蔡 蕊 芮慶林 奚肇慶 郭 濤

（江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

H7N9 型禽流感是一種新型禽流感，于2013年3月底在上海和安徽兩地率先發(fā)現(xiàn)。H7N9 型禽流感是全球首次發(fā)現(xiàn)的新亞型流感病毒，目前尚未有疫苗推出。截至2013年5月1日16時，全國已確診127人，26人死亡，26人痊愈，其余99人正在各醫(yī)療單位接受救治。病例分布于北京、上海、江蘇、浙江、安徽、山東、河南、臺灣、福建等地，本院接診的患者，正是其中1例。

1 臨床資料

患者付某，男性，55歲，以“發(fā)熱伴咳嗽、咯痰5日”于2013年4月10日至我院急診?；颊甙l(fā)病前1 周曾親自宰殺活雞1 只，5 d 前開始惡寒發(fā)熱，咳嗽，咯黃膿痰，痰中帶血，自行予以“感冒”對癥處理后癥狀于3 d前加重，高燒不退，咳嗽加重伴氣喘，來我院急診就診時查胸部CT：右下肺及右中肺局部片狀影。血常規(guī)：白細胞2.86×109/L，中性粒細胞53.6%，單核細胞9.4%。于我院發(fā)熱門診查甲流咽拭子陰性后，收入我院呼吸科，結(jié)合患者病史、臨床資料及目前的H7N9 疫情，考慮人感染H7N9 禽流感并病毒性肺炎可能性極大，給予達菲抗病毒、丙球支持及抗生素抗感染等治療，反復排除N7N9。入院后患者高熱不退，咳嗽氣喘，咳痰黃白間雜，痰中帶血，舌紅，苔薄黃，脈浮數(shù)，屬外感風溫，邪熱雍肺，熱傷肺絡(luò)，給予中藥湯劑麻杏石甘湯加減銀翹散口服，宣肺清熱，止咳平喘。至4月11日，患者癥狀加重，高熱、咳嗽氣喘，血氣分析提示Ⅰ型呼吸衰竭，復查胸部CT 提示右中肺及兩下肺感染，較前進展明顯，給予加強抗感染及營養(yǎng)支持，無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，復查咽拭子仍然陰性，送深部痰標本篩查病毒，患者于4月12日轉(zhuǎn)入我院EICU 繼續(xù)治療。

患者轉(zhuǎn)入EICU 后，病情仍持續(xù)進展，氧合指數(shù)176，體溫持續(xù)在39～41℃波動，煩躁，咯黃白相間痰，夾雜鮮血，咳嗽氣喘，納差，徹夜不眠，舌紫，苔黃后膩，有裂紋，脈滑數(shù)，疾控中心回報H7N9 抗體陽性，血氣分析及生化報告：pH 7.51，PO229 mmHg，PCO229 mmHg，ALT 318 mol/L，AST 240 mol/L，白蛋白26 g/L。至此患者已經(jīng)確診為人感染H7N9 禽流感、重癥肺炎，并且病情已進展至ARDS、急性呼吸衰竭，病情極其危重。在繼續(xù)西醫(yī)、西藥支持、抗病毒、抗感染、使用激素的基礎(chǔ)上，治療難點頗多，對于一種新型的病毒，我們在治療上并無太多經(jīng)驗可循，如何迅速控制體溫、緩解癥狀、挽救患者乃至改善預后都是新的課題。在西醫(yī)治療用到極致的基礎(chǔ)上，筆者堅持中藥湯劑的使用，由本文作者之一奚肇慶主任親自負責患者中醫(yī)藥治療，并且根據(jù)患者的病情變化及時調(diào)整方藥。4月13日，患者高熱，煩躁不安，體若燔炭，咯痰量多，色黃質(zhì)黏，夾雜鮮血，胸悶氣喘，喘促難續(xù)，大便稀，舌紫，苔黃厚膩，有裂紋，脈滑數(shù)，病情至此，已然痰熱蘊肺，氣營兩燔，調(diào)整中藥瀉熱解毒，清肺化痰，予生曬參10 g，葶藶子12 g，紫蘇10 g，炙桑白皮12 g，炒山梔12 g，薏苡仁15 g，大貝母10 g，石膏30 g，水牛角30 g，熊膽粉1 g，茅蘆根各15 g，甘草4 g。4月15日，患者面色潮紅，高熱不退，煩躁汗出，呼吸急促，痰黃黏帶血，腹脹納呆，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)，此時熱毒未清，濕熱又盛。邪熱毒邪犯肺，肺熱熾盛，灼傷肺絡(luò)，故見高熱、面赤、咳嗽、咯血；濕熱夾雜，濕遏熱伏，乃至高熱反復，調(diào)整方案清肺解毒、化濕透熱，兼顧益氣養(yǎng)陰，防止?jié)駸岫拘叭胙霠I，予炙麻黃6 g，杏仁10 g，生石膏30 g（先），生甘草6 g，蒲公英15 g，紫花地丁15 g，青蒿10 g，水牛角30 g（先），焦山梔10 g，赤芍10 g，連翹12 g，太子參10 g，大貝母10 g。4月17日，患者昨日體溫已經(jīng)明顯下降，全天未超過37.9℃，今日晨起體溫降至36.3℃，患者已無惡寒發(fā)熱，夜寐安和，仍有胸悶氣喘，活動后加重，大便溏軟，已能短暫脫離呼吸機，舌淡紫，邊有齒痕，舌苔黃膩，中有裂紋少津，患者目前氣分熱邪已清，證已有所變，溫病之邪，耗氣傷陰，大病之后，肺脾受損，痰濕內(nèi)蘊，目前已屬氣虛痰閉毒蘊，調(diào)整方藥祛痰閉、扶正氣，改方如下：西洋參6 g，紫蘇子10 g，葶藶子12 g，桑白皮12 g，地骨皮12 g，焦山梔12 g，大貝母10 g，蘆根、白茅根各30 g，生薏苡仁20 g，蒼術(shù)10 g，黃芩10 g，丹參15 g，甘草4 g。4月18日，患者體溫已正常，喘促已較前緩解，咳嗽較前明顯減輕，少白痰，偶有血絲，語音洪亮，唯神萎乏力，口干口粘，咽干咽痛，納差，大便溏軟，舌淡紫微紅，苔黃垢粘膩，中裂少津液，脈細弦滑小數(shù)。此時疫毒以十去其七，唯濕濁內(nèi)閉，氣陰已損，治當化濕泄?jié)幔鏆怵B(yǎng)陰，予以西洋參8 g，紫蘇子12 g，桑白皮12 g，生薏苡仁20 g，蔲仁7 g（后下），草果8 g，石菖蒲12 g，黃芩12 g，蒼術(shù)12 g，桔梗皮各8 g，枳殼12 g，茯苓20 g，淡竹葉15 g，六一散包15 g，蘆根20 g，檳榔12 g。4月22日，患者不發(fā)熱，咳嗽氣喘不顯，體力稍差，已經(jīng)6 d 體溫正常，已能在床上活動，今日脫機后鼻導管吸氧，動脈血氣：pH 7.475，PO2111 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），PCO240.2 mmHg。胸部CT 復查，較前對比，左肺感染明顯吸收，已復查2次H7N9 病毒核酸檢測陰性。今日舌淡紫紅，舌根苔黃垢黏膩，中前部膩苔明顯減少，已能見底，脈細弦滑。治療經(jīng)過前續(xù)清熱化濕泄?jié)?、升降氣機后，癥狀較前明顯緩解，膩苔改善尤為突出，然濕邪為患，病邪纏綿難愈，必須究其變化，反復調(diào)整。朱震亨的《平治會粹》中提出“治濕不利小便，非其治也”，筆者據(jù)此調(diào)整藥方為：西洋參8 g，紫蘇子12 g，桑白皮12 g，生薏苡仁20 g，白蔻仁后下7 g，草果8 g，石草蒲12 g，桃杏仁各10 g，蒼白術(shù)各12 g，桔梗皮各8 g，枳殼12 g，通草10 g，淡竹葉15 g，六一散15 g（包），蘆根20 g，黃芩12 g，丹參12 g。4月24日，今日第3次留取患者深部痰標本回報陰性，患者現(xiàn)精神尚可，可進半流飲食，咽癢咽干，偶有干咳，少有黃黏痰，無發(fā)熱，無胸悶氣喘，夜寐欠安，舌淡紫紅，舌苔中前部膩苔已化，唯舌根仍有黃膩苔。患者溫病后期，耗氣傷津，調(diào)整用藥，以防燥濕利濕之劑過量傷陰，方藥：西洋參8 g，紫蘇子12 g，桑白皮12 g，生薏苡仁20 g，茯苓神各12 g，炙枇杷葉12 g，石草蒲12 g，桃杏仁各10 g，蒼白術(shù)各12 g，桔梗皮各8 g，枳殼12 g，炙遠志8 g，玄參15 g，板藍根12 g，蘆根20 g，黃芩12 g，丹參12 g，生甘草4 g。4月27日，患者已能下床自由活動，所有西藥已經(jīng)停用，偶有咳嗽，少痰，活動后少有氣短，口干、咽痛也較前明顯好轉(zhuǎn)，納食正常，二便正常，夜寐安和，舌質(zhì)偏紅，中間有裂紋、少津，舌根苔薄黃，脈滑細?；颊咧皾駸釢嵝耙羊?qū)，唯氣陰未復、痰瘀互阻，治療當以益氣養(yǎng)陰潤肺，活血化瘀祛痰，方藥重新調(diào)整如下：西洋參6 g，葶藶子、紫蘇子各10 g，白芥子10 g，桑葉皮各10 g，薏苡仁20 g，茯苓12 g，桃杏仁各10 g，川貝母5 g（吞），白術(shù)芍各10 g，枳殼10 g，黃芩10 g，丹參12 g，虎杖15 g，蘆根15 g，甘草4 g。4月28日，患者可下床自由活動，正常飲食，偶咳嗽，無胸悶氣喘，復查肝腎功能均已正常，血常規(guī)：白細胞9.34×109/L，中性粒細胞67.7%，單核細胞9.9%，氧合指數(shù)286。繼續(xù)口服中藥調(diào)養(yǎng)，轉(zhuǎn)入普通病房治療。至此，患者H7N9 核酸抗體檢測已3次陰性，生命體征平穩(wěn)，已經(jīng)停用一切西藥，仍然堅持中藥調(diào)理，正在逐步康復中。

2 討論

H7N9 型禽流感自2013年3月底在國內(nèi)首次發(fā)現(xiàn)以來，已經(jīng)有多個省市發(fā)現(xiàn)病例，重癥患者病情發(fā)展迅速，表現(xiàn)為重癥肺炎，高熱并出現(xiàn)呼吸困難，可伴有咳血痰；可快速進展出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、縱隔氣腫、膿毒癥、休克、意識障礙及急性腎損傷，危及生命。正因為這是一種全新的病毒，對我們更是一種新的挑戰(zhàn)，并沒有經(jīng)過實踐論證的可靠有效的治療方案可循，如果在中醫(yī)藥的參與下，能夠通過中西醫(yī)結(jié)合，共同努力，來降低危重患者的并發(fā)癥、死亡率并改善預后，對我們戰(zhàn)勝這樣一種的新型的病毒有著重要的意義。

從該患者的救治過程中可以發(fā)現(xiàn)，患者整個病情的變化，實則經(jīng)歷風溫犯肺，熱傷肺絡(luò)，煉液為痰，乃至痰熱蘊肺，氣營兩燔，漸而痰阻化濕，濕熱夾雜，濕遏熱伏，再而溫邪耗氣傷陰，濕濁內(nèi)閉的病變過程。整個疾病的治療可以主要以清熱解毒、祛痰化濕、益氣養(yǎng)陰3個階段，真正逆轉(zhuǎn)疾病的關(guān)鍵在于清熱解毒的階段，此階段疾病的發(fā)展經(jīng)歷入衛(wèi)分、入氣分、入營分，甚至入血分的變化，一招不慎即將導致患者滑向深淵，我們遵循葉天士所倡導的“在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣，入血直需涼血散血”的原則，根據(jù)患者病情變化迅速的特點，及時調(diào)整處方，基本做到每2～3 d 一調(diào)整，病情變化，方藥亦變，使我們的“慢中藥”能趕得上“急瘟疫”的腳步。

對于類似H7N9 這樣的新型病毒來說，治療上沒有太多的經(jīng)驗可循，人體也缺乏足夠的免疫力，尤其對于一些高齡、體質(zhì)較差、有基礎(chǔ)病的患者來說尤為突出。這樣的病患對于我們來說是一種全新的挑戰(zhàn)，也正可以發(fā)揮我們傳統(tǒng)中醫(yī)藥的辨證論治的優(yōu)勢，及時調(diào)整處方，與現(xiàn)代醫(yī)學方法相結(jié)合，從而探索出我們戰(zhàn)勝諸如H7N9 此類病毒的全新道路。