張萬會(huì) 鄢立輝

（1.重慶市公共衛(wèi)共醫(yī)療救治中心，重慶 400030；2.重慶市第九人民醫(yī)院，重慶 400000）

重癥肝炎并發(fā)多器官衰竭是嚴(yán)重危及患者的生命的臨床綜合征，對(duì)患者健康危害極大，細(xì)心觀察病情、早期診斷、治療和護(hù)理甚為重要?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本院近年收治各類病毒性肝炎933例，其中重癥肝炎并發(fā)多器官衰竭18例；其中，發(fā)生2個(gè)器官（肝、心衰）者5例，發(fā)生3個(gè)器官（肝、心、呼衰）者7例，發(fā)生4個(gè)器官（肝、心、呼、應(yīng)激性潰瘍）者4例，發(fā)生5個(gè)器官（肝、心、呼、腎衰、休克）者2例。經(jīng)搶救好轉(zhuǎn)5例（27.78％），死亡 13例（72.22％）。

2 觀察及護(hù)理方法

重癥肝炎，發(fā)病急驟，病情復(fù)雜，變化快，死亡率高，因此必須高度重視。護(hù)士在配合醫(yī)師進(jìn)行全面搶救過程中應(yīng)主動(dòng)、機(jī)智、沉著。筆者在多年護(hù)理工作中，總結(jié)出病情觀察的要點(diǎn)是，“一望神，二望舌，三望膚色、排泄物，四測(cè)，五食，六睡眠，言行步態(tài)細(xì)審查”；即觀察精神、神態(tài)、舌象、黃疸、汗、尿、體溫、脈搏、呼吸、血壓、飲食、睡眠、言語行為和步態(tài)的變化。如此護(hù)理重癥肝炎，能早期發(fā)現(xiàn)先兆癥狀，有利診治和護(hù)理，對(duì)搶救患者的生命有很大意義。

2.1 基本要求 保持病房安靜、舒適，絕對(duì)臥床休息，盡減少體力消耗，嚴(yán)格無菌操作，防止繼發(fā)感染。

2.2 嚴(yán)密觀察神志、黃疸情況以及脈搏、血壓、呼吸和瞳孔的變化 因重癥肝炎并發(fā)多器官衰竭的患者最多的是肝昏迷、心衰、呼衰、肝腎綜合征、肝性腦病。心率應(yīng)維持在80～100次/min。心率過快或過緩，均提示心功能不全；如果脈搏時(shí)快時(shí)慢或強(qiáng)弱不一，多提示心率失常；血壓應(yīng)維持在 10～13/5～8 kPa，每半小時(shí)測(cè) 1次并詳細(xì)記錄；發(fā)現(xiàn)黃疸迅速加深、鞏膜皮膚由桔黃色變成金黃色或者黑色，尿色由淡黃色變成金黃，發(fā)展為濃茶色，甚至醬油樣，伴有肝臭，突然出現(xiàn)性格改變和行為失常、思維混亂、語言不合邏輯、定向力障礙或精神極度萎糜，睡眠時(shí)顛仰撲翼，即可能進(jìn)入肝昏迷期，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，采取搶救措施。

2.3 輸液要求 護(hù)士在搶救中應(yīng)迅速建立靜脈通道，并保證靜脈輸液通暢，固定良好。按病情掌握藥量滴速，及時(shí)正確給藥，為搶救爭(zhēng)取時(shí)間。

2.4 出血的觀察及護(hù)理 觀察全身皮膚有無出血點(diǎn)，注射部受壓部有無瘀點(diǎn)瘀斑，有無鼻衄、牙齦出血及黑便，有否上腹部脹痛、胃部燒灼感；如發(fā)現(xiàn)以上出血征象，立即測(cè)脈搏、呼吸、血壓，并通知醫(yī)師及時(shí)處理，作好輸血準(zhǔn)備。此外應(yīng)積極采取措施，消除患者緊張情緒，以免引起反射，血管擴(kuò)張而加重出血。

2.5 推注甘露醇 肝衰并發(fā)腦水腫時(shí)，患者昏迷加重、嘔吐、瞳孔不等大等圓，血壓相對(duì)增高，脈壓差增大，提示腦水腫發(fā)生，立即報(bào)告醫(yī)師進(jìn)行處理。給予脫水劑20％甘露醇靜脈推注，在30 min內(nèi)注射完畢。應(yīng)注意，推注過快可加重頭痛、眩暈、注射部疼痛，過慢則影響脫水效果。

2.6 肝昏迷的護(hù)理 按昏迷重點(diǎn)護(hù)理。（1）床旁加護(hù)床架。頭偏向一側(cè)，隨時(shí)清除口腔及呼吸道分泌物。缺氧時(shí)給氧吸入，同時(shí)應(yīng)經(jīng)常觀察缺氧情況檢查氧導(dǎo)管是否通暢，有無阻塞等。（2）做好口腔、眼部護(hù)理，每日用生理鹽水清洗口腔2～3次，口唇干裂者涂潤(rùn)滑油，可用濕紗布敷于口、鼻部以濕潤(rùn)吸入空氣。眼瞼閉合不全者，為防止角膜干燥、潰瘍，可用消毒紗布遮蓋或涂以抗生素眼膏。（3）嚴(yán)格記錄輸入排出量，觀察尿量、大便顏色，了解腎功和出血情況，為治療提供依據(jù)。尿量是反映病情的一個(gè)標(biāo)志，注意觀察是否出入平衡，當(dāng)患者出現(xiàn)尿少應(yīng)考慮腎功不全，往往導(dǎo)致腹水與肝腎綜合征。（4）防止褥瘡：經(jīng)常保持床鋪整潔、平坦、柔和、干燥，每日用溫水和滑石粉按摩受壓部位，每日2~3次臀下放成圈，每2~4小時(shí)翻身1次，動(dòng)作輕柔，勿硬拉硬拽，以免擦傷受壓部位。每次翻身應(yīng)認(rèn)真觀察受壓部位的皮膚顏色，尤其是水腫的患者決不能忽視，防止褥瘡的發(fā)生。

3 體會(huì)

本組病例，多屬重癥肝炎并發(fā)多器官衰竭的晚期患者，護(hù)理人員必須熟練掌握重癥肝炎并發(fā)多器官衰竭的早期觀察、早期診斷、細(xì)心護(hù)理，才能提高搶救效率。