劉厚 朱美偉

(湖北省鶴峰縣中心醫(yī)院外科，445800)

膽管結(jié)石是外科常見病，傳統(tǒng)手術(shù)方法為開腹切開膽總管取石然后T管引流，其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，住院時(shí)間也長。腹腔鏡技術(shù)在我國已開展多年，技術(shù)漸近成熟，設(shè)備日趨完善，已廣泛應(yīng)用于膽道疾病的治療，治療膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石結(jié)石清除率可達(dá)90.7%～100%[1]，其效果與LC聯(lián)合EST大致相當(dāng)，而且由于保留了括約肌功能，術(shù)后并發(fā)癥顯著下降[2]。一般情況下膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石時(shí)，多數(shù)患者膽囊管徑粗、短、管道直，其膽總管口徑與膽道鏡外徑差不多，可直接通過膽道鏡取石。膽囊結(jié)石患者15%～18%都有繼發(fā)性膽總管結(jié)石，為避免患者在傳統(tǒng)手術(shù)下并發(fā)癥的發(fā)生，我們采用腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合沖擊波碎石治療方法，有選擇性的對(duì)8例膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石患者進(jìn)行手術(shù)。

1 臨床資料

本組8例患者，男3例，女5例，年齡21～50歲?；颊咝g(shù)前均經(jīng)腹部B超、CT或者磁共振胰膽管造影等檢查確診為膽總管結(jié)石，術(shù)前膽總管內(nèi)徑6～16 mm，膽囊管內(nèi)徑4～10 mm，膽總管結(jié)石數(shù)1～8枚不等，結(jié)石的直徑≤7 mm，未發(fā)現(xiàn)膽囊管扭曲變異。所有患者肝生化指標(biāo)均正常，心肺無疾病，腹部無手術(shù)史，無膽管狹窄和肝硬化靜脈高壓癥，合并糖尿病1例、高血壓2例。

2 方法

腹腔鏡下膽總管探查取石：氣管插管全麻，亦可輔以單次硬膜外麻醉，再用《腹腔鏡膽囊切除術(shù)臨床操作指南》推薦的4孔法穿刺。術(shù)中主要監(jiān)測ERG、BP、SpO2、R、腹內(nèi)壓及氣道壓，先用常規(guī)Veress針建立CO2氣腹，置氣腹壓力于10～14 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，第1個(gè)10 mm Trocar在肚臍周圍，放置好腹腔鏡，此孔為盲穿，可以防止穿刺并發(fā)癥。其他3個(gè)孔分別位于上腹劍突下右側(cè)2～3 cm，置入1個(gè)10 mm Trocar，右肋緣下腋窩中線、腋窩前線分別置入2個(gè)5 mm Trocar。遇到膽囊管較粗、短、直患者，還可對(duì)入口內(nèi)徑≥6 mm者，直接經(jīng)過腹腔鏡轉(zhuǎn)換器放入膽道鏡來探查膽總管；對(duì)入口較小者可用膽道探子將其成圓錐型擴(kuò)張到直徑6 mm，再置入膽道鏡，直接借助纖維膽道鏡觀察取除結(jié)石，后證明膽道無結(jié)石殘留，膽總管下端也很通暢，未發(fā)現(xiàn)膽總管損失。

沖擊波碎石：對(duì)于結(jié)石較大患者，使用網(wǎng)籃取石困難，可先用沖擊波碎石儀碎石。將碎石儀電極(控制電極功率在0.6～1.0 J范圍)通過膽道鏡活檢孔插入至距結(jié)石2～3 mm處，在膽道鏡監(jiān)視下沖擊結(jié)石15次左右，使結(jié)石碎裂，再用網(wǎng)籃取出或用沖洗管直接沖出結(jié)石。

腹腔鏡膽囊切除：經(jīng)膽囊管進(jìn)入膽總管細(xì)探查結(jié)束后取出膽道鏡。用一個(gè)5 mm抓鉗抓起膽囊底部向右上方拉引，同時(shí)用一分離鉗抓住膽囊頸部或哈氏袋向右下方拉引暴露出膽囊三角。用剪刀、分離鉗解剖膽囊三角，充分顯露膽囊管、膽囊血管、肝總管。鈦夾、生物吸收夾或合成夾分別夾閉血管、離斷膽囊管，膽囊創(chuàng)面用電凝法止血，然后用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，吸盡沖洗液，干紗布擦拭創(chuàng)面，是否放置腹腔引流管根據(jù)手術(shù)中具體情況而定。

注意事項(xiàng)：手術(shù)前建立好靜脈通道，置好導(dǎo)尿管。電凝負(fù)極板應(yīng)置于病人距離手術(shù)部位較近肌肉豐滿處，與皮膚完全接觸，以防止灼傷。建立好氣腹后，使病人頭高足低仰臥，稍向左傾斜，充分暴露手術(shù)視野，手術(shù)中利用手術(shù)臺(tái)腰托托高使膽總管變淺，有利于操作。調(diào)節(jié)恰當(dāng)?shù)臍飧箽饬髁?，氣腹剛開始時(shí)采用較小流量，待氣腹完成后調(diào)大流量，以防氣腹針穿透腹膜，引起皮下氣腫。腹腔氣腹壓力成人應(yīng)小于15 mmHg，一般以12～14 mmHg為宜。

3 結(jié)果

本組8例全部在腹腔鏡下手術(shù)，全部病例均取凈結(jié)石，有2例膽囊管內(nèi)徑4 mm，術(shù)中經(jīng)膽囊管擴(kuò)張后順利置入膽道鏡取石成功，有3例單發(fā)結(jié)石直徑為6 mm、7 mm，結(jié)合沖擊波碎石取石獲得成功。所有病例術(shù)后第1天便能進(jìn)低脂飲食，術(shù)后2～3 d拔除腹腔引流管，術(shù)后4～6 d出院，無并發(fā)癥發(fā)生。

4 討論

采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽管探查取石技術(shù)治療膽總管和膽囊結(jié)石，結(jié)石清除率能達(dá)90.7%～100%，與LC聯(lián)合EST的清除率差不多[3-4]，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽管探查取石保留了括約肌的功能，所以術(shù)后并發(fā)癥大大降低。對(duì)膽囊管粗、短、直，入口較大的患者，可直接置入膽道鏡探查取石，對(duì)患者的損傷小，優(yōu)點(diǎn)突出。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石并發(fā)膽囊結(jié)石，具有手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)快及結(jié)石復(fù)發(fā)少等特點(diǎn)[5]，應(yīng)該廣泛應(yīng)用。

[1]朱紹輝，李榮，王建國，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊膽總管結(jié)石[J].中華腔鏡外科雜志：電子版，2010，3(1)：87-91.

[2]李國祥，李彥良，茍新，等.十二指腸鏡、腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合治療膽結(jié)石(附20例報(bào)告)[J].山東醫(yī)藥，2008，48(6)：29-30.

[3]楊傳春，朱家沂，沈宏章，等.LC和EST二鏡聯(lián)合治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2008，12(7)：74-76.

[4]周利國，唐才喜，周紅兵.腹腔鏡內(nèi)窺鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石兩種術(shù)式的臨床分析[J].中華肝膽外科雜志，2009，13(9)：679-681.

[5]李國鋒，呂亞靜，林海龍，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石療效分析[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，18(1)：66-68.