崔雁昊

山西省保德縣人民醫(yī)院燒傷科，山西 保德 036600

大面積燒傷休克早期補(bǔ)液治療體會

崔雁昊

山西省保德縣人民醫(yī)院燒傷科，山西 保德 036600

目的：回顧我院2004年以來收治的大面積燒傷患者早期補(bǔ)液情況，進(jìn)一步提高抗休克治療水平。方法：收集我科 （總體表面積total body surface area，TBSA）TBSA＞50%燒傷病例35例，對其早期抗休克補(bǔ)液治療的情況進(jìn)行分析總結(jié)。結(jié)果：35例患者經(jīng)早期積極有效補(bǔ)液治療后，均平穩(wěn)渡過休克期，為進(jìn)一步治療奠定堅實的基礎(chǔ)。結(jié)論：大面積燒傷患者早期積極有效的補(bǔ)液治療，對于改善病情及后期進(jìn)一步治療有積極的作用。

燒傷；休克；早期補(bǔ)液

燒傷休克是嚴(yán)重?zé)齻缙诔霈F(xiàn)的影響全局病情發(fā)展與救治后果的全身性臨床綜合征。它的原始損傷是大面積皮膚完整性破壞，形成不同程度的廣面積創(chuàng)面，引起全身病理生理改變，局部和全身性微血管通透性增加，體液大量滲出，組織水腫，微循環(huán)灌注不良，發(fā)生休克；組織缺血、缺氧性改變及損傷，破壞了機(jī)體通過神經(jīng)、內(nèi)分泌，旁分泌等機(jī)制維持的機(jī)體完整的相對穩(wěn)定的狀態(tài)。我科從2004年1月至2012年12月收治的35例燒傷病人的治療情況總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科于2004年1月至2012年12月共收治TBSA＞50%的患者35例，男性21例，女性14例，年齡2歲～78歲，其中10歲以下兒童18例，燒傷面積為50%～85%，致傷原因：火焰燒傷12例，熱水燙傷21例，其它原因燒傷2例。

1.2 治療方法 入院后立即建立靜脈通道，快速輸入等滲鹽水，留置導(dǎo)尿管。根據(jù)燒傷補(bǔ)液公式：①燒傷后第一個24小時的補(bǔ)液需要量：成人1%燒傷面積，每kg體重需要補(bǔ)充晶體：膠體＝1.5：0.5，即公式：體重×1.5ml（兒童1.8m l）X TBSA%，另外補(bǔ)充基礎(chǔ)水分2000ml（兒童70～100m l／kg）。傷后第一個8小時輸入估計量的一半，后16小時輸入剩余另一半。②傷后第二個24小時補(bǔ)液量晶膠體為第一個24小時的一半，另補(bǔ)充生理需要量2000ml，傷后第一個24小時輸入總量不能超過10000ml。

補(bǔ)充晶體液為乳酸格林溶液，0.9%氯化鈉溶液；膠體液為血漿，全血，白蛋白，血漿代用品，低分子右旋糖酐（每24小時＜1000ml）；生理需要量：5%葡萄糖或者10%葡萄糖。

補(bǔ)液量要避免過多或過少，根據(jù)病情情況調(diào)整：① 尿量適宜，腎功能正常，尿量大多數(shù)能反映循環(huán)情況，一般要求成人均勻維持在每小時尿量30～40ml，低于20ml應(yīng)加快補(bǔ)液，高于50ml應(yīng)減慢，有血紅蛋白尿者，尿量要求偏多，有心血管疾病者，老年人則偏低。②患者神態(tài)清楚，合作，為循環(huán)良好的表現(xiàn)。煩躁不安多為血容量不足，腦缺血缺氧所致，應(yīng)加快補(bǔ)液。如果補(bǔ)液量已達(dá)到或者超過一般水平，而出現(xiàn)煩躁不安，應(yīng)警惕腦水腫的可能；③末梢循環(huán)良好，脈搏心跳有力。④無明顯口渴，如有煩喝，應(yīng)加快補(bǔ)液；⑤保持血壓與心率在一定水平，一般要求保持在收縮壓90mmHg以上，心率每分鐘120次／分以下，脈壓的變動較早，可靠。⑥無明顯血液濃縮，但在嚴(yán)重大面積燒傷早期血液濃縮常難以糾正，如果血液濃縮不明顯，循環(huán)情況良好，不能強(qiáng)行糾正到正常，以免補(bǔ)液過量。⑦保持中心靜脈壓于正常水平，一般情況下，血壓低，尿量少，中心靜脈壓低，表明回心血量不足，應(yīng)加快補(bǔ)液；中心靜脈壓高，血壓仍低，且無其它原因解釋時，多表明心輸出量差，補(bǔ)液要慎重，了解心功能采取相應(yīng)措施。

2 結(jié)果

35例患者經(jīng)過積極補(bǔ)液，14例平穩(wěn)渡過休克期，1例在休克期患者家屬因患者年齡偏大放棄治療而死亡，10例患者平穩(wěn)渡過休克期后轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進(jìn)一步治療。24例經(jīng)補(bǔ)液治療后至7天內(nèi)行切 （削）痂植皮及換藥逐步愈合。

3 討論

3.1 燒傷后體液有四種變化 ①燒傷后毛細(xì)血管滲透壓增高，燒傷和非燒傷區(qū)組織細(xì)胞液滲出至組織間隙內(nèi)；②燒傷組織的滲透壓增高，加重組織水腫；③組織膜功能受損，細(xì)胞外液進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)；④傷后低蛋白血癥有利于循環(huán)內(nèi)液體滲出至組織間隙內(nèi)；使得體液丟失，循環(huán)血量不足［1］。

3.2 燒傷后的治療原則 ①保護(hù)燒傷區(qū)，防止和盡量清除外源性沾污；②預(yù)防和治療低血容量或休克；③治療局部和全身感染；④用非手術(shù)和手術(shù)的方法促使創(chuàng)面早日愈合，并盡量減少瘢痕所造成的功能障礙和畸形；⑤預(yù)防和治療多系統(tǒng)器官衰竭。

3.3 燒傷后體液立即滲出，2～3小時達(dá)到高峰，腫脹程度于6小時左右達(dá)高峰，18～24小時逐漸減少，36小時后可停止?jié)B出，開始回吸收，燒傷后48小時為 “燒傷休克期”。

3.4 口渴是燒傷休克期較早期的表現(xiàn)，口渴與細(xì)胞內(nèi)外滲透壓改變，血容量不足有關(guān)，同時受下丘腦——垂體——腎上腺素皮質(zhì)系統(tǒng)控制，因其非單純因血管容量不足，所以不宜因病人口渴而給予無限制飲水，否則引起水中毒。

3.5 尿量是大面積燒傷休克補(bǔ)液最靈敏的指證之一，尿量的多少直接反應(yīng)腎血流量，由此可以推斷出其它內(nèi)臟灌流量是否足夠多［1］，大面積燒傷病人證實：燒傷患者第一個24小時的尿量維持在80～100ml／H才能滿足機(jī)體所需，不然會出現(xiàn)機(jī)體血流灌注不足，各種臟器缺血，休克期渡過不平穩(wěn)，這樣并發(fā)癥多。躁動不安可以反應(yīng)出任何休克大腦缺血缺氧的程度，是治療燒傷休克的一個指標(biāo)，同時觀察周圍循環(huán)血壓和心率、呼吸等給予相應(yīng)處理。

總之，燒傷后早期及時有效的補(bǔ)液，糾正休克，是燒傷治療的核心。對于穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，減少并發(fā)癥，控制感染，配合手術(shù)治療，減少致殘率和死亡率及轉(zhuǎn)院治療等奠定了堅實的基礎(chǔ)。

［1］黎瞀，楊字城，盛志勇等，燒傷休克的防治——燒傷治療學(xué). （第二版）［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：179.

［2］黎瞀，楊字城，盛志勇等，燒傷休克的防治——燒傷治療學(xué). （第二版）［M］.北京，1999，6：181.

R644

A

1007－8517（2013）13－0140－01

2013.05.21）

崔雁昊，男，大學(xué)本科，主治醫(yī)師，從事燒傷整形外科多年。