王光杰

肝囊腫是臨床常見(jiàn)的肝臟良性疾病，肝囊腫通常為先天性肝囊腫。早期無(wú)明顯癥狀，囊腫增大，巨大囊腫可因壓迫周圍臟器，可出現(xiàn)腹部包塊、右上腹疼痛、進(jìn)食后飽脹感、呼吸困難或嘔吐等。對(duì)2010年1月至2012年6月收治的肝囊腫患者40例行囊腫剖腹開(kāi)窗術(shù)、腹腔鏡下開(kāi)窗術(shù)治療臨床資料進(jìn)行分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組收治40例肝囊腫患者，其中男16例，女24例。年齡38～52歲，平均43歲。主要癥狀為肝區(qū)脹痛，X線可有肝影大、膈肌抬高，B超可見(jiàn)肝區(qū)邊界清楚的液性暗區(qū)。囊腫直徑50～120 mm，囊腫內(nèi)感染可出現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。

1.2 方法 氣管內(nèi)插管全麻或硬膜外阻滯麻醉?；颊呷∑脚P位。

1.2.1 腹腔鏡下開(kāi)窗術(shù) 病灶位于右肝時(shí)亦可采用左側(cè)臥位。囊腫剖腹開(kāi)窗術(shù)20例，腹腔鏡下開(kāi)窗術(shù)20例。先在臍上緣腹壁切一小孔，刺入氣腹針，注入CO2氣體3～4 L建立氣腹，再于臍部、右肋緣下、左肋緣下、劍突下等四處(或三處)各戳一小孔，留置鞘管，分別插入腹腔鏡、沖洗吸引管、把持鉗和高頻剝離器，先穿刺囊腫，證實(shí)囊液清亮非膽汁性、且為良性病變后，在囊腫最薄處切一小口，將吸引器插入囊腔內(nèi)吸凈囊液:用分離鉗夾起囊壁，以電凝鉤或帶電凝的剪刀盡可能多地切除囊壁，使囊腔充分敞開(kāi)，囊壁出血點(diǎn)仔細(xì)電凝止血;對(duì)多房性囊腫，應(yīng)將隔膜切開(kāi)，使成一個(gè)大腔。囊液清亮者可不置引流，若為血性、疑有膽汁漏或伴有感染，應(yīng)置雙套管引流，必要時(shí)將大網(wǎng)膜填塞囊腔以促進(jìn)囊腔閉合。

1.2.2 剖腹開(kāi)窗術(shù) 選擇適宜的腹部切口。取右肋緣下斜行切口或右上腹經(jīng)腹直肌切口。探查全肝情況，明確病灶數(shù)量和部位。顯露擬行手術(shù)的囊腫，用7號(hào)或9號(hào)針頭穿刺抽液，檢查所抽除的液體的性狀。選擇囊腫壁菲薄處，用尖刀切開(kāi)囊壁，放出囊液。用電刀或剪刀切除纖維性囊壁與肝包膜，囊壁與肝組織交接處切緣可能有活動(dòng)性出血，應(yīng)予縫扎止血，剪下之囊壁留送病理檢查。單純性囊腫腔內(nèi)光滑，若有贅生物或乳頭樣突起，應(yīng)采取活體組織做冰凍切片檢查[1]。注意鑒別內(nèi)皺襞與腫物，前者內(nèi)含肝實(shí)質(zhì)萎縮后余下的血管和膽管結(jié)構(gòu)，切開(kāi)時(shí)會(huì)發(fā)生大量出血。較大的囊腔可用大網(wǎng)膜填塞，囊腔內(nèi)及腹腔內(nèi)一般不放置引流。但對(duì)已并發(fā)囊腫感染、囊內(nèi)出血或囊液內(nèi)混有膽汁時(shí)，應(yīng)于囊腫開(kāi)窗口旁放置雙套管，術(shù)后持續(xù)負(fù)壓吸引。

2 結(jié)果

囊腫剖腹開(kāi)窗術(shù)20例，腹腔鏡下開(kāi)窗術(shù)20例，所有患者均順利手術(shù)治療，無(wú)死亡病例。手術(shù)時(shí)間、出血量及住院時(shí)間，囊腫開(kāi)窗術(shù)明顯高于腹腔鏡下開(kāi)窗術(shù)。

3 討論

肝囊腫病因尚不清楚，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，是胚胎發(fā)育期肝內(nèi)迷走膽管或肝內(nèi)膽管和淋巴管發(fā)育障礙或因炎癥肝內(nèi)小膽管變性，阻塞導(dǎo)管，使分泌物潴留所致。多為單房性，小的直徑數(shù)毫米，大的直徑超過(guò)20 cm，也可為多房性，囊腫包膜完整，囊液為清亮透明的漿液性液體，合并囊內(nèi)出血時(shí)，可呈咖啡色，以右肝多見(jiàn)，囊腫壓迫鄰近肝組織可使肝臟萎縮，可出現(xiàn)囊內(nèi)出血、囊腫穿破、細(xì)菌感染、膽瘺，晚期可引起阻塞性黃疸、門靜脈高壓、下腔靜脈受壓等。孤立性囊腫好發(fā)于肝右葉近膈面，據(jù)統(tǒng)計(jì)囊腫生于右葉與左葉的比例約為2:1。囊腫大小有1～300 mm不等。囊腫可以占據(jù)整個(gè)肝葉，外表平滑反光，成乳白色或藍(lán)灰色。多發(fā)性囊腫多數(shù)累及整個(gè)肝臟，肝組織被無(wú)數(shù)大小不等囊腫占據(jù)，肝腫大變形，外觀十分典型。

大多數(shù)肝囊腫生長(zhǎng)緩慢，一般不發(fā)生惡變，因此，小的肝囊腫無(wú)需手術(shù)治療，定期隨訪。肝囊腫是膨脹性生長(zhǎng)而非侵入性生長(zhǎng)，囊腫壓迫肝實(shí)質(zhì)使其變得萎縮菲薄，囊腫與肝實(shí)質(zhì)及膽管之間有組織間隙存在，這使囊腫切除較為安全方便[2]。囊腫開(kāi)窗術(shù)至少將囊壁切除1/3，吸凈囊液，囊腔敞開(kāi);有條件的單位采用腹腔鏡進(jìn)行開(kāi)窗引流術(shù)，是一種首選的微創(chuàng)手術(shù)。在剖腹直視下將囊腫部分切除，吸盡囊液，切緣仔細(xì)止血后，囊腔開(kāi)放。腹腔鏡進(jìn)行囊腫開(kāi)窗術(shù)取得較好的效果，大大減輕了患者的痛苦。開(kāi)窗術(shù)適用于單純性囊腫，療效滿意，術(shù)后不易復(fù)發(fā)，已成為目前治療肝囊腫的主要手術(shù)方法。但對(duì)囊腔與較大的膽管相通，囊液有多量膽汁者必須縫合膽管。對(duì)并發(fā)感染、囊內(nèi)出血或染有膽汁時(shí)，術(shù)后需放置通暢引流，待囊腔縮小或塌陷萎癟后，可拔出引流管。

[1] 邱偉，王廣義.先天性肝囊腫的治療進(jìn)展.肝膽胰外科雜志，2009，21(1):81-82.

[2] 江慶斌，蔡旌槐，陳健松，等.單純性肝囊腫不同外科治療方法的探討.現(xiàn)代醫(yī)院，2009，09(01):56-58.