張 霞 指導(dǎo) 丁 櫻

（河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000）

腎上腺危象是指由各種原因?qū)е履I上腺皮質(zhì)激素分泌不足或缺如而引起的一系列臨床癥狀［1］，癥見大汗淋漓、手足厥冷、目合口開、手撒尿遺、脈微細(xì)欲絕等，是兒童腎病患兒嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，病情兇險，進(jìn)展急劇，如不及時救治可致休克、昏迷、死亡。屬中醫(yī)學(xué)“脫證”范疇［2］。丁櫻教授長期從事兒童腎臟病的研究，對中西醫(yī)結(jié)合搶救治療腎上腺危象患兒有著深刻的體會與經(jīng)驗，現(xiàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)

丁攖教授認(rèn)為，脾腎陽虛為本癥發(fā)生的根本，平素需溫腎健脾。腎為先天之本，腎陽為陽氣之本，脾臟需要依靠腎陽的溫煦才能正常運(yùn)行。脾為后天之本，脾運(yùn)化水谷精微以充養(yǎng)全身，腎所藏之精雖稟受于先天，但須不斷繼養(yǎng)于后天。腎主水，與脾運(yùn)化水濕的功能配合以維持體內(nèi)水液代謝的平衡。腎病患兒多脾腎久病，耗氣傷陽，以致腎陽虛衰不能溫養(yǎng)脾陽，或脾陽久虛不能充養(yǎng)腎陽，則最終導(dǎo)致脾腎陽氣俱虛。脾腎陽氣虛衰則全身臟腑無以溫養(yǎng)充實，氣血無以滋生，故形寒肢冷、面色蒼白，舌淡胖、苔白滑，脈沉微為陽虛陰盛的表現(xiàn)。本證發(fā)展可致水濕泛濫、陽氣衰竭，或全身臟腑功能嚴(yán)重紊亂、氣機(jī)停滯、氣血津液耗傷的“脫證”。故腎病治療過程中需注意溫腎健脾，使脾陽得以溫煦，腎陽得以充養(yǎng)，氣血得以生化。

2 診斷要點

丁攖教授認(rèn)為，皮質(zhì)危象發(fā)生前多有皮質(zhì)功能減退癥狀，臨床需重視早期非特異性的表現(xiàn)，如疲勞、虛弱、惡心、厭食、嘔吐、腹瀉、貧血、代謝性酸中毒、不能解釋的發(fā)熱及精神狀態(tài)改變、循環(huán)不良狀態(tài)等?；純喝砥つw黏膜色素沉著是一個典型體征，典型皮膚變黑部位：掌紋較深、皮膚皺褶、關(guān)節(jié)伸屈面、瘢痕、雙乳頭處尤其明顯，口腔黏膜和齒齦上有點、片狀色素沉著。實驗室檢查：嚴(yán)重感染的患兒白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞明顯升高，患兒外周血中嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)可增高，血小板減低。部分患兒可出現(xiàn)凝血酶原時間延長、凝血時間延長等凝血功能的異常；高血鉀、低血鈉、低血糖等電解質(zhì)紊亂，酸中毒為其典型表現(xiàn)［3］。但丁教授一旦考慮患者為腎上腺危象時，即立即搶救，不用拘泥于實驗室檢查結(jié)果。

3 辨證論治

丁攖教授認(rèn)為，該病病情兇險，應(yīng)該早診斷，早治療，防患于未然，兒童罹患腎病綜合征、腎小球腎炎、腎上腺皮質(zhì)疾病等病時，多以糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療，長期服用糖皮質(zhì)激素可反饋性抑制腎上腺皮質(zhì)功能，在激素撤減過程易發(fā)生腎上腺危象。在發(fā)生上感、腹瀉、皮膚感染時可誘發(fā)危象的發(fā)生，故此類患兒平時一定要防感染。病患一旦出現(xiàn)氣血津液脫失，往往出現(xiàn)暈厥、虛脫的證候。失血補(bǔ)血，本為常理，但丁教授認(rèn)為有形之血，難以速生，值此生死存亡之際，給予補(bǔ)血藥物，非但難解燃眉之急，反會貽誤病機(jī)，危及生命。氣為無形之質(zhì)，易補(bǔ)易固，故當(dāng)投峻補(bǔ)元?dú)庵?，如人參等，速培元?dú)?。丁師臨證常取參附湯回陽、益氣、固脫，方中人參甘溫大補(bǔ)元?dú)?；附子大辛大熱，溫壯元陽。二藥相配，共奏回陽固脫之功?，F(xiàn)代研究表明，參附湯具有興奮垂體-腎上腺皮質(zhì)功能的作用，常用于元?dú)獯筇?、陽氣暴脫的危急重癥。丁教授認(rèn)為發(fā)生本病，病情危急，應(yīng)積極搶救，關(guān)鍵措施之一是迅速補(bǔ)充足量皮質(zhì)激素。正常人皮質(zhì)醇日需要量約20～30 mg，但在應(yīng)激條件下皮質(zhì)醇的需要量約為200 mg。故對腎上腺危象的患兒，除給予抗休克、抗感染等對癥支持治療外，必須靜脈注射氫化可的松或甲潑尼松龍等短效糖皮質(zhì)激素［4］。

4 典型病案

趙某，男性，6歲。腎病綜合征1年，頻繁復(fù)發(fā)，持續(xù)服用強(qiáng)的松，近2個月強(qiáng)的松劑量為隔日20 mg。2 d前患兒不潔飲食后出現(xiàn)腹瀉，大便色黃，水樣便，伴陣發(fā)性腹痛，嘔吐，非噴射性，于2012年10月16日入院。查體：血壓80/50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），體溫37.8℃，脈搏110次/min，呼吸28次/min，體質(zhì)量25 kg。心音低鈍，雙肺聽診可聞及下肺少量濕啰音，腹部膨隆，臍周壓痛陽性，反跳痛陰性，腹水征弱陽性，雙下肢輕度凹性浮腫。實驗室檢查：血鉀3.41 mmol/L，血鈉119 mmol/L，血氯79 mmol/L，CP 22.4 mmol/L，血BUN 10.49 mmol/L，Cr 115.1 mol/L，血糖3.76 mmol/L，ALB 23.5 g/L，ALT 31.2 U/L，AST 9.9 U/L；血沉54 mm/h。尿常規(guī)：Pro（+++），BLD（+），RBC 32 μL，酮體（+）。糞常規(guī)：OB 陽性、鏡檢膿球（0-1），WBC（+）。心電圖：竇性心動過速。胸部X 線片示：雙肺紋理增粗。胃腸道彩超：腸壁水腫，少量腹水。予抗感染、擴(kuò)大血容量，糾正電解質(zhì)紊亂等治療。10月17日癥狀加重，全腹壓痛，腸鳴音亢進(jìn)，大便日行10 余次，黃色水樣便，呈噴射狀，精神萎靡，神情淡漠，嗜睡。遂予琥珀酸氫化可的松200 mg 靜脈輸入，用后患兒精神逐漸好轉(zhuǎn)；第2～4日給予氫考150 mg，并給予參附湯治療；第5日給予氫考100 mg。之后改為強(qiáng)的松片每日30 mg 口服，病情漸穩(wěn)定。1 周后腹部癥狀消失，大便正常，復(fù)查腎功能、電解質(zhì)等實驗室指標(biāo)基本正常。

［1］van der Kamp HJ，Wit JM.Neonatal screening for congenital adrenal hyperp lasia［J］.Eur J Endocrinal，2004，151（3）：S71-S75.

［2］顏純，王慕.小兒內(nèi)分泌學(xué)［M］.2 版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：218-220.

［3］Reingradiene D.Actue adrenocortical insufficiency［J］.Medicina，2002，38：769-775.

［4］Bhattacharyya A，Macdonald J，Lakhdar AA.Acute adrenocortical crisis：three different presentations［J］.Int J Clin Pract，2001，55：141-144.