李巨奇 張橫柳 沈創(chuàng)鵬 張毅之

1.廣東省深圳市第五人民醫(yī)院 (羅湖醫(yī)院)中醫(yī)科，廣東 深圳 518001;2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405;3.廣東省清遠(yuǎn)市中醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東 清遠(yuǎn) 511500

麻杏甘石湯方出《傷寒論》26條:“發(fā)汗后，不可更行桂枝湯。汗出而喘，無大熱者，可予麻黃杏仁甘草石膏湯?！迸R床常用于太陽(yáng)病，發(fā)汗未愈，風(fēng)寒化熱入里，邪壅于肺而致汗出咳喘者。后世醫(yī)家則多有發(fā)揮，凡風(fēng)寒化熱或風(fēng)熱犯肺，或內(nèi)熱外寒，但見肺中熱盛，身熱喘咳，口渴脈數(shù)，無論有汗、無汗，便以本方加減治療。方中以麻黃為君，石膏為臣，麻、石相合，發(fā)表宣肺，清熱透邪，止咳平喘。全方寒溫并用，清宣相合，共湊發(fā)表透邪，清熱平喘之效，具有宣表、清熱、透邪的特點(diǎn)。

廣東省名老中醫(yī)、現(xiàn)代嶺南傷寒名家何志雄教授(1913.10～1983.10)，歷任廣州中醫(yī)學(xué)院傷寒論教研室主任、廣州中醫(yī)學(xué)院僑聯(lián)主席、廣東省第四、五屆政協(xié)委員。治學(xué)深受海派中醫(yī)及近代嶺南傷寒四大家的影響，以經(jīng)方、時(shí)方加減，臨證治驗(yàn)頗豐。針對(duì)傷寒經(jīng)典古方麻杏甘石湯，以“熱”為綱，“渴”、“喘”為目，多靈活運(yùn)用，加減辨治，應(yīng)用于傷寒、溫病的治療，臨證尤具特色。茲舉隅一二，與同道共析。

1 清宣透合瀉肺化痰，治傷寒肺壅熱喘變證

黃某，男，3歲，在順德某衛(wèi)生院住院部留醫(yī)。發(fā)熱咳嗽三天，體溫39.8℃而入院治療。氣急鼻煽、微咳、微汗、夜間煩躁不安、納差、口渴但不多飲、小便短赤、脈浮數(shù)、舌紅、有少許淡黃苔，西醫(yī)診斷為支氣管肺炎。中醫(yī)辨證為外感風(fēng)寒，郁久化熱，邪熱迫肺。方用麻黃6g，杏仁9g，生石膏24g，黃芩6g，桑白皮9g，甘草6g。服藥兩劑后熱退喘平，停藥觀察一天，精神飲食及二便如常，擬予四君子湯加減二劑，囑回家調(diào)養(yǎng)。

評(píng)析:麻黃杏仁甘草石膏湯，乃麻黃湯之變方也，以石膏易桂枝，變辛溫發(fā)汗為宣散肺熱蘊(yùn)結(jié)之劑。麻黃性雖辛溫，但發(fā)散之力甚著，《本草求真》云:“是麻黃雖太陽(yáng)發(fā)汗重劑，實(shí)散肺經(jīng)火郁之邪”，為“輕可去實(shí)”之品。何志雄教授認(rèn)為，麻黃對(duì)于肺系疾病，如外感、咳喘、麻疹等疾而兼有邪實(shí)者，無論寒熱皆可配伍用之，是宣肺散邪治表之上品。本湯以麻黃配石膏，用治表寒化熱入肺，邪熱郁閉肺氣之高熱喘促汗出之證。

本案患兒，高熱氣促鼻煽，脈浮數(shù)，而外證無寒熱，為邪氣郁肺之證;而口雖渴而不多飲，舌紅苔黃而不厚燥，為邪熱傷津而不至太甚，邪熱未入陽(yáng)明，而仍在太陽(yáng)也。肺氣郁閉較甚，而有喘脫之虞，病情較重。《傷寒論》原文第63條云:“汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯”，何志雄教授遵“火郁發(fā)之”之旨，與麻黃杏仁甘草石膏湯，宣散肺中郁熱，巧妙地將原方中石膏和麻黃2:1的比例關(guān)系改為4:1，如此重用石膏清瀉肺胃邪熱，亦防邪入陽(yáng)明;仿宋代錢乙《小兒藥證直訣》瀉白散之意，加桑皮、黃芩皆重在治肺熱也。

“擬予四君子湯加減二劑，囑回家調(diào)養(yǎng)”，是何老常言小兒“脾常不足”，故病后常常調(diào)理脾胃為本。再言患兒因邪熱迫肺，其病后以四君子湯調(diào)養(yǎng)胃氣，又屬“培土生金”之法。

2 清宣透合涼血養(yǎng)陰，治溫病麻疹溫毒內(nèi)蘊(yùn)

李某，男，2歲。因疹出不透，高熱氣急，晚上其母抱來某衛(wèi)生院治療。其母訴:患兒發(fā)熱三天，今晨出疹，疹色尚紅潤(rùn)，傍晚體溫突然升高，氣息喘急，咳聲不揚(yáng)，疹子隱沒，胸背及兩上肢尚有紫黑色疹點(diǎn)。煩躁不安，曾抽搐一次。診其口唇干燥、口渴不多飲，腋下體溫39.5℃，昏睡，脈滑數(shù)，舌紅、苔薄白。西醫(yī)診斷為麻疹合并肺炎。中醫(yī)辨證為疹出感寒，麻毒內(nèi)攻，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，邪將傳入營(yíng)分。協(xié)議采取中西醫(yī)合治。先予至寶丹三分，開水送服。中藥用麻黃5g，杏仁6g，甘草1.5g，生石膏15g，紫背浮萍2.5g，紅條紫草6g，、紅花3g，另煎芫荽趁熱熏洗并擦身。翌晨三時(shí)許，疹子重見，色澤紅艷，熱勢(shì)稍降，喘亦減輕，精神清醒。繼將上方去紫背浮萍、紅條紫草、紅花，加茅根、花粉、蟬蛻，并將麻黃減為2.5g，生石膏減為9g，再服三劑，疹收熱退。共住院四天出院。

何志雄教授按:本病例雖見神昏煩躁、疹色紫黑，然脈滑數(shù)、苔薄白，這是邪偏于氣分之候。抽搐是熱盛引動(dòng)肝風(fēng)，故用清透解毒法便迅速轉(zhuǎn)危為安。

評(píng)析:《溫?zé)嵴摗吩?“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌保檎钫邔贉責(zé)岫拘?，俱傳染性，由口鼻而入，首犯于肺，故初起有發(fā)熱重惡寒輕等溫?zé)岱阜涡l(wèi)之證。本病的病機(jī)轉(zhuǎn)歸一般為:以疹出邪毒由表而散者為病順;邪毒不表散而傳于心包者為病逆。本案患兒即為疹出不暢，邪毒內(nèi)閉心包營(yíng)血分而引動(dòng)肝風(fēng)，故何志雄教授先與至寶丹清熱開竅，以解心包營(yíng)血分熱毒，繼與麻杏甘石湯，引邪毒從肺衛(wèi)表散，并加紫草、紅花以治營(yíng)血，與葉天士“透營(yíng)轉(zhuǎn)氣”之法有異曲同工之妙，同時(shí)以“另煎芫荽趁熱熏洗并擦身”之外治配合內(nèi)服之法，以促疹透。一劑則疹透風(fēng)熄、熱減喘平。后營(yíng)血邪毒從表而透散，則何志雄教授在宣散肺熱以達(dá)表的同時(shí)，加入養(yǎng)津之白茅根、天花粉，顧及肺胃津液，目的在于益陰以抑陽(yáng)。

3 結(jié)語

何老學(xué)本“內(nèi)難”，融匯百家，深諳經(jīng)典，尤重傷寒。臨證以“寒溫統(tǒng)一”觀指導(dǎo)外感熱病診療，以六經(jīng)辨溫病，注重顧胃存津。治病求本，見證知機(jī)，擅抓主癥，依癥施方，隨證治之，變化靈活，標(biāo)本緩急，次序分明，善調(diào)脾胃，以固后天。

何老比較傷寒和溫病臨床特征，認(rèn)為傷寒表寒化熱入里之后，傷寒和溫病的治法基本相同，但二者的不同點(diǎn)是溫病多有邪熱引動(dòng)肝風(fēng)，而傷寒則無。外感風(fēng)寒，失于表散而表寒入里化熱，郁結(jié)于肺而成喘證，屬太陽(yáng)傷寒之變證范疇;外感溫?zé)崧槎?，結(jié)于肺衛(wèi)，逆?zhèn)餍陌?，引?dòng)肝風(fēng)，則屬溫病范疇。從臨床脈證上看，二者俱有高熱喘息，口渴但不多飲;從病機(jī)上看，均為邪熱郁閉肺氣，屬異病同治，均以麻黃杏仁甘草石膏湯而取效，體現(xiàn)了何老“寒溫并用”、“寒溫并治”的臨證特色。無論傷寒、溫病，凡高熱不退，喘息煩躁，口渴但不多飲 (邪熱未入陽(yáng)明)，均可以“熱”、“喘”、“渴”為麻杏甘石湯臨床應(yīng)用的指征。石膏實(shí)因“熱”而設(shè)，實(shí)熱當(dāng)宜，至于陰虛生熱，非仲景本意。麻黃、石膏二藥，麻黃通陽(yáng)，石膏泄熱，麻黃以石膏為用，從陰通陽(yáng)，故本方亦有調(diào)和陰陽(yáng)而趨平復(fù)之效。本湯證后期，尚需養(yǎng)陰生津，顧護(hù)脾胃，體現(xiàn)仲景“顧胃存津”的基本思想。