● 呂洪清

謝旭善教授系主任醫(yī)師、碩士研究生導(dǎo)師、山東省名中醫(yī)，擅長(zhǎng)治療消化系統(tǒng)疾病，從醫(yī)30余年，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，筆者有幸跟隨學(xué)習(xí)，窺其臨床用藥特色一二，今不揣鄙陋，介紹如下。

1 肝膽疾病的治療

1.1 肝膽病善用柴胡劑，首重清熱毒、解濕毒 謝教授認(rèn)為肝病臨床辨證復(fù)雜、癥狀多變，肝炎急性期往往以濕熱毒邪蘊(yùn)結(jié)為主，慢性肝炎活動(dòng)期也常常表現(xiàn)出濕濁不化、濕熱蘊(yùn)結(jié)的特點(diǎn)。辨證重視舌象的觀察，他認(rèn)為厚膩苔是肝炎病變活動(dòng)進(jìn)展的顯著標(biāo)志之一，厚膩苔的變薄或消退多象征病情的好轉(zhuǎn)與痊愈，而厚膩苔的出現(xiàn)和難以消退常常提示肝功能損害加重(以 AST 為主)［1］。用于治療肝膽疾病的柴胡劑包括小柴胡湯及其類方，謝教授認(rèn)為小柴胡湯首先為解熱劑，其次為和解劑，廣泛用于肝膽胃腸疾病的治療中，其適應(yīng)病證如下:其一，用于肝膽郁熱證，如胸脅苦滿或痛、口苦、嘔惡食少，或低熱等，重在疏肝利膽;其二，用于肝(膽)胃不和證，如胸脅脹滿、噯氣吞酸、嘔吐、口苦等，重在涼肝(膽)和胃;其三，用于肝脾不調(diào)，如脅腹脹滿、食則脹甚、納谷不香、情志抑郁、大便不爽等［2］。小柴胡類方如大柴胡湯、柴胡桂枝干姜湯也常用于肝膽系疾病中，如膽囊炎、膽系感染、肝膽結(jié)石等。在此基礎(chǔ)上據(jù)臨床辨證的不同加減變化應(yīng)用，用藥特色鮮明，現(xiàn)舉例說(shuō)明。

案1 宿某某，女，51歲，2013年6月12日初診，患者3年前發(fā)現(xiàn)乙肝“大三陽(yáng)”，2周前因勞累后感右脅肋部脹痛不適，并感乏力，肢重，口苦，惡心少食，查肝功能示:ALT 136U/L，AST 176 U/L，TBIL 24.4μmol/L，刻診肝區(qū)疼痛不適，舌質(zhì)紅舌體胖大，苔白膩，脈弦。辨證為濕熱內(nèi)蘊(yùn)，治以疏肝清肝，解毒利濕。予小柴胡湯加減:柴胡15g，黃芩12g，姜半夏15g，枳實(shí) 15g，蒼白術(shù)各 15g，郁金 24g，薏仁 30g，半枝蓮 30g，大青葉 15g，板藍(lán)根 30g，甘草 12g。二診:上方服7劑，癥狀顯減，仍乏力、口苦，加茵陳15g，龍膽草9g。調(diào)理1月諸癥消失，復(fù)查肝功已恢復(fù)正常。

按 謝教授認(rèn)為乙型病毒性肝炎以濕熱型為多見，用藥以小柴胡湯去人參、姜棗，加清熱毒、解濕毒之品為主，清熱毒常選加白花蛇舌草、板藍(lán)根、虎杖、半枝蓮、蒲公英等;解濕毒選加土茯苓、萆薢、薏仁、半邊蓮等。發(fā)熱者或合并膽系感染者，重用柴胡30g以清熱;大便干者，加用生大黃以通腑;嘔吐重者，重用姜半夏、生姜和胃降逆;口苦者，加用小量龍膽草以利膽;脾虛重者，用白術(shù)、茯苓以健脾;中陽(yáng)不振者，加桂枝、干姜以通陽(yáng);合并肝膽結(jié)石者，合用四金湯(海金沙、金錢草、郁金、內(nèi)金)以利膽消石。

1.2 肝硬化合用蟲類藥有佳效

慢性肝病特別是肝硬化，肝體受損，肝血瘀滯，肝絡(luò)瘀阻。謝教授善用蟲類藥治療以活血搜絡(luò)、破瘀消癥，在治療上喜用水蛭、土元、全蝎等藥。肝司氣機(jī)，乃藏血之臟。肝病初傷在氣，繼而氣病及血，在一定的病理階段，多表現(xiàn)出氣血瘀滯之證。謝教授用水蛭消癥、通經(jīng)、利水;土元《長(zhǎng)沙藥解》說(shuō)其“善化瘀血，最補(bǔ)損傷”，其性溫和，適于久服，有較好的抗肝纖維化作用;全蝎尤善止脅痛或抽痛，對(duì)肝膽病脅痛皆可用之［3］。為防藥性猛峻，不可攻伐太過，操之過急，應(yīng)輔以調(diào)理脾胃、運(yùn)行氣血等養(yǎng)正之藥。

2 胃腸病的治療

2.1 喜用辛開苦降法治療寒熱錯(cuò)雜型胃腸病 胃腸疾病寒熱錯(cuò)雜或虛實(shí)夾雜型臨床上較為常見，可見胃脘或腹部疼痛、納差、惡冷飲、燒心或返酸、大便不調(diào)、舌胖苔黃白等癥狀，謝教授喜用辛開苦降法治療，常用方劑為瀉心湯類方，方中以黃連、黃芩、川楝子等苦寒藥以降逆清熱，半夏、干姜、川椒等辛溫藥以開結(jié)散寒，佐以白芍、甘草等酸甘藥，合酸苦以瀉熱、甘溫以補(bǔ)中。再據(jù)個(gè)體差異之不同，寒多者，加用附片、烏藥、桂枝、炮姜等藥以溫中散寒;熱多者，加用石膏、梔子、生大黃等藥以清熱。整方辛開苦降，寒熱一爐，攻補(bǔ)兼施，往往取得佳效。

2.2 治療胃腸病其他用藥特點(diǎn)

第一，常合用大劑制酸止痛藥。胃病見有燒心吐酸等胃酸過多癥狀，尤其夜間可痛醒者，往往說(shuō)明胃酸過多，加用大劑制酸止痛藥可取得很好的療效。常用藥如白芨、白芷、瓦楞子、烏賊骨等。第二，清解濕熱佐用溫燥。太陰脾土屬陰，喜燥而惡濕，多受寒濕侵襲，然濕蘊(yùn)化熱，濕熱蘊(yùn)結(jié)者，在應(yīng)用清利濕熱藥物時(shí)，喜加一兩味溫燥化濕之品，如羌活、白豆蔻等以防冰伏濕熱，尤其是夏季見濕熱證型者。第三，重用白術(shù)以補(bǔ)虛。脾胃虛弱者往往重用白術(shù)30g，但同時(shí)強(qiáng)調(diào)六腑以通為用、以降為順，因此在補(bǔ)虛的同時(shí)多合用枳實(shí)、陳皮、連翹等藥以斡旋中焦，防止滯補(bǔ)。第四，活血化瘀治粘膜糜爛。胃腸病見粘膜糜爛有出血點(diǎn)者，用三七粉3g沖服，對(duì)胃粘膜的修復(fù)有很好的作用。對(duì)久病見瘀阻者，常用莪術(shù)、沒藥、土元、丹參、赤芍等化瘀藥。第五，善后調(diào)理喜用保和丸。凡胃腸病治療后期之患者、藥食損傷者、年老見有消化不良者，癥見胃腸脹悶、食后加重、大便不爽或便散不成形、舌苔偏厚，用保和丸為基礎(chǔ)方進(jìn)行調(diào)理善后，若內(nèi)有積滯者往往用生大黃6g以通腑去積，促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)。

案2 李某某，女，32歲，2013年7月21日初診。胃鏡示:胃潰瘍、膽汁返流性胃炎。癥見上腹脹痛，食后脹痛加重，惡冷飲，燒心，返酸，大便3天1行，口苦，舌尖紅舌體胖大，苔膩偏黃，脈弦。辨證為寒熱錯(cuò)雜型，治以辛開苦降，祛濕制酸。予半夏瀉心湯加減:黃連9g，黃芩12g，姜半夏 15g，干姜 12g，白術(shù) 30g，枳實(shí)24g，桂枝12g，白芨15g瓦楞子30g，薏米 15g，白芷 15g，三七 3g(沖)，生大黃 6g，連翹 15g，甘草6g。7付，水煎服日 1劑。2013年7月28日二診:腹痛、返酸消失，腹脹、燒心減輕，大便仍不暢，舌脈如前，上方加蒼術(shù)9g，羌活6g。7付，水煎服，日1劑。2013年8月4日三診，諸癥均失，僅晨起上腹輕痛，食多腹脹，時(shí)有燒心，大便不暢，舌苔白稍厚。改方保和丸加減調(diào)理善后，藥用:神曲15g，茯苓 15g，焦山楂 15g，陳皮12g，姜半夏 15g，連翹 15g，萊菔子 15g，砂仁 9g，瓦楞子 30g，白芨15g，生大黃 6g，甘草 6g。

按 患者癥見惡冷飲、燒心等寒熱錯(cuò)雜之征，以半夏瀉心湯辛開苦降，配以大劑制酸止痛藥，又用三七化瘀，生大黃推陳出新，白術(shù)補(bǔ)虛，保和丸善后調(diào)理以助胃腸功能恢復(fù)，故取效甚捷。

［1］謝旭善.舌象與肝病辨治［J］.山東中醫(yī)雜志，1998，17(1):7 －9.

［2］謝旭善.小柴胡湯臨床運(yùn)用心得［J］.中醫(yī)雜志，2007，(11):977 －978.

［3］謝旭善.學(xué)習(xí)朱良春教授運(yùn)用蟲類藥體會(huì)［J］.中醫(yī)藥通報(bào)，2008，7(4):35－36.