王 爽 呂明月

（北京衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院，北京 100053）

某區(qū)糖尿病社區(qū)健康管理模式的探討

王 爽 呂明月

（北京衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院，北京 100053）

糖尿病；健康管理；社區(qū)

隨著我國經(jīng)濟水平的快速發(fā)展，人們的生活方式和飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生很大改變，使糖尿病發(fā)病率急劇上升達9.7%，患病人數(shù)超過9000萬，還有1.5億的糖尿病危險人群[1]。

糖尿病是由于遺傳、年齡、種族、環(huán)境、肥胖、不良生活習(xí)慣、飲食習(xí)慣等所致胰島素分泌不足及胰島素敏感性低引起的高血糖為主的全身性代謝紊亂性疾病。長期的高血糖破壞血管系統(tǒng)，導(dǎo)致心腦血管疾病的發(fā)生，并引起神經(jīng)、腎和視網(wǎng)膜等一系列病變[2]，從而致殘致死。近年來糖尿病的發(fā)病率呈逐年升高趨勢，其危害已越來越引起人們的重視[3]。糖尿病的發(fā)生、發(fā)展涉及社會、行為和環(huán)境等多因素，肥胖、缺乏體育鍛煉、不合理膳食等因素可增加糖尿病的發(fā)病機會。WHO已將糖尿病歸為與生活方式相關(guān)的慢性非傳染性疾病，非藥物干預(yù)治療可使糖尿病的危險性下降20%～50%[4]。

健康管理于20世紀(jì)80年代初在美國孕育而生，其目的是預(yù)防和控制疾病發(fā)生與發(fā)展，提高生命質(zhì)量，控制醫(yī)療費用，提高全民健康素質(zhì)。它是針對個體及群體生活方式相關(guān)的健康危險因素，通過系統(tǒng)的檢測、評估、干預(yù)等手段持續(xù)加以改善的過程和方法，是一種前瞻式的、持續(xù)的維持健康的過程[5]，也是一種成本低、產(chǎn)出高的戰(zhàn)略投入。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)作為百姓健康的守門人，因此，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)對糖尿病患者的健康管理成為糖尿病防治的重要手段。

1 資料采集

1.1 通過建立健康檔案采集個人基本信息：包括姓名、性別、出生日期、身份證號、國籍、籍貫、民族、婚姻狀況、文化程度、戶籍類型、戶別、現(xiàn)住址、聯(lián)系電話、職業(yè)、醫(yī)療費用類型。

1.2 個人健康相關(guān)信息： 包括：①體檢：血型、血壓、身高、體質(zhì)量、腰圍、臀圍、BMI、腰：臀、血糖、糖化血紅蛋白、血脂、肝腎功能、心電圖、眼底情況；②藥物過敏史；③既往史；④家族史： 有無家族糖尿病史；⑤遺傳史；⑥殘疾史；⑦行為習(xí)慣及生活方式： 飲食習(xí)慣、運動方式及運動量、飲酒、吸煙情況；⑧睡眠；⑨現(xiàn)癥狀體征： 自覺癥狀，出現(xiàn)時間，診斷時間，用藥過程，不良反應(yīng)。

2 資料分析

糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)： ①空腹血糖≥7.0 mmol/L ②糖尿病癥狀+隨機血糖≥11.1mmol/L；根據(jù)采集的資料，把人群分為兩類：①糖尿病高危：有家族遺傳病史和易患危險因素；②糖尿病患病人群：臨床上已明確診斷的人群，伴或不伴有心、腦、腎及眼底病變等相關(guān)并發(fā)癥。

3 非藥物干預(yù)

3.1 控制體質(zhì)量：設(shè)定一個切實可行的減肥目標(biāo)——減5～10kg或減輕體質(zhì)量的10%，BMI保持20～24kg/m2，防止或減輕超重/肥胖。

3.2 合理運動：每周至少5d，每天進行至少30min的中等強度運動（例如快走，騎自行車，慢跑，跳舞，戶外運動或做較重的家務(wù)）。這些運動可以一次進行10min，一天運動幾次來達到每日所需的運動量。同時，可考慮每天采用不同的活動形式進行鍛煉。

3.3 健康飲食：大量研究表明，不健康的生活方式和飲食習(xí)慣是引發(fā)糖尿病的主要原因[6]。提倡進食低脂肪、適量糧食、充足水果和蔬菜的飲食；選用低鹽或少鹽的食物，食鹽的攝入量＜6g/日；戒煙限酒。按標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量計算每日所需總熱量；計算三大熱能供給量比；合理三餐分配，按交換表編排食譜。做到平衡膳食，食物合理化、多樣化，主食粗細(xì)搭配，副食葷素搭配。主食宜選擇富含多糖（ 淀粉類）的食品，減少單糖及雙糖的食物；高纖維素食物的攝入有助控制血糖，粗糧、綠葉蔬菜、苦瓜、竹筍、蘿卜、南瓜、豆芽等含纖維素較高；適量食富含鉻的食物，提高糖耐量，如海產(chǎn)品、蘆筍、蘑菇、芝麻、大蒜等；適量多吃魚，ω-3脂肪酸可增加胰島素分泌與葡萄糖的耐受。

3.4 教育和心理支持：通過加強宣教和咨詢，組織糖尿病俱樂部開展各種各樣的集體活動等多種形式，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持樂觀心態(tài)，提高生活質(zhì)量。

3.5 血糖自我監(jiān)測：①遵醫(yī)囑自我定期監(jiān)測血糖。1型糖尿病：一般每天4次測試。2型糖尿?。阂暡∏槠椒€(wěn)程度及血糖是否達標(biāo)而定。②患者亦可以到所屬轄區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心健康自測小屋進行自我健康管理。

3.6 家庭保健員的作用：家庭保健員是指家庭成員中掌握了較多慢性病防治知識和技能，能夠承擔(dān)起家庭健康教育，健康生活方式指導(dǎo)，督促家庭成員改變不良生活方式，并能與社區(qū)醫(yī)務(wù)人員相互聯(lián)絡(luò)、相互配合，起到溝通作用的家庭成員。據(jù)北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心的跟蹤結(jié)果顯示，與參加培訓(xùn)前相比，家庭保健員參加培訓(xùn)后，在日常生活習(xí)慣以及基本健康指標(biāo)等方面都有顯著改變，并對其他家庭成員有明顯影響。比如，家庭成員的吸煙、酗酒等不良生活習(xí)慣減少了，油和鹽的攝入量降低了，一周運動的次數(shù)增加了，蔬菜水果的食用量也增多了，各種慢性病的危險因素得到了有效控制，身體健康狀況也越來越好。

4 醫(yī)師門診管理

糖尿病是一種社區(qū)常見的慢性疾病，除血糖高以外，沒有其他明顯自覺不適癥狀，很長時間內(nèi)對患者的日常生活不會產(chǎn)生很明顯的影響。所以大部分患者對于醫(yī)師的依從性不是很好，社區(qū)醫(yī)師作為老百姓健康的守門人，所以對于依從性較好的門診患者我們醫(yī)師要盡量對其進行規(guī)范化的管理。

醫(yī)師門診管理對糖尿病患者的健康管理起著非常重要的作用?；颊咭缽男缘暮脡膹膫?cè)面反映出醫(yī)師的管理水平?；颊呖梢酝ㄟ^家庭簽約服務(wù)選擇自己的家庭醫(yī)師，以便更好的對自己進行連續(xù)、規(guī)范、有效的管理。對于規(guī)范管理的糖尿病患者：①對確診的糖尿病患者，每年提供至少4次（平均每季度一次）面對面隨訪；②逐項認(rèn)真填寫隨訪記錄，對上一次制定的目標(biāo)進行評估，告之患者出現(xiàn)哪些異常應(yīng)立即就診；③出現(xiàn)轉(zhuǎn)診指征及時進行安全轉(zhuǎn)診，并在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況；④對患者進行有針對性健康教育和干預(yù)指導(dǎo)；⑤每年至少進行1次較全面健康檢查，其中輔助檢查包括（空腹血糖每季度1次，糖化血紅蛋白、血脂、腎功、尿檢、尿微量白蛋白、心電圖、眼底一年1次）。

5 問題及思考

5.1 信息化系統(tǒng)不完善，健康信息不能共享：西城區(qū)雖然實現(xiàn)了健康檔案的電子信息化管理，但是無法實現(xiàn)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心間以及和二三級醫(yī)院間患者信息交互共享，導(dǎo)致出現(xiàn)健康檔案的多次重復(fù)建立，影響社區(qū)衛(wèi)生信息工作的效率；同時醫(yī)師無法共享患者信息，導(dǎo)致無法實現(xiàn)對患者全面的、科學(xué)的、有效的管理。

5.2 患者對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)認(rèn)可度低，導(dǎo)致患者依從性不高：國外大量研究表明： 對糖尿病患者采取連續(xù)、有效的干預(yù)措施，可以幫助患者從心理、生理、社會適應(yīng)能力等方面調(diào)整到最佳狀態(tài)，從而建立起健康的行為方式[7]。由于西城區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源非常豐富，其中二級醫(yī)院8家、三級17家；另外認(rèn)為社區(qū)醫(yī)師水平不如大醫(yī)院的專家，所以老百姓對社區(qū)的認(rèn)可度還是偏低，導(dǎo)致依從性不高。

5.3 雙向轉(zhuǎn)診機制仍未全面貫徹：雙向轉(zhuǎn)診是根據(jù)病情和人體健康的需要而進行的上下級醫(yī)院間、?？漆t(yī)院間或綜合醫(yī)院與?？漆t(yī)院問的轉(zhuǎn)院診治過程[8]。目前西城區(qū)已實現(xiàn)部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與二、三級醫(yī)院建立了雙向轉(zhuǎn)診合作關(guān)系，但是由于缺乏對二三級醫(yī)院下轉(zhuǎn)工作的獎懲機制，無法制約其對患者的下轉(zhuǎn)工作，所以雙向轉(zhuǎn)診制度實際上只是實現(xiàn)的單向的上轉(zhuǎn)。最終導(dǎo)致社區(qū)管理工作量的加大，社區(qū)醫(yī)師只能不斷的找患者去管理。

[1] 盧玲霞,李英秋.糖尿病健康管理及在社區(qū)的應(yīng)用[J].黑龍江醫(yī)學(xué),2013,37(3):234-236.

[2] 陳楓,李玉英,袁發(fā)煥.前列地爾治療糖尿病腎病34 例臨床觀察[J].西部醫(yī)學(xué),2009,21(3):385-387.

[3] 章慶紅.我國各地糖尿病發(fā)病趨勢[J].河北醫(yī)藥,2005,27(8):624-625.

[4] 張秀菊,劉峽.糖尿病教育在2 型糖尿病治療中的作用探討[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2009,11(17):28

[5] 黃建始.美國的健康管理:源自無法遏制的醫(yī)療費用增長[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2006,86(15): 1011-1013.

[6] 錢榮立.以愚公移山精神開展糖尿病防治教育[J].中國糖尿病雜志,2010,18(4):247-248.

[7] 歐陽素琴,鄧風(fēng)清.建立糖尿病管理中心對社區(qū)糖尿病病人實施綜合干預(yù)[J].中國護理管理,2007,7(8):77-78.

[8] 劉梅,陳金華,彭曉明.杜區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)與醫(yī)院實施雙向轉(zhuǎn)診的意義及建議[J].中國全科醫(yī)學(xué),2004,(7):38-39.

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1671-8194（2013）25-0294-02