郭春棉 吳夕霞 楊 秦 唐 沖 王曉梅 丁艷梅 屈朦 朱燁晶

陜西省西安市第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心臟內(nèi)科，陜西 西安 710000

心臟永久起搏器外露后清創(chuàng)重置術(shù)的護理

郭春棉 吳夕霞 楊 秦 唐 沖 王曉梅 丁艷梅 屈朦 朱燁晶

陜西省西安市第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心臟內(nèi)科，陜西 西安 710000

心臟；永久起搏器；護理

心臟永久起搏器是治療緩慢性心律失常的重要手段，而起搏器置入術(shù)后，囊袋及導(dǎo)線反復(fù)感染，皮膚破潰導(dǎo)致起搏器外露，常規(guī)抗炎治療很難見效，需要起搏器消毒后再重新放置。自2009年至2012年我科對20例永久起搏器外露患者采取起搏器重置術(shù)＋局部皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)治療，取得了良好的臨床效果?，F(xiàn)將護理心得報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者共20例，男性13例，女性7例，年齡57～82歲，平均69.5歲，平均住院天數(shù)15.8天，最短7天，最長24天。

1.2 處理方法 術(shù)前取外露部位的分泌物并行培養(yǎng)加藥敏實驗，每日無菌換藥并充分引流。徹底清創(chuàng)切除外露起搏器處的感染皮膚，將起搏器、導(dǎo)引線及囊袋反復(fù)沖洗，使之處于相對無菌狀態(tài)。囊袋剝離得足夠大，將起搏器植入，分層縫合切口。局部皮膚缺損的患者，設(shè)計局部皮瓣修復(fù)缺損。胸大肌下及原囊袋內(nèi)分別放置負壓引流。術(shù)后根據(jù)培養(yǎng)及藥敏試驗，采用敏感的抗生素。靜脈應(yīng)用抗生素7～10d，傷口局部交替使用甲硝唑、敏感抗生素緩慢滴注7 ～10d。

2 結(jié)果

本組20例患者傷口均Ⅰ期愈合。術(shù)后隨訪3～6個月，未出現(xiàn)再感染及起搏器再次外露。

3 護理

3.1 術(shù)前處理 術(shù)前行三大常規(guī)及生化檢驗，了解肝功、腎功及電解質(zhì)狀況；行心臟彩色超聲了解心功能；拍攝胸部正位片，了解起搏器和導(dǎo)線的位置。取外露部位的分泌物并行培養(yǎng)加藥敏實驗，選取敏感抗生素。必要時，手術(shù)過程中應(yīng)用臨時起搏器或調(diào)整起搏器的工作模式，保證患者的心功能。每日無菌換藥并充分引流，減少外露及感染的起搏器分泌物。

3.2 手術(shù)清創(chuàng)處理 局部麻醉后，切除感染壞死的組織；注入亞甲蘭2～3 ml，充分染色感染組織，以此指示清創(chuàng)過程。取出起搏器并浸泡在碘伏溶液中，徹底清除囊袋及沿電極導(dǎo)線感染的組織。用碘伏、雙氧水、甲硝唑反復(fù)沖洗清創(chuàng)腔隙后，再次清理囊腔及電極導(dǎo)線周圍疑似感染的組織。重新消毒、鋪巾，更換手術(shù)器械，并重置起搏器。

3.3 重置起搏器 順胸大肌肌纖維走行方向，分離將胸大肌，制作大小合適的囊袋。無菌紗布充塞徹底止血后，植入起搏器，使起搏器在囊袋中保持無張力、無成角狀態(tài)，調(diào)整電極導(dǎo)線，使之無成角、無張力。在新舊囊袋中各放置兩根引流管，一根滴注，一根引流。

3.4 術(shù)后處理 根據(jù)培養(yǎng)加藥敏實驗結(jié)果，選取敏感抗生素。靜脈滴注，并持續(xù)滴注引流囊袋。保持引流通暢。每日無菌換藥，及時更換敷料。為防止負壓引流管的堵塞，護理十分重要，觀察并記錄引流量、引流液的性質(zhì)，是否持續(xù)通暢。滴注引流是手術(shù)成功的關(guān)鍵之一，叮囑陪護人員配合，及時與醫(yī)護溝通。

4 討論

永久起搏器植入時，制作囊袋不佳導(dǎo)致局部皮緣血運不佳；縫合時，起搏器固定不佳，呈游移狀態(tài)；都會影響到傷口的愈合，成為感染發(fā)生的溫床。而術(shù)中無菌操作不嚴(yán)格，加之患者體質(zhì)弱、抵抗力差，感染形成膿腫，使傷口外露。此外，服用抗血小板、抗凝藥物的患者，出血傾向較大，術(shù)中止血不徹底，囊袋未放置引流，均可導(dǎo)致術(shù)后血腫形成，易致感染發(fā)生。

采取起搏器重置術(shù)＋局部皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，效果明確，可最大限度的改善患者皮緣的血運，使囊袋及電極導(dǎo)線部位引流通暢，起搏器始終處于相對的無菌狀態(tài)，減少術(shù)后血腫的形成，從而減少了感染的發(fā)生。

此外，治療無論術(shù)前還是術(shù)后，都要注重對患者的心理護理，使其加強戰(zhàn)勝疾病的信心。

R473.54

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1007－8517（2013）01－0128－01

2012.11.29）