255 ×109/L； 生 化 AST：48 IU/L，ALT：27 IU/L，肌酐：211 mol/L，尿素氮：3.9 mmol/L，尿酸：1 677.0 mmol/L，CO2CP：13.9 mmol/L，CK：790 IU/L，CKMB：74 IU/L，血?dú)夥治觯趸伎偭浚?7 mmol/L，pH值：6.823，動脈血二氧化碳分壓：95.2 mmHg，氧分壓：180 mmHg，碳酸氫鹽：14.8 mmol/L，堿剩余-19 mmol/L，血氧飽和度：97%，心電圖示：竇性心動過速。臨床診斷：①重癥中暑熱射病；②橫紋肌溶解綜合征；③急性腎損傷；④代謝性酸中毒伴呼吸性酸中毒。
2 治療經(jīng)過
入院后報(bào)病危，特級護(hù)理，持續(xù)心電、血氧飽和度監(jiān)測，呼吸機(jī)輔助呼吸，連續(xù)性床旁血濾，多巴胺維持血壓，膠體晶體液擴(kuò)容，咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜，頭孢西丁鈉抗感染，奧美拉唑保護(hù)胃黏膜，20%甘露醇防治腦水腫，糾正水電酸堿平衡，營養(yǎng)支持等綜合處理?；颊哂?月18日出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍、重度低鉀血癥、彌漫性血管內(nèi)凝血(約24 h血小板從255×109/L下降至3×109/L)。經(jīng)糾酸、多途徑補(bǔ)鉀后于6月19日血鉀恢復(fù)正常，但持續(xù)低蛋白血癥，胸部超聲示雙側(cè)少量胸腔積液。經(jīng)積極抑酸止血保護(hù)胃黏膜，補(bǔ)充血小板，輸冰凍血漿等處理后6月23日患者便潛血正常，應(yīng)激性潰瘍得到控制，彌漫性血管內(nèi)凝血已基本恢復(fù)正常(血 小 板 升 至10×109/L)；此 時(shí)CK高 達(dá)606 640 IU/L，CKMB：3 470 IU/L，LDH：21 480 IU/L，HBDH：7 050 IU/L。繼續(xù)24 h連續(xù)床旁血濾保護(hù)腎臟及重要器官，清除炎性介質(zhì)。經(jīng)在我院及上級醫(yī)院綜合治療40余天，生命指征正常，除肌酐120 μmol/L外，各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)均恢復(fù)正常，尿量正常。隨訪至今患者可以參加一般活動，體力明顯恢復(fù)。出院診斷：①重癥中暑熱射??；②橫紋肌溶解綜合征；③代謝性酸中毒伴呼吸性酸中毒；④應(yīng)激性潰瘍；⑤彌漫性血管內(nèi)凝血；⑥重度低鉀血癥；⑦多臟器功能衰竭；⑧急性腎功能衰竭；⑨急性肺水腫；⑩雙肺肺炎、雙側(cè)胸腔積液。
3 討論
熱射病(HS)分為勞力性熱射病(EHS)和非勞力性熱射病(CHS)。該病發(fā)病急驟、病死率及致殘率高，以超高熱、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、橫紋肌溶解為主要臨床特征，可引起急性系統(tǒng)性全身炎癥反應(yīng)、血栓反應(yīng)及多器官功能障礙綜合征 (MODS)[1]。如搶救不及時(shí)，病死率高達(dá)5%～30%[2]，最嚴(yán)重?zé)嵘洳∷劳雎矢哌_(dá)50%以上。一般重度中暑熱射病是人長時(shí)間在高溫高濕環(huán)境下高強(qiáng)度體力活動發(fā)病。該患者平時(shí)體健，經(jīng)常參加各種環(huán)境下五公里軍訓(xùn)達(dá)標(biāo)活動無任何異常反應(yīng)。此次五公里軍訓(xùn)時(shí)室外溫度僅有24℃，未到27℃，而且濕度及勞動強(qiáng)度并不大，卻發(fā)生了嚴(yán)重?zé)嵘洳?，分析與患者當(dāng)時(shí)感冒發(fā)燒體質(zhì)虛弱有重要關(guān)系。因?yàn)橹惺顭嵘洳∈窃诟邷睾蜐穸容^大環(huán)境下引起體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙，汗腺功能衰竭，水電解質(zhì)丟失過多[3]，臨床特點(diǎn)有突發(fā)高熱，皮膚干燥及昏迷。感冒患者本身就有體溫調(diào)節(jié)中樞障礙，說明感冒發(fā)燒體質(zhì)虛弱是促發(fā)熱射病的重要危險(xiǎn)因素，可降低熱射病發(fā)病閾值，應(yīng)引起人們高度重視。所以，提醒大家，在感冒發(fā)燒體質(zhì)虛弱溫度濕度相對較高環(huán)境下，不要為軍訓(xùn)達(dá)標(biāo)而隱瞞病情，避免造成嚴(yán)重后果。另外，分析該病例搶救成功的關(guān)鍵是進(jìn)行了早識別，早診斷，早處理。治療上抓住了①發(fā)熱關(guān)：采取各種措施迅速降溫，因中暑的死亡率高低與高熱持續(xù)時(shí)間長短呈正比。②DIC關(guān)：及早動態(tài)觀察凝血功能、血小板變化，及早準(zhǔn)備和輸用了血小板和血漿。③保腎關(guān)：早期進(jìn)行了連續(xù)血液凈化保護(hù)腎臟，清除了炎性介質(zhì)，打破全身炎性反應(yīng)瀑布效應(yīng)。④維持水電解質(zhì)酸堿平衡關(guān)。⑤保護(hù)重要臟器關(guān)：如心肺腦胃腸功能保護(hù)。⑥預(yù)防感染關(guān)。
[1]成淑芳.重癥中暑20例的救治體會[J].廣西醫(yī)學(xué)，2007，29(6)：920-921.
[2]陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].10版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：725-727.
[3]張樹基，劉仁樹，王佩燕.鈉鉀代謝平衡與失調(diào)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2002：764-783.
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2 治療經(jīng)過
入院后報(bào)病危，特級護(hù)理，持續(xù)心電、血氧飽和度監(jiān)測，呼吸機(jī)輔助呼吸，連續(xù)性床旁血濾，多巴胺維持血壓，膠體晶體液擴(kuò)容，咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜，頭孢西丁鈉抗感染，奧美拉唑保護(hù)胃黏膜，20%甘露醇防治腦水腫，糾正水電酸堿平衡，營養(yǎng)支持等綜合處理?；颊哂?月18日出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍、重度低鉀血癥、彌漫性血管內(nèi)凝血(約24 h血小板從255×109/L下降至3×109/L)。經(jīng)糾酸、多途徑補(bǔ)鉀后于6月19日血鉀恢復(fù)正常，但持續(xù)低蛋白血癥，胸部超聲示雙側(cè)少量胸腔積液。經(jīng)積極抑酸止血保護(hù)胃黏膜，補(bǔ)充血小板，輸冰凍血漿等處理后6月23日患者便潛血正常，應(yīng)激性潰瘍得到控制，彌漫性血管內(nèi)凝血已基本恢復(fù)正常(血 小 板 升 至10×109/L)；此 時(shí)CK高 達(dá)606 640 IU/L，CKMB：3 470 IU/L，LDH：21 480 IU/L，HBDH：7 050 IU/L。繼續(xù)24 h連續(xù)床旁血濾保護(hù)腎臟及重要器官，清除炎性介質(zhì)。經(jīng)在我院及上級醫(yī)院綜合治療40余天，生命指征正常，除肌酐120 μmol/L外，各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)均恢復(fù)正常，尿量正常。隨訪至今患者可以參加一般活動，體力明顯恢復(fù)。出院診斷：①重癥中暑熱射??；②橫紋肌溶解綜合征；③代謝性酸中毒伴呼吸性酸中毒；④應(yīng)激性潰瘍；⑤彌漫性血管內(nèi)凝血；⑥重度低鉀血癥；⑦多臟器功能衰竭；⑧急性腎功能衰竭；⑨急性肺水腫；⑩雙肺肺炎、雙側(cè)胸腔積液。
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[1]成淑芳.重癥中暑20例的救治體會[J].廣西醫(yī)學(xué)，2007，29(6)：920-921.
[2]陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].10版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：725-727.
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