許煥光

（浙江省上虞市道墟鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，浙江 上虞 312368）

熱射病是在高溫的作用下發(fā)生體溫調(diào)節(jié)障礙、水/電解質(zhì)平衡失調(diào)、心血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂等為主要臨床表現(xiàn)的一種疾病。重癥熱射病患者由于體內(nèi)有大量熱量積蓄，體溫升高對機(jī)體有廣泛的損傷，高熱持續(xù)時間愈長，對腦、肝、腎、心等器官的損傷愈重，脫險后后遺癥的機(jī)率也愈大。筆者2011年12月6日誤診誤治1例，糾正診斷后改變診療方案，使患者得到及時康復(fù)?，F(xiàn)報告如下。

1 病歷資料

男性，79歲，農(nóng)民，因“陰囊腫痛3 d，伴納差煩躁2 d”于2011年12月6日入院。既往有高血壓史，約170/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），1 年半前因患“腦干梗塞”在某醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室住院1個月，遺留雙目失明等后遺癥。入院查體：T 39.10℃，P116次/min，R 24次/min，BP 220/100 mmHg，雙目向上凝視，大聲問話能反應(yīng)，不能對答。心肺檢查陰性，病理征陰性，四肢肌力4級。右側(cè)睪丸正常，左側(cè)睪丸明顯紅腫，為右側(cè)的4倍大小，觸痛明顯，左腹股溝可觸及條索狀腫痛帶。血常規(guī)示：WBC 23×109/L，GR 88％，LY 8.0％，GR 20.3×109/L，RBC 3.07×109/L，HCT 28.3％，PLT 89×109/L。入院診斷為急性附睪炎，高血壓?。?級，極高危），腦干梗死后遺癥。予抗菌、局部外敷、降壓及對癥支持治療。次日發(fā)熱、血壓恢復(fù)正常。以后癥狀逐漸穩(wěn)定，食欲等恢復(fù)正常。住院第17日，上午體溫正常，傍晚18∶00，測腋溫達(dá)到38.0℃，肌注復(fù)方安基比林針后體溫正常。第18日，早晨腋溫36.5℃，傍晚腋溫39℃。第19日早晨測腋溫36.7℃，傍晚腋溫39.8℃，伴納差嘔吐，嘔吐后感覺舒適。雙肺聽診有痰鳴音。血常規(guī)：WBC11.1×109/L，GR 87.5％，RBC 2.42×1012/L，HGB 79 g/L，尿常規(guī)血（+++），蛋白（±）。考慮耐藥菌感染，頻換抗生素配合腋下冰敷、酒精擦浴等物理降溫，無效，腋溫39℃以上。仔細(xì)詢問發(fā)病經(jīng)過：在住院第17日的上午，因誤開熱空調(diào)30℃，半日后患者感到不適，至傍晚時即測腋溫高。至此考慮中暑高熱（非勞力性），即改變診療方案，調(diào)整空調(diào)溫度，溫度設(shè)置在20～24℃，給予腋下冰敷、酒精擦浴等物理降溫，氯丙嗪25 mg加入0.9％氯化鈉注射液500 mL靜滴，并配合民間的刮痧療法，1 h后，出現(xiàn)食欲，晚22∶00測腋溫38.8℃，肌注復(fù)方安基比林針后睡眠安，第20日起體溫正常，生命體征平穩(wěn)，至1周后出院體溫均正常，無反復(fù)。

2 討論

中暑高熱又稱熱射病，常在夏天高溫天氣發(fā)病，是一種致命性急診，表現(xiàn)為高熱（高于40℃）和神志障礙。臨床上分為勞力性和非勞力性（或典型性）兩種類型。本患者屬于后者。非勞力性主要是在高溫環(huán)境下體溫調(diào)節(jié)功能障礙引起散熱減少，多見于居住擁擠和通風(fēng)不良的老年居民、體弱者和慢性病患者。表現(xiàn)為皮膚干熱、發(fā)紅，84％～100％無汗，直腸溫度常在41℃以上，最高可達(dá)46.5℃［1］。高熱、無汗和昏迷是本型的特征。氯丙嗪可用于降溫，其藥理作用為調(diào)節(jié)體溫中樞功能、擴(kuò)張血管、松弛肌肉和降低氧耗量，調(diào)節(jié)體溫進(jìn)行人工冬眠，可明顯縮短高熱持續(xù)時間，同時使患者處于冬眠狀態(tài)，全身代謝率降低，減少組織尤其是腦組織的耗氧量，對保護(hù)全身重要臟器起到較好的作用。其作用機(jī)制是阻斷網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行，激活腎上腺素受體，同時抑制神經(jīng)中樞，從而達(dá)到降溫作用［2］。刮痧療法能通過發(fā)汗使毛孔張開，加速散熱，排除內(nèi)毒素，解除局部的血脈淤滯，降低血液黏度，疏通經(jīng)絡(luò)，改善微循環(huán)，從而達(dá)到治愈疾病的目的。該患者經(jīng)反復(fù)物理降溫及抗菌治療，無明顯效果，而經(jīng)過針對性的氯丙嗪靜滴、括痧療法等治療，發(fā)熱等癥狀迅速好轉(zhuǎn)并穩(wěn)定。誤診原因：（1）本病冬天發(fā)病罕見，加上原有中風(fēng)史，神志障礙癥狀被掩蓋，雙肺聽診有痰鳴音，而考慮肺部感染，使診斷誤入歧途。（2）熱射病實驗室檢查有白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高，尿中出現(xiàn)蛋白和管型，可有酸中毒和輕度低鈉、低鉀血癥，易誤診為中毒性肺炎或中毒性菌?。?］；（3）沒有詳細(xì)全面詢問病史，簡單地作出診斷。詳細(xì)全面詢問病史和體格檢查是臨床醫(yī)生作出合理診斷的基礎(chǔ)。對于發(fā)熱原因不明的體弱老年人，無論夏天還是冬天均須考慮到中暑的可能。

［1］陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)［M］.7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：958-960.

［2］李雪靜，宋洪濤.熱射病防治藥物的研究進(jìn)展［J］.中國臨床藥理學(xué)雜志，2012，28（9）：708-709.

［3］呂玉春，姚娜.中暑誤診2例［J］.南京軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2002，24（3）：188.