梁秋梅

廣西壯族自治區(qū)柳城縣人民醫(yī)院，廣西 柳州 545299

婦科腹腔鏡術(shù)后非切口疼痛的護(hù)理進(jìn)展

梁秋梅

廣西壯族自治區(qū)柳城縣人民醫(yī)院，廣西 柳州 545299

綜述了婦科腹腔鏡術(shù)后非切口疼痛的護(hù)理干預(yù)現(xiàn)狀及腹腔鏡術(shù)后非切口疼痛的發(fā)生機(jī)理，旨在為降低非切口疼痛的發(fā)生和有效控制疼痛提供依據(jù)。

婦科；腹腔鏡術(shù)；非切口疼痛；護(hù)理

腹腔鏡術(shù)后患者往往出現(xiàn)的肩部酸痛、肋間刺痛、上腹部脹痛等切口疼痛之外的疼痛，稱為非切口疼痛，有文獻(xiàn)稱之為“腹腔鏡術(shù)后疼痛綜合癥（postlaparoscopic pain syndrome）［1］。其發(fā)生率為70%～80%［2］，對(duì)于腹腔鏡手術(shù)患者而言，這種疼痛的程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過術(shù)后切口引起的疼痛。國(guó)際醫(yī)學(xué)界非常重視疼痛反應(yīng)，將其列為人類第5大生命體征［3］。疼痛未得到及時(shí)、有效的處理會(huì)嚴(yán)重影響疾病的治療、預(yù)后和患者的生存質(zhì)量［4］。腹腔鏡術(shù)后非切口疼痛包括肩背部酸痛、肋間刺痛和上腹部脹痛等多部位疼痛，當(dāng)患者起身、下床活動(dòng)時(shí)發(fā)生，轉(zhuǎn)身、大聲笑、深呼吸、打哈欠時(shí)疼痛加劇，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致呼吸困難，一般持續(xù)48～72 h自然消失。目前，臨床上采取多種方法減輕此類疼痛，現(xiàn)綜述如下。

1 干預(yù)現(xiàn)狀

1.1 干預(yù)方法

1.1.1 改變體位 潘曉晶等［5］研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡患者在術(shù)后第1天08∶00和16∶00各采取膝胸臥位20min，能有效地改善腹腔鏡患者術(shù)后肩痛的嚴(yán)重程度；姚啟娥等［6］研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡患者于術(shù)后6 h開始取臀高頭低位：即將三搖床的中部搖高成斜坡狀，坡面與水平面成20°～30°，患者臀部置于斜坡中部，每天3～5次，每次40min左右，臨床效果顯著。

1.1.2 給氧法 崔福榮等［7］研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡患者術(shù)后吸氧6～12 h能有效緩解肩部疼痛，但這種作用并不因時(shí)間的延長(zhǎng)而有所增強(qiáng)，術(shù)后吸氧6～8h是較適宜的選擇；王敏［8］研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡患者術(shù)后，行內(nèi)給氧使血液中氧含量增加，結(jié)合血液中過多的 CO2，改善缺氧狀況，進(jìn)而使肩肋部疼痛癥狀得到有效的緩解。

1.1.3 手術(shù)結(jié)束采取灌洗法 排出CO2氣體，連蕊等［9］于腹腔鏡手術(shù)結(jié)束前，腹腔內(nèi)注入液體協(xié)助排出腹腔內(nèi)殘余氣體，能明顯減少患者術(shù)后肩痛的發(fā)生；Syginami等［10］報(bào)道，腹腔鏡結(jié)束時(shí)腹部充滿鹽水能夠有效地排出殘余CO2氣體，減輕術(shù)后疼痛。

1.1.4 術(shù)中內(nèi)收雙上肢，不使用肩托，降低腹壓 肖麗華［11］在腹腔鏡術(shù)中應(yīng)用循證護(hù)理，認(rèn)為術(shù)后的非切口疼痛與術(shù)中上肢外展、使用肩托和增加腹壓等因素有關(guān)。采取措施：①術(shù)中延長(zhǎng)輸液管長(zhǎng)度，將雙上肢內(nèi)收，以減輕對(duì)臂叢神經(jīng)的牽拉。②術(shù)中不使用肩托，避免肩托長(zhǎng)時(shí)間對(duì)肩部的壓迫。③術(shù)中氣腹時(shí)盡量降低術(shù)中腹腔壓力。

1.1.5 藥物鎮(zhèn)痛 李華等［12］發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)應(yīng)用布比卡因 ＋芬太尼的方法，較腹腔內(nèi)布比卡因 ＋靜脈芬太尼術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更加明顯，這是一種有效減少術(shù)后疼痛的方法；許鳳［13］發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)后在腹腔內(nèi)留置局部麻醉藥物是一種較新的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式，肩背痛的發(fā)生率也明顯降低，基本能滿足患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的要求；韓斌等［14］發(fā)現(xiàn)氟比洛芬酯有一定的鎮(zhèn)痛效果，超前鎮(zhèn)痛效果更佳。

1.1.6 中醫(yī)治療 黨群等［15］對(duì)術(shù)后發(fā)生非切口疼痛的患者，服用 “開胸順氣丸”，達(dá)到既治療肩部疼痛，又消除胸肋脹滿的雙重效果；陳錦紅等［16］予患者于術(shù)后6 h開始飲小柴胡湯，研究證明小柴胡湯在防治婦科腹腔鏡術(shù)后并發(fā)癥上效果明顯，能改善術(shù)后并發(fā)癥癥狀；黃燕君等［17］術(shù)后第1天采取艾灸鎮(zhèn)痛，發(fā)現(xiàn)艾灸療法能有效緩解疼痛。

1.1.7 物理療法 施亦佳等［18］采用低頻脈沖儀治療肩部疼痛，以微量電流對(duì)局部皮膚進(jìn)行溫和的電刺激，使患者有刺痛、顫動(dòng)的感覺，達(dá)到提高痛閾，緩解疼痛的目的，增加了患者的舒適度。

1.1.8 配樂康復(fù)操 溫美珍等［19］術(shù)后6 h開始指導(dǎo)患者做“配樂康復(fù)操”，每日2次，直至疼痛消失，疼痛綜合征發(fā)生率及疼痛程度明顯降低。

1.2 干預(yù)方法的局限性 臨床上采取的這些方法，在一定程度上緩解了腹腔鏡術(shù)后非切口疼痛的問題，但是每種方法都存在一定的局限性。如患者采取膝胸位、臀高臥位疼痛明顯好轉(zhuǎn)甚至消失，但當(dāng)患者起身或下床活動(dòng)時(shí)又會(huì)出現(xiàn)疼痛；藥物鎮(zhèn)痛，雖然效果明顯，但維持時(shí)間短，且麻醉鎮(zhèn)痛藥往往伴有惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，產(chǎn)生新的不適；中醫(yī)及其它方法也可有效減輕疼痛，而這些方法往往起效慢，不能有效地控制疼痛等。

2 發(fā)生機(jī)理

發(fā)生機(jī)理目前尚不清楚，一些研究表明與以下因素有關(guān)：①腹腔鏡術(shù)后疼痛，尤其是肩肋部疼痛的主要原因是氣腹后殘余的CO2氣體對(duì)膈神經(jīng)的直接刺激造成的［20］。②殘余的CO2所產(chǎn)生的碳酸對(duì)膈膜的刺激，隨著麻醉作用的消失而凸現(xiàn)出來(lái)，并可因氣腹壓力導(dǎo)致膈肌牽拉，以及術(shù)中取頭低腳高位造成的肩部受壓而加重［21］。③氣腹后膈肌牽拉上抬直接刺激膈神經(jīng)。④膈肌受牽拉后造成肌纖維的斷裂。⑤也有學(xué)者認(rèn)為CO2氣腹會(huì)損害氧自由基清除系統(tǒng)。其中 “氣腹后殘余的CO2氣體對(duì)膈神經(jīng)的直接刺激造成的”理論得到臨床大多數(shù)人的認(rèn)同，如采取體位改變、手術(shù)結(jié)束后采取灌洗將CO2氣體排出、氧氣吸入提高血氧濃度促進(jìn)氣體交換，從而加快CO2氣體吸收等。在臨床研究中發(fā)現(xiàn)90%的患者，在取臀高頭低位5～10min左右即可緩解疼痛，進(jìn)一步支持了這一觀點(diǎn)。

3 小結(jié)

目前臨床上已從多個(gè)角度分析和解決腹腔鏡術(shù)后非切口疼痛問題。這種疼痛可能是多種因素共同作用下產(chǎn)生的。

因此，在患者術(shù)前建立臨床路徑非常必要，對(duì)患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后每個(gè)環(huán)節(jié)加以重視和控制。術(shù)前宣教向患者講明術(shù)后可能存在這種不適，并教會(huì)其如何應(yīng)對(duì)；術(shù)前訓(xùn)練腹式呼吸，避免胸式呼吸時(shí)加重疼痛；術(shù)中在不影響手術(shù)的情況下，避免上肢過度外展，減輕對(duì)臂叢神經(jīng)的牽拉，盡量不使用肩托，盡量減少充氣壓力；手術(shù)結(jié)束盡量放盡殘余氣體；術(shù)后采取體位改變、氧氣吸入或中醫(yī)治療等措施，必要時(shí)使用止痛劑。如何降低疼痛的發(fā)生率和有效控制疼痛仍有待于進(jìn)一步研究。

［1］Pier A，Benedic M，Mann B，etal.Postlaparoscopic pain syn－drome：Results of a prospective randomized study［J］.Chirurg，1994，65（3）：200.

［2］丁榮英，姜慧萍，陸美英.早期下床活動(dòng)和膝胸臥位對(duì)宮外孕腹腔鏡術(shù)后非切口疼痛的影響［J］.護(hù)理與康復(fù)，2012，11（5）：458～459.

［3］孫建華，牛菊敏，史玉林.婦科腹腔鏡術(shù)后疼痛的相關(guān)因素分析 ［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17（6）：35一36.

［4］王曉雯，車淑艷，石曉麗.婦科腹腔鏡術(shù)后并發(fā)癥的原因分析及護(hù)理［J］.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010，4（24）179.

［5］潘曉晶，王玉萍，王曉麗.膝胸臥位、氧療對(duì)婦科腹腔鏡術(shù)后患者肩痛的影響［J］.中華護(hù)理雜志，2010，45（3）：240.

［6］姚啟娥，張廣俠.體位改變對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)后非切口疼痛的影響［J］.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2010，12（236）：38.

［7］崔福榮，劉冬華，谷巧月，等.不同氧療時(shí)間對(duì)婦科腹腔鏡術(shù)后患者肩痛的影響［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2006，21（12）：12～13.

［8］王敏.內(nèi)給氧治療婦科腹腔鏡術(shù)后肩肋部疼痛觀察 ［J］.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2007，7（22）：5286.

［9］連蕊，張郁蓉，于紹紅，等.手術(shù)結(jié)束前腹腔注水對(duì)婦科腹腔鏡術(shù)后肩痛發(fā)生的影響［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2005，11（11）：1166～1169.

［10］Suginami R，Taniguchi F，Suginami H.Prevention of postlaparoscopic shoulder pain by forced evacuation of residual CO2［J］.JSLS，2009，13（1）：56～59.

［11］肖麗華.循證護(hù)理在婦科腹腔鏡術(shù)后肩背痛中的應(yīng)用 ［J］.當(dāng)代護(hù)士，2010，6：60～61.

［12］李華，莊小鳳，張燕影.腹腔內(nèi)布比卡因和芬太尼對(duì)腹腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛效果［J］.中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2004，11（4）：643～644.

［13］許鳳.腹腔內(nèi)局部麻醉對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)后鎮(zhèn)痛療效觀察 ［J］.數(shù)理醫(yī)藥學(xué)雜志，2010，23（4）：419～420.

［14］韓斌，張明，趙勝國(guó).氟比洛芬酯用于婦科腹腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛效果觀察［J］.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2011，11（3）：616.

［15］黨群，侯箐嵐，王若林.開胸順氣丸治療腹腔鏡術(shù)后肩部疼痛的臨床觀察［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2004，24（11）：1041.

［16］陳錦紅，仇華.小柴胡湯加味防治婦科腹腔鏡術(shù)后并發(fā)癥臨床觀察［J］.中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志，2010，17（6）：69～70.

［17］黃燕君，施亦佳，馮碧輝.艾灸治療腹腔鏡術(shù)后膈肌疼痛和肩痛的效果觀察［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2009，6（20）：31～32.

［18］施亦佳，金雅紅，施曉蕓.低頻脈沖電刺激治療婦科腹腔鏡患者術(shù)后肩痛的療效觀察［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，29（22）：2795.

［19］溫美珍，賴小娟，伍春蘭，等.配樂康復(fù)操預(yù)防腹腔鏡術(shù)后疼痛綜合征的效果觀察［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2008，15（5）：52～53.

［20］潘曉晶，王玉萍，王曉麗.膝胸臥位、氧療對(duì)婦科腹腔鏡術(shù)后患者肩痛的影響［J］.中華護(hù)理雜志，2010，45（3）：240.

［21］姚啟娥，張廣俠.體位改變對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)后非切口疼痛的影響［J］.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2010，12（236）：38.

R473.71

A

1007－8517（2013）08－0056－02

2013.03.10）