王正華

（安徽省舒城縣計(jì)劃生育服務(wù)站，安徽 六安 231300）

直視下輸卵管吻合術(shù)55例臨床分析

王正華

（安徽省舒城縣計(jì)劃生育服務(wù)站，安徽 六安 231300）

目的 探討直視下輸卵管吻合術(shù)的臨床效果。方法 選用55例婦女絕育術(shù)后直視下輸卵管吻合術(shù)的回顧性分析。結(jié)果 吻合成功率100%，術(shù)后隨訪：復(fù)通率100%，復(fù)孕率89.1%（49例），失敗率10.9%（6例，其中1例為宮外孕）。結(jié)論 直視下輸卵管吻合術(shù)手術(shù)操作簡(jiǎn)單，風(fēng)險(xiǎn)小，成本低，復(fù)通率及復(fù)孕率高，適宜基層計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)部門與基層醫(yī)院開展。

絕育術(shù)；直視下；輸卵管；吻合術(shù)

近年來(lái)，輸卵管結(jié)扎術(shù)作為節(jié)制生育的重要措施之一，在計(jì)劃生育方面占了較大的比例，我國(guó)每年約有200萬(wàn)左右的婦女接受這一手術(shù)，這其中農(nóng)村婦女占大多數(shù)[1]。但是，隨著社會(huì)發(fā)展，意外事故、自然災(zāi)害、離婚、再婚率的上升，許多已行輸卵管結(jié)扎的婦女因子女夭折或其他原因產(chǎn)生再生育要求，要求輸卵管復(fù)通的人數(shù)稍有增加。我站從2007年1月至2012年12月共完成直視下輸卵管吻合術(shù)55例，為更好地了解直視下輸卵管吻合術(shù)的臨床效果，現(xiàn)將近6年來(lái)收治的55例臨床病例回顧分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

上述55例患者均為輸卵管結(jié)扎術(shù)后因某種原因要求生育，并且符合再生育政策，年齡27～44歲，結(jié)扎距離手術(shù)時(shí)間18個(gè)月～18年，術(shù)前月經(jīng)規(guī)律，婦科檢查及盆腔B超未發(fā)現(xiàn)異常，男方身體健康，精液基本正常。原輸卵管結(jié)扎方法：抽芯近端包埋法26例，普氏改良法27例，銀夾法2例。

1.2 手術(shù)時(shí)間

月經(jīng)干凈后3～7d以內(nèi)。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前行血、尿常規(guī)及白帶常規(guī)，肝功能，胸片，心電圖，盆腔B等檢查，術(shù)前1∶10潔爾陰行陰道沖洗2次/d，共3d。

1.4 手術(shù)方法

術(shù)前用16號(hào)雙腔硅膠導(dǎo)尿管放置宮腔并固定，備美藍(lán)液40mL，于持續(xù)硬膜外麻醉下，取下腹部正中切口約6～8cm，逐層進(jìn)腹。首先探查盆腔，了解盆腔內(nèi)臟器有無(wú)異常及粘連，若有膜狀粘連可予以銳性分離。然后檢查輸卵管結(jié)扎部位及結(jié)扎方法。將子宮托出切口，展開一側(cè)輸卵管，測(cè)量其長(zhǎng)度，此時(shí)臺(tái)下將備好的美藍(lán)液連接術(shù)前置好的16號(hào)硅膠管的通液腔緩慢推注液體進(jìn)一步了解結(jié)扎部位。在原輸卵管結(jié)扎部位漿膜層下注入1∶1000腎上腺素生理鹽水（如為銀夾法，應(yīng)先取出銀夾），縱行剪開輸卵管漿膜層，分離輸卵管兩斷端，切除疤痕，用細(xì)塑料管或硬膜外導(dǎo)管分別插入輸卵管兩斷端并注入生理鹽水，觀察兩端輸卵管是否通暢，自輸卵管傘端插入硬膜外導(dǎo)管至近端輸卵管作臨時(shí)支架，對(duì)齊輸卵管兩斷端，在直視下，以7-0無(wú)損傷尼龍線行輸卵管端-端全層縫合，再用7-0無(wú)損傷尼龍線間斷縫合漿膜層。取出支架管，再次測(cè)量吻合后的輸卵管長(zhǎng)度，用同樣的方法吻合對(duì)側(cè)輸卵管。在整個(gè)吻合過程中，應(yīng)用肝素5000單位加入生理鹽水或平衡液1000mL中沖洗輸卵管斷端，便于縫合以防組織干燥，血塊形成，以致術(shù)后粘連[2]。術(shù)畢，臺(tái)下行通液試驗(yàn)，見兩側(cè)輸卵管傘端有美藍(lán)液流出且吻合口無(wú)漏液即停止注液，關(guān)腹。為防止盆腔內(nèi)新的粘連形成，關(guān)腹前盆腔內(nèi)置低分子右旋糖酐250mL+慶大霉素16萬(wàn)單位+地塞米松10mg混合液。

術(shù)后應(yīng)用5d抗生素，第5、7天行雙側(cè)輸卵管通液術(shù)，1周拆線出院。手術(shù)后第1個(gè)月月經(jīng)干凈后3～7d，再次行雙側(cè)輸卵管通液術(shù)，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)禁性生活，避孕3個(gè)月。

2 結(jié) 果

隨訪55例，復(fù)通率100%，復(fù)孕49例（89.1%），失敗6例（10.9%），其中失敗6例中1例為宮外孕，2例吻合后輸卵管長(zhǎng)度小于5.0cm，3例年齡＞40歲。峽-峽部吻合29例，復(fù)孕27例（93.1%），峽-壺腹部吻合12例，復(fù)孕10例（83.3%），壺腹-壺腹部吻合14例，復(fù)孕12例（85.7%），以峽-峽部吻合復(fù)孕率最高，其次為壺腹-壺腹部吻合。

3 討 論

輸卵管顯微吻合術(shù)是借助顯微鏡、放大鏡等器械進(jìn)行輸卵管吻合，術(shù)中能清楚地分辨吻合組織的層次，對(duì)合準(zhǔn)確，組織損傷小，吻合成功率高。但操作費(fèi)時(shí)費(fèi)力，且費(fèi)用高，大多數(shù)農(nóng)村婦女難以接受。并且，輸卵管顯微吻合術(shù)操作技術(shù)要求高，需要有熟練的顯微外科基礎(chǔ)，基層醫(yī)療單位也難以普及。我站采用直視下輸卵管吻合55例，術(shù)后復(fù)通率100%，復(fù)孕率89.1%，與顯微吻合的復(fù)通率及復(fù)孕率相當(dāng)。通過對(duì)以上55例復(fù)通患者的臨床隨訪，筆者認(rèn)為，提高輸卵管吻合術(shù)成功的關(guān)鍵在于：①年齡：隨著患者年齡的增大，卵巢功能逐漸衰退，輸卵管病變?cè)龆?，生育能力下降，受孕機(jī)會(huì)大大減少。本組復(fù)通術(shù)后未孕病例中，40歲以上共3例（50%）②輸卵管及其周圍病變程度：輸卵管充血、迂曲、粘連等都會(huì)影響其拾卵、蠕動(dòng)等功。術(shù)中雖然盡可能恢復(fù)病變輸卵管的正常狀態(tài)，但內(nèi)膜及肌層的某些損傷不易復(fù)原。因此，我們認(rèn)為輸卵管慢性炎癥可影響復(fù)孕成功[3]。③輸卵管結(jié)扎的方式：文獻(xiàn)報(bào)道鉗夾絕育術(shù)或硅膠圈，復(fù)孕的機(jī)會(huì)高。國(guó)外報(bào)道普氏法及包埋法成功率低。國(guó)內(nèi)各地差異甚大，主要認(rèn)為與絕育手術(shù)中損傷范圍有關(guān)，損傷大，粘連多，或引起積水，扭曲均影響復(fù)通成功率。④手術(shù)技巧：a.手術(shù)操作應(yīng)輕巧，提取輸卵管要輕柔，吻合時(shí)要精細(xì)，最大限度減少組織損傷程度，減輕術(shù)后反應(yīng)；b.端端吻合應(yīng)全層縫合，保持管腔兩緣的完整性，避免對(duì)合不齊；c.分離漿膜層時(shí)應(yīng)最大限度減少切除，以致于完整縫合?？p合時(shí)應(yīng)保持漿膜層光滑、完整。避免粘連、扭曲所造成的復(fù)通障礙[2]。⑤輸卵管吻合的部位：本組隨訪病例中以峽-峽部吻合復(fù)孕率最高，其次為壺腹-壺腹部吻合。這與相關(guān)文獻(xiàn)相一致[4]。⑥吻合后輸卵管的長(zhǎng)度：輸卵管吻合術(shù)后的妊娠成功率與術(shù)后輸卵管保留的長(zhǎng)度有關(guān)。有文獻(xiàn)報(bào)道，吻合后雙側(cè)或單側(cè)輸卵管長(zhǎng)度≥5cm者比＜5cm者的妊娠率明顯增高[5]。因此，在吻合輸卵管時(shí)，應(yīng)避免切除過多的輸卵管組織。

至于輸卵管吻合術(shù)后通液?jiǎn)栴}，目前有兩種不同的觀點(diǎn)。一是認(rèn)為術(shù)后早期（術(shù)后第5天）通液檢查有弊無(wú)益，不僅不能提高手術(shù)成功率，反而可能造成上行性感染或吻合口破裂及愈合不良等弊端。劉建華（1996年）報(bào)道早期通液組宮內(nèi)妊娠率為86.7%，未通液組卻達(dá)97.2%。另一觀點(diǎn)認(rèn)為早期通液可以清除輸卵管管腔內(nèi)凝血塊，解除輕度粘連及了解輸卵管是否通暢，其宮內(nèi)妊娠率高達(dá)90%～95%[6]。我站較傾向于后者，輸卵管吻合術(shù)后行通液術(shù)有診斷和治療作用，可了解輸卵管通暢情況，清除輸卵管內(nèi)殘留碎屑、小血塊和纖維蛋白塊，消除炎癥、解除吻合口處粘連，保持管腔通暢，縮短手術(shù)中滲出血液停留在輸卵管的時(shí)間，減少術(shù)后粘連的發(fā)生[7]。并且只要嚴(yán)格掌握通液指征、無(wú)菌操作、控制通液的速度和壓力即可避免并發(fā)癥的發(fā)生。

總之，直視下輸卵管吻合術(shù)，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，易于掌握，風(fēng)險(xiǎn)小，成本低，復(fù)通率及復(fù)孕率高，適合基層計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)部門和基層醫(yī)院開展推廣。

[1] 吳鳳琴,抄曉平.輸卵管結(jié)扎后直視下輸卵管吻合術(shù)36例臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)療前沿,2008,3(19):62.

[2] 張惜陰.實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出社,2007:1016.

[3] 張遠(yuǎn)燕,李碧仙.輸卵管吻合術(shù)96例分析[J].貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 1995,20(4):291.

[4] 董白樺,范俊.影響輸卵管吻合術(shù)成功因素的分析[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2000,9(5):354-356.

[5] 劉建華,法韞玉.輸卵管絕育術(shù)后復(fù)通手術(shù)十年總評(píng)[J].生殖與避孕,1996,16(1):98.

[6] 劉新民.婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:1149.

[7] 胥玉梅,于玲.輸卵管顯微吻合術(shù)后近期輸卵管通液術(shù)的必要性評(píng)估[J].中華臨床醫(yī)師雜志,2012,6(11):3119.

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1671-8194（2013）25-0185-02