巫桁錁 熊慧生 蔣 參

（重慶市腫瘤研究所，重慶 430030）

腸梗阻的治療原則是糾正因腸梗阻所引起的全身生理紊亂，解除腸梗阻，針對生理紊亂，基本治療方法包括胃腸減壓、補充水/電解質(zhì)、糾正酸中毒、抗感染、抗休克等；在解除梗阻方面，則分手術(shù)治療和非手術(shù)治療兩大類，在非手術(shù)治療領(lǐng)域中，包括中藥及針灸在內(nèi)的中醫(yī)治療方法，發(fā)揮了重要作用，具有確切療效和獨特優(yōu)勢?，F(xiàn)對中醫(yī)治療腸梗阻的相關(guān)臨床研究及進展做一概述。

1 腸梗阻的中醫(yī)認識

腸梗阻屬于中醫(yī)學“腹痛”、“關(guān)格”、“腸結(jié)”等范疇。中醫(yī)學認為，六腑主受納傳化，其功能“傳而不藏”，“降而不升”，“實而不能滿”，以通降下行為順，凡由飲食不節(jié)，勞累過度，寒邪凝滯，熱邪郁閉，濕邪中阻，瘀血留滯，燥屎內(nèi)結(jié)或蟲團集聚等因素，皆可使胃腸通降功能失調(diào)，滯塞不通，發(fā)為本?。?］。

2 腸梗阻的中醫(yī)治療

腸梗阻的基本病機是腸道痞塞，腑氣不通，以痞、滿、燥、實為主證。在此基礎(chǔ)上，徐長生［2］認為，可合并血瘀、寒凝、熱結(jié)、濕阻、食積、蟲結(jié)等證。故腸梗阻的治療應(yīng)著重疏通腸道，以通里攻下為主，針對各兼證，輔以理氣、泄熱、活血、祛瘀、止痛等諸法。

2.1 中藥 從現(xiàn)有大量報道的文獻中，可以看出目前對于腸梗阻的中醫(yī)治療中，通里攻下、行氣止痛、活血化瘀為基本治療大法，其中運用最多的就是通里攻下法，基本方為《傷寒論》大承氣湯，以此方或以此方為基礎(chǔ)的變方較常見。大承氣湯功效峻下熱結(jié)，方中大黃味苦性寒，長于瀉下攻積，能蕩滌腸胃邪熱積滯；芒硝咸寒瀉熱，軟堅潤燥，能更好地發(fā)揮瀉熱蕩積、推陳致新的作用。兩藥相須為用，則峻下瀉熱之力更強。厚樸味苦性溫，除滿消脹；枳實味苦微寒，行氣導(dǎo)滯除痞；二藥合用助硝黃推蕩積滯之力?，F(xiàn)代藥理研究表明，大黃含有番瀉苷，可興奮腸平滑肌，增加腸蠕動，抑制腸內(nèi)水分吸收，具有拮抗內(nèi)毒素，減少細菌及毒素移位及抗炎抑菌作用［3］；芒硝含有硫酸鈉，能促進腸蠕動而排便；枳實含揮發(fā)油并含黃酮苷，能促進胃腸蠕動，使胃腸運動收縮節(jié)律增強［4］，Qi QH 等［5］發(fā)現(xiàn)大承氣湯能顯著增加患者血漿胃動素的含量，從而加速胃腸道運動功能的恢復(fù)。以大黃為主藥的大承氣湯及相關(guān)制劑，可以加速體內(nèi)各種毒物排泄，抑制內(nèi)毒素水平，崔克亮等加用大承氣湯顆粒劑可明顯改善MODS 患者體內(nèi)如腫瘤壞死因子（TNF-α）、白介素（IL）-1β、IL-4、IL-6、IL-10 和人白細胞抗原DR（HLA-DR）等6 項炎性介質(zhì)及血內(nèi)毒素水平［6］。

2.2 針灸 針灸可通過刺激人體的一定部位（腧穴），起到激發(fā)經(jīng)氣、疏通經(jīng)絡(luò)、通調(diào)氣血、和諧臟腑的作用，故對胃腸道的機能活動具有多方面的調(diào)整作用。腸梗阻的針灸選穴，目前常選用胃募穴中脘、小腸募穴關(guān)元和大腸募穴天樞及相應(yīng)背俞穴，胃合穴足三里、大小腸合穴上、下巨虛等為主穴，再隨證配穴。有資料顯示腸梗阻的針灸臨床選穴以足三里、上下巨虛、三陰交、天樞5 穴治療最為廣泛且效果明顯［7］。動物實驗發(fā)現(xiàn)，針刺對腸道運動可實現(xiàn)雙向調(diào)節(jié)，如針刺足三里對活動亢進的小腸有明顯的抑制作用，但對靜息狀態(tài)下的小腸則可加強其運動功能［8］。腸梗阻時胃腸道經(jīng)絡(luò)受損，腑氣不通、通降失常，而針刺對胃腸運動具有良性的雙向調(diào)節(jié)作用，可以增加麻痹腸道蠕動，減弱亢進腸道的活躍運動，從而改善胃腸壁血液循環(huán)，降低毛細血管通透性，起到消退炎性水腫、松解粘連的作用［9］。

3 腸梗阻中醫(yī)治療的基礎(chǔ)研究

從近年文獻分析，腸梗阻在基礎(chǔ)研究方面的中醫(yī)治療，與臨床研究報道相比，明顯比較薄弱，在此領(lǐng)域的研究數(shù)量、深度和廣度都明顯不足。中藥制劑以及針灸治療腸梗阻的治療機理和作用環(huán)節(jié)仍闡述不清，多數(shù)研究仍以腸梗阻常見的基本病理生理變化作為研究目的。

3.1 中藥研究 腸梗阻時，由于腸道黏膜屏障功能障礙，腸道細菌移位加重，既而導(dǎo)致腸源性內(nèi)毒素血癥的發(fā)生，嚴重者引起全身炎癥反應(yīng)綜合征，甚至導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征而危及患者生命。肖元廷等［10］在常規(guī)綜合治療腸梗阻基礎(chǔ)上加用復(fù)發(fā)大承氣湯，可顯著降低患者血漿內(nèi)毒素及IL-1β 水平，有助于腸梗阻患者腸黏膜修復(fù)，促進腸功能恢復(fù)。腸梗阻病程中，隨著梗阻時間延長，腸腔內(nèi)壓力不斷升高，引起腸血運障礙，中醫(yī)學認為此時均會出現(xiàn)不同程度的血瘀證。盛麗等［11］應(yīng)用彩色多普勒超聲監(jiān)測粘連性腸梗阻大鼠腸系膜上動脈收縮期峰值流速，研究顯示將茴香枳術(shù)湯（白術(shù)、枳殼、小茴香、蒼術(shù)、香附、桂枝）灌胃，能夠明顯降低其血流速度，對粘連性腸梗阻有很好的治療作用。郭娟等［12］將復(fù)方丹參合劑（丹參、三七、冰片）、大承氣湯用于不完全小腸梗阻大鼠，通過對其血漿及小腸組織二胺氧化酶濃度及小腸組織形態(tài)學變化的觀察，證實大承氣湯和復(fù)發(fā)丹參合劑對小腸黏膜屏障均有保護作用，二者合用作用增強。腸梗阻后腸黏膜受損，隨著梗阻時間的延長，小腸損害愈加嚴重，梗阻后期，腸管極度擴張，腸平滑肌受損，腸壁充血水腫，致腸運動無力，出現(xiàn)吸收障礙。陰愛輝等［13］用四君子湯灌胃治療腸梗阻模型兔，結(jié)果治療組小腸黏膜上皮細胞的修復(fù)程度明顯好于同時段自然恢復(fù)組，在梗阻解除后的相應(yīng)時段內(nèi)，中藥治療組炭末推進率、D-木糖吸收水平比自然恢復(fù)組明顯升高，表明四君子湯對腸梗阻解除后腸運動及吸收功能恢復(fù)有明顯的促進作用。吳毅偉等［14］采用提壺揭蓋法中藥（宣肺治上、通腑治下）煎劑灌胃治療大鼠粘連性腸梗阻模型，結(jié)果表明提壺揭蓋法有明顯的促進腸蠕動、減少腸粘連的作用。

3.2 針灸研究 李紅等［15］取穴足三里、天樞行電針治療粘連性腸梗阻大鼠，通過電鏡發(fā)現(xiàn)針刺能明顯改善腸梗阻時小腸組織超微結(jié)構(gòu)的損傷，促進線粒體和粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)功能和形態(tài)恢復(fù)，其預(yù)防效果優(yōu)于大承氣湯灌腸組，表明針刺能夠改善術(shù)后腸道黏膜上皮細胞異常的超微結(jié)構(gòu)，增強腸黏膜的防御屏障功能。吳健文等［17］電針取穴足三里、天樞治療粘連性腸梗阻大鼠，發(fā)現(xiàn)針刺組較模型組大鼠血漿和腸黏膜超氧化物歧化酶（SOD）含量明顯增加，而一氧化氮（NO）和丙二醛（MDA）含量顯著降低，表明針刺對損傷后腸黏膜的自由基具有積極的調(diào)節(jié)作用［16］；針刺組腸黏膜sIgA 含量增高，說明電針治療能促進sIgA的合成和分泌，增強腸道局部免疫，減輕腸黏膜的損害程度有效保護腸道黏膜的完整性。

4 腸梗阻中醫(yī)治療的臨床研究

腸梗阻的中醫(yī)治療臨床研究報道極多，但綜合來看，研究質(zhì)量普遍不高，大都流于表面，很多報道對于腸梗阻治療有效的標準尚闡述不清，部分報道甚至未設(shè)立對照組；對于中醫(yī)治療腸梗阻的療效觀察，多數(shù)仍缺乏中醫(yī)證型分類，未進行辨證論治，觀察指標較簡單，多為肛門排氣、排便時間、腹痛消失等主觀表現(xiàn)，缺乏有力的客觀指標，這些都對中醫(yī)治療腸梗阻療效的可靠性和說服力造成一定的影響。

4.1 中藥 如前所述，關(guān)于腸梗阻的中藥治療，目前各文獻中選用方藥大同小異，均以大承氣湯為基礎(chǔ)，兼以行氣、活血、清熱等諸法，總體變化不大。但中藥給藥方式趨于多樣化，除傳統(tǒng)中藥口服、外敷、灌腸外，還有胃管注入、肛滴、栓劑、鼻腸梗阻導(dǎo)管、結(jié)腸水療等多種方式，這些方式可以單獨應(yīng)用，亦可多種聯(lián)用，以加強中藥治療的療效。

4.1.1 單獨應(yīng)用（1）口服。張曉東等［18］將大承氣湯（大黃12 g，厚樸15 g，枳實12 g，芒硝9 g）口服治療38例術(shù)后早期腸梗阻患者，效果顯著，且可明顯縮短住院時間，避免再次手術(shù)。（2）灌腸。宋易華等［19］將復(fù)方大承氣湯（大黃20 g，厚樸20 g，枳實20 g，萊菔子15 g，木香15 g，赤芍藥15 g，冰片6 g）研細末外敷神闕穴治療36例粘連性腸梗阻，療效優(yōu)于對照組（生理鹽水灌腸）。（3）栓劑。宋易華等［20］采用自制中藥通腑栓（大黃120 g，厚樸120 g，枳實120 g，炒萊菔子100 g，木香100 g，桃仁100 g，紅花100 g）治療粘連性腸梗阻34例，療效明顯優(yōu)于對照組（單純生理鹽水灌腸）。（4）肛滴。田義州［21］將中藥湯劑（生大黃、厚樸、枳實各10 g，紅藤、全瓜蔞、萊菔子、八月札、大腹皮、赤石脂、白芍各30 g）加入灌腸袋中，與腸管和輸液器連接，經(jīng)肛門行緩慢滴注治療28例癌性不全腸梗阻，療效明顯優(yōu)于對照組。（5）結(jié)腸水療。張搏等［22］將血府逐瘀湯（當歸、生地黃、桃仁、紅花、牛膝各9 g，枳殼6 g，赤芍、川芎、柴胡、甘草、桔梗各6 g）行結(jié)腸水療治療42例術(shù)后粘連性腸梗阻，效果明顯優(yōu)于對照組。

4.1.2 聯(lián)合應(yīng)用 周強等［23］用復(fù)方大承氣湯（厚樸15 g，炒萊菔子30 g，枳實9～15 g，芒硝9～15 g，桃仁9 g，赤芍15 g，生大黃15～24 g）胃管注入及灌腸治療98例不同類型腸梗阻患者，療效顯著優(yōu)于對照組（液體石蠟胃管注入及灌腸）。郭宏珺等［24］采用用神闕穴外貼（白芷、小茴香、檀香、大黃、赤芍、厚樸、木香、枳實、大腹皮各30 g，芒硝10 g）中藥內(nèi)服（厚樸、萊菔子各30 g，大黃（后下）、赤芍各15 g，枳殼、芒硝、桃仁各9 g，炙黃芪、白術(shù)、丹參各12 g，甘草6 g）治療粘連性腸梗阻66例，治愈率89.4%，總有效率95.4%。楊仕彬等［25］將針敷灌服四法并用，針灸：取穴內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交、中脘、天樞。外敷：自擬解枯湯（赤芍、厚樸、萊菔子、三棱、莪術(shù)、川楝子、芒硝、乳香、沒藥、敗醬草、延胡索各100 g，生大黃50 g）。灌腸：大承氣湯為主（生大黃50 g，芒硝100 g，厚樸50 g，生龍牡100 g，敗醬草100 g，紅藤100 g，川楝子50 g）。內(nèi)服：氣滯瘀結(jié)證以六磨湯或大柴胡湯加減，寒實冷結(jié)證以大黃附子湯或溫脾湯加減，毒熱瘀結(jié)證以大承氣湯加減，正虛邪結(jié)證以補中益氣湯加減。應(yīng)用治療粘連性腸梗阻56例，治愈率達98.2%。

4.2 針灸 盡管目前文獻研究仍欠規(guī)范，但是從現(xiàn)有大量相關(guān)文獻來看，針刺治療腸梗阻的主流治療措施仍為電針（體針+腹針）治療，采取單純針灸或針藥相結(jié)合，大部分的研究顯示有效，并且無不良反應(yīng)的報道，顯示了針刺治療腸梗阻的廣泛前景。崔志敏等［26］采取單純針刺（電針取穴中脘、天樞、足三里、上巨虛、內(nèi)關(guān)），結(jié)果顯示針刺組患者在首次排氣排便時間及炎癥指標的有效率上均顯著優(yōu)于對照組（常規(guī)西醫(yī)治療），說明針灸聯(lián)合西醫(yī)療法防治粘連性腸梗阻的有明顯療效，不僅可縮短療程，而且還可較早降低炎癥，降低手術(shù)率和延長復(fù)發(fā)時間。戴勇等［27］采用針刺（主穴中脘、大橫、足三里、大腸俞、天樞、上巨虛，配穴合谷、內(nèi)庭，再隨證加穴）加穴位注射（取穴足三里）的方法協(xié)同西醫(yī)常規(guī)治療121例術(shù)后炎性腸梗阻，發(fā)現(xiàn)針刺治療組平均住院時間、腸功能恢復(fù)時間均明顯短于對照組，表明針灸治療腸梗阻可明顯縮短病程，縮短住院時間。李惠東［28］在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用中藥通腑瀉熱合劑（大黃、虎杖、芒硝、梔子、忍冬藤等）灌腸，針刺足三里（雙側(cè)電針連續(xù)波），雙柏散（側(cè)柏葉、大黃各60 g，黃柏、澤蘭、薄荷各30 g）研末外敷，結(jié)果針藥聯(lián)用治療組患者肛門排便排氣時間及氣液平面消失時間均明顯提前，表明該治療方案可較快恢復(fù)胃腸功能，較好改善疾病預(yù)后。

5 結(jié)語

綜觀近年來相關(guān)文獻，中醫(yī)治療腸梗阻的作用肯定，特色明顯，配合常規(guī)西醫(yī)治療療效尤為突出。但目前大量的相關(guān)研究，還處于粗略的、欠科學的、低水平的重復(fù)階段，存在中醫(yī)辨證分型不足，療效標準不統(tǒng)一，作用機制不清等諸多問題。在今后這一領(lǐng)域的研究中，我們應(yīng)更多借助現(xiàn)代醫(yī)學的研究方法、研究手段，與現(xiàn)代中藥藥理學相結(jié)合，力求更深入、更廣泛、更全面地闡述中醫(yī)治療腸梗阻的基礎(chǔ)與臨床研究機理。

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