高紅宇， 覃華， 田德安， 姚穎， 呂永曼， 何曉峰， 舒濤， 史雯靜，萬(wàn)寶俊， 陳琢

當(dāng)今社會(huì)醫(yī)學(xué)正在突破傳統(tǒng)的局限，向更加廣闊的學(xué)科領(lǐng)域發(fā)展，醫(yī)學(xué)交叉整合趨勢(shì)更加明顯。為了貫徹教育部、衛(wèi)生部提出的強(qiáng)化醫(yī)學(xué)內(nèi)部及外部的學(xué)科交叉整合，培養(yǎng)具有“大醫(yī)學(xué)”概念的新型復(fù)合型醫(yī)學(xué)人才的要求，要求醫(yī)學(xué)院校適時(shí)進(jìn)行臨床醫(yī)學(xué)的教學(xué)改革［1］。多年來(lái)，我院一直延續(xù)著經(jīng)典的“以學(xué)科為中心”的傳統(tǒng)教學(xué)模式，盡管該模式強(qiáng)調(diào)了各專業(yè)的基礎(chǔ)性和完整性，但亦存在著明顯的不足，如部分教學(xué)內(nèi)容重復(fù)、醫(yī)學(xué)理論與臨床實(shí)踐脫節(jié)等。自2004年起，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院在六年制德語(yǔ)本科班和八年制醫(yī)學(xué)生的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中進(jìn)行課程改革，打破學(xué)科間的界限，按照“以器官系統(tǒng)為中心”的指導(dǎo)思想，對(duì)不同學(xué)科同一系統(tǒng)疾病進(jìn)行優(yōu)化組合，整合在一起講解，并就課程體系、教學(xué)方法和手段、評(píng)價(jià)體系，以及臨床技能訓(xùn)練等多方面進(jìn)行了配套的改革與實(shí)踐，構(gòu)建出以器官系統(tǒng)課程整合為主線的醫(yī)療人才培養(yǎng)的新模式［2］。本文著重報(bào)道消化系統(tǒng)疾病整合式教學(xué)模塊的具體實(shí)踐與體會(huì)。

1 成立跨學(xué)科的教學(xué)團(tuán)隊(duì)，集中備課，實(shí)行課程整合

2004年，我院專門成立以器官系統(tǒng)為中心的臨床課程整合改革的領(lǐng)導(dǎo)小組和工作小組，在進(jìn)行消化系統(tǒng)疾病課程整合時(shí)，分別將原來(lái)的消化內(nèi)科、胃腸外科、肝膽外科、小兒科、腫瘤科、實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)、核醫(yī)學(xué)科等相關(guān)各教研室主任納入教學(xué)改革小組，推選學(xué)術(shù)水平高、臨床及教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富的高級(jí)職稱教師擔(dān)任課程負(fù)責(zé)人，經(jīng)過(guò)反復(fù)研討、集體備課和預(yù)講，進(jìn)行課程整合方案的設(shè)計(jì)。

1.1 重復(fù)的內(nèi)容合理刪除，進(jìn)行統(tǒng)一講授

集中備課時(shí)，授課教師就自己所準(zhǔn)備的講授內(nèi)容在本系統(tǒng)其他教師面前講授，找出相互重疊的教學(xué)內(nèi)容，作適當(dāng)刪減，進(jìn)行講授內(nèi)容的分工合作。在預(yù)講過(guò)程中，幫助老師找到不同學(xué)科整合的最佳結(jié)合點(diǎn)，將教學(xué)內(nèi)容真正進(jìn)行有機(jī)整合，而不是簡(jiǎn)單疊拼。例如，在“肝癌”這個(gè)單元的講授時(shí)，首先由內(nèi)科教師講授該疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、分類、診斷、內(nèi)科治療及預(yù)后等，到影像診斷時(shí)交給影像學(xué)教師來(lái)講授肝癌的典型影像診斷及介入治療，外科教師介紹該疾病的外科治療方法，腫瘤科教師介紹肝癌放化療等綜合治療方法。整合之后重新制定新的教學(xué)大綱和教學(xué)日歷，整合后消化系統(tǒng)疾病大課時(shí)數(shù)共59課時(shí)，與傳統(tǒng)的“以學(xué)科為中心”的臨床課程相比減少了7課時(shí)，并增加了PBL課時(shí)數(shù)6學(xué)時(shí)。這樣將內(nèi)科、外科、影像科、腫瘤科的教師結(jié)合起來(lái)教學(xué)，刪除以往各專業(yè)重復(fù)講述關(guān)于肝癌的定義、概念、分類，發(fā)病機(jī)理等部分，并使相互銜接較緊的教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，使學(xué)生對(duì)肝癌這一疾病的診斷和處理有清晰和完整的認(rèn)識(shí)，更符合學(xué)生臨床思維的程序。

1.2 將消化系統(tǒng)疾病細(xì)化為小的教學(xué)單元，界定各專業(yè)講授的重點(diǎn)

消化系統(tǒng)疾病涉及內(nèi)容比較多，為了便于教師講授和學(xué)生理解，我們將消化系統(tǒng)疾病細(xì)分為7個(gè)小的教學(xué)單元，并界定各專業(yè)講授的重點(diǎn)。這7個(gè)教學(xué)單元分別是消化系統(tǒng)總論、胃腸道疾病、膽道相關(guān)疾病、胰腺疾病、消化道出血、肝硬化、肝癌。例如胰腺疾病的講授內(nèi)容囊括了急性胰腺炎的內(nèi)科治療、外科治療、影像學(xué)改變及胰腺腫瘤的綜合治療。這些小的單元將整個(gè)消化系統(tǒng)疾病串聯(lián)起來(lái)，使消化系統(tǒng)疾病的學(xué)習(xí)更加富有系統(tǒng)性和完整性。每一單元又注重各自的重點(diǎn)，以便加深學(xué)生對(duì)這類疾病的認(rèn)識(shí)及理解。

2 積極進(jìn)行教學(xué)方法和教學(xué)手段的改革

2.1 開(kāi)展PBL教學(xué)，激發(fā)學(xué)生自學(xué)能力和自主思維

PBL教學(xué)是基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)（problem based learning，PBL）教學(xué)法，是以患者疾病的問(wèn)題為中心、以學(xué)生為主體、教師為引導(dǎo)的教學(xué)方法，其核心是將問(wèn)題作為學(xué)習(xí)和整合新知識(shí)的起點(diǎn)［3］。結(jié)合以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)的課程體系改革，我們編寫(xiě)了消化系統(tǒng)的PBL教案，以每份病例討論3幕，每周2次進(jìn)行PBL教學(xué)安排。例如，我們編寫(xiě)了“黃疸原因待查”的PBL教案，黃疸是臨床常見(jiàn)癥狀，病因分為溶血性、梗阻性、肝細(xì)胞性、先天性發(fā)育異常等原因，其診斷及治療涉及到內(nèi)科、外科、兒科、影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)等多個(gè)學(xué)科，一直是消化系統(tǒng)疾病學(xué)習(xí)的重點(diǎn)和難點(diǎn)。通過(guò)這一教案的學(xué)習(xí)，使學(xué)生們掌握了黃疸的診斷標(biāo)準(zhǔn)、常見(jiàn)的病因及分類、產(chǎn)生的機(jī)制，熟悉了各型黃疸的鑒別診斷和治療原則。PBL教學(xué)法大大激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情和求知欲，幫助醫(yī)學(xué)生建立緊密的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)與臨床實(shí)踐的聯(lián)系，鍛煉學(xué)生以病例的診治為中心的發(fā)散思維和橫向思維，提高學(xué)生綜合運(yùn)用所學(xué)知識(shí)的能力。

2.2 PBL教學(xué)與循證醫(yī)學(xué)教學(xué)法相結(jié)合

循證醫(yī)學(xué)（evidence－based medicine，EBM）被譽(yù)為21世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)，其核心思想就是任何醫(yī)療決策的制定均應(yīng)遵循和應(yīng)用科學(xué)證據(jù)，用科學(xué)的證據(jù)指導(dǎo)臨床實(shí)踐，同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)師的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，尊重病人的選擇，制定出適合個(gè)體的治療方案［4］。EBM以解決臨床問(wèn)題為出發(fā)點(diǎn)，提出一整套發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、尋找并評(píng)價(jià)證據(jù)、綜合分析并正確應(yīng)用結(jié)果以指導(dǎo)疾病的診斷、治療和預(yù)后的理論和方法的過(guò)程，使臨床醫(yī)療決策更加科學(xué)化［5］。

當(dāng)今社會(huì)，臨床醫(yī)學(xué)模式已從傳統(tǒng)的以經(jīng)驗(yàn)和推論為基礎(chǔ)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)橐耘R床證據(jù)為基礎(chǔ)的EBM模式。我院已開(kāi)設(shè)此課程，介紹循證醫(yī)學(xué)的理念和原則，訓(xùn)練學(xué)生參與循證實(shí)踐的基本技能。學(xué)生通過(guò)EBM活動(dòng)，與PBL教學(xué)法相輔相成，用循證醫(yī)學(xué)的方法去尋找臨床問(wèn)題的答案和依據(jù)，不但鞏固了其理論知識(shí)，提高了自學(xué)能力和實(shí)際工作技能，而且由于感到學(xué)有所用，提高了對(duì)學(xué)習(xí)的興趣和積極性。

3 開(kāi)展臨床實(shí)踐教學(xué)改革，提高醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐技能水平

為了配合以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)的課程體系改革，我們改變了傳統(tǒng)的“理論課－見(jiàn)習(xí)－臨床實(shí)習(xí)”三段式的教學(xué)方法，實(shí)行“早期接觸病人，床邊教學(xué)”的臨床教學(xué)模式，即學(xué)生每天下午集中上理論課，上午時(shí)間均在病房見(jiàn)習(xí)，跟隨帶教老師查房、詢問(wèn)病史、體格檢查、看病歷、學(xué)習(xí)病例討論、觀摩急危重病人如消化道大出血、急性胰腺炎患者的接診及搶救處理等。這種教學(xué)改革使學(xué)生理論學(xué)習(xí)始終不脫離臨床實(shí)踐，加深了學(xué)生對(duì)理論課的認(rèn)識(shí)，有利于培養(yǎng)學(xué)生臨床分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力。除此之外，注重醫(yī)學(xué)生臨床技能的培養(yǎng)，如消化系統(tǒng)疾病常用的操作：肝、脾的觸診，腹腔穿刺等均可充分利用現(xiàn)代化的教學(xué)設(shè)備或智能化模擬人進(jìn)行臨床技能操作訓(xùn)練。

4 進(jìn)行臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)評(píng)估體系的改革

傳統(tǒng)的評(píng)價(jià)方式以主觀性評(píng)價(jià)為主，我們?cè)谠u(píng)價(jià)和考核方面也作了相應(yīng)的改革，更加注重形成性評(píng)價(jià)和終結(jié)性評(píng)價(jià)的結(jié)合。新的評(píng)價(jià)體系按理論考核占50%、床邊教學(xué)評(píng)價(jià)占30%、PBL教學(xué)評(píng)價(jià)占20%構(gòu)成；能力和素質(zhì)的考核采用國(guó)際通行的評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)生職業(yè)態(tài)度和人際溝通的方式；基礎(chǔ)技能和臨床技能采用“客觀結(jié)構(gòu)式臨床考試”（objective structure clinical examination，OSCE）的考核辦法［6］。

OSCE所要檢測(cè)的技能包括：病史采集、病例分析、體格檢查、輔助檢查、?？茩z查、情感態(tài)度和責(zé)任心等6個(gè)方面。圍繞以上6個(gè)方面，我們將消化系統(tǒng)出科考試設(shè)立為3大站：①SP考站：包括3個(gè)分站，涉及消化內(nèi)科、兒科和膽胰外科病例各1例?？己藘?nèi)容包括采集病史、重點(diǎn)查體和回答相關(guān)問(wèn)題（主要包括診斷、鑒別診斷以及進(jìn)一步診療等方面）3個(gè)部分。②計(jì)算機(jī)答題考站：包括2個(gè)分站，其中1個(gè)考站涉及實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、血生化、血清免疫學(xué)檢查等）、心電圖、放射學(xué)檢查（如鋇餐和腹部平片等）、超聲影像學(xué)檢查（肝、膽、脾、胰B超）、腹部CT掃描等，均以選擇題的形式進(jìn)行考核。另1個(gè)考站應(yīng)用計(jì)算機(jī)模擬考試軟件MicroSim Inhospital，選取如消化道出血等模擬病例，考生在界面的引導(dǎo)下完成問(wèn)診、體檢、診斷、治療方面的問(wèn)題，由計(jì)算機(jī)給予評(píng)分。③模擬考站：包括2個(gè)分站，1個(gè)考站應(yīng)用仿真模型考察學(xué)生腹腔穿刺、留置胃管等基本操作技能，另1個(gè)考站應(yīng)用計(jì)算機(jī)模擬視聽(tīng)軟件考察心肺聽(tīng)診、腹部觸診等體檢。考試結(jié)束后進(jìn)行成績(jī)統(tǒng)計(jì)和分析。實(shí)踐表明，新的評(píng)價(jià)體系能更加客觀和全面地反映學(xué)生對(duì)知識(shí)的綜合掌握及運(yùn)用能力，促進(jìn)了學(xué)生對(duì)臨床實(shí)際操作技能的重視和學(xué)習(xí)。

總之，隨著我院第一屆八年制醫(yī)學(xué)生的畢業(yè)，我們體會(huì)到以人體器官系統(tǒng)為模塊進(jìn)行課程體系的改革，打破各學(xué)科間的界限，有利于醫(yī)學(xué)生完整的醫(yī)學(xué)知識(shí)結(jié)構(gòu)的形成及整體臨床思維的培養(yǎng)，有利于新型復(fù)合型醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)，在學(xué)生和教師中得到了肯定的評(píng)價(jià)，值得高等醫(yī)學(xué)教育的進(jìn)一步推廣。

［1］孔維佳，彭義香.臨床醫(yī)學(xué)課程整合的研究與實(shí)踐［J］.中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2009，29（4）：68－89.

［2］馬建輝，馮友梅.構(gòu)建以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)課程模式的實(shí)踐與探索［J］.中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2011，31（2）：193－195.

［3］馬建輝.以問(wèn)題為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)教學(xué)方法的實(shí)踐與探索［J］.中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2007，27（5）：1－3.

［4］莊立輝，郭繼志，盧官?gòu)]，等.循證醫(yī)學(xué)思想在社會(huì)醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用［J］.中國(guó)社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志，2009，26（1）：1－2.

［5］Eddy DM.Evidence－based medicine：a unified approach［J］.Health Aff（Millwood），2005，24（19）：9－17.

［6］馬丁，錢坤，陳紅，等.應(yīng)用OSCE初步評(píng)價(jià)以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)課程整合教學(xué)［J］.中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2009，（12）：81－82.