李國森 趙建國

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

1 病例資料

患者張某，女性，54歲，2013年1月1日就診。主訴聲音嘶啞1月余?；颊?月前因生氣后出現(xiàn)音啞，胸悶。檢查咽黏膜充血；間接喉鏡檢查示：右側(cè)聲帶松弛，固定在旁正中位。胸部正、側(cè)位X線攝片及胸部CT平掃未見異常。予抗生素、激素等治療未見好轉(zhuǎn)，故尋求中醫(yī)治療。當(dāng)時患者聲音嘶啞，語聲低微，咽干，語多則咽痛，兩脅脹痛，情志不暢。納少，夜寐欠安，自覺頭脹，不易入睡。二便調(diào)。舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)。中醫(yī)診斷：失音。西醫(yī)診斷：右聲帶麻痹；咽喉炎。根據(jù)患者舌脈及臨床表現(xiàn)，考慮為肝失條達(dá)，郁而化熱成痰之證。治療宜疏肝調(diào)神，清熱豁痰開音。處方：黃芩15 g，黃連3 g，合歡花 15 g，木香 10 g，香附 15 g，酸棗仁 15 g，蓮子心15 g，石菖蒲 15 g，梔子 10 g，鉤藤 10 g，木蝴蝶 6 g。7劑水煎服。囑：節(jié)情志；增加戶外活動，多接受陽光照射；不食辛辣刺激食物；減少發(fā)音，避免發(fā)音過度，使咽喉得以休息，防止病情加重。二診：音啞稍改善，睡眠較前好轉(zhuǎn)，仍兩脅脹滿，語多則咽部異物感。舌淡紅苔黃膩，脈弦?？紤]仍為肝氣郁滯，化熱成痰之象。治療宜疏肝調(diào)神，清熱除痰開音。因苦寒藥久用易損傷脾胃、傷津耗液，去性味苦寒之黃芩、黃連。肝氣郁結(jié)則兩脅脹滿、咽部異物感，故加川楝子10 g，薄荷10 g，增強疏肝解郁之力。肝郁日久化熱，加代赭石30 g，以清肝火。肝急欲緩，以甘草10 g甘緩之。睡眠較前好轉(zhuǎn)，故蓮子心減至6 g，減輕清心安神之力。7劑水煎服。三診：音量增大，語多仍有胸悶，舌淡紅苔薄黃，脈滑。結(jié)合舌脈考慮為痰熱蘊肺，兼肝郁氣滯之象。肺主氣，居胸中，余邪未盡，邪氣壅肺，肺經(jīng)熱甚，灼津為痰，痰熱交阻，致肺氣不利，故胸悶。治療宜清肺化痰，宣降肺氣，兼解郁調(diào)神。于二診方去鉤藤、木蝴蝶、香附、薄荷、代赭石；加款冬花6 g，以潤肺下氣、化痰；白芷15 g，以燥濕，宣利肺氣；加瀉熱利水，行痰飲之澤瀉10 g，“使邪有出路”，熱從小便而解。7劑水煎服。四診：胸悶好轉(zhuǎn)，睡眠改善，稍有音啞，舌紅苔少，脈弦細(xì)。綜其脈證，患者氣郁痰熱之象漸輕，氣陰不足之證漸顯。治療宜益氣養(yǎng)陰，兼調(diào)神清熱祛瘀。方用丹參15 g，仙鶴草30 g，徐長卿20 g，木蝴蝶 6 g，胖大海 10 g，白芍 15 g，北沙參 10 g，諸藥共奏養(yǎng)陰益氣、祛瘀開音之效；酸棗仁15 g，蓮子心6 g，梔子10 g，諸藥兼具清熱調(diào)神之功。7劑水煎服。五診：患者發(fā)音正常，睡眠改善，自覺無不適。舌淡紅苔薄白，脈緩。檢查咽黏膜淡紅。間接喉鏡示：右聲帶活動正常。2013年3月12日隨訪，未見復(fù)發(fā)。

2 討論

聲帶麻痹，屬中醫(yī)學(xué)“失音”范疇，由于聲帶運動異常導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸、發(fā)音、吞咽功能障礙，常表現(xiàn)聲嘶、說話費力、嗆咳等。肝為剛臟，性喜條達(dá)，主疏泄，易為七情所傷。怒則氣上，患者因生氣而致肝失條達(dá)，疏泄升降失常，郁結(jié)日久，化熱成痰，痰熱上擾，喉絡(luò)失養(yǎng)，功能失司，聲門開合不利，出現(xiàn)聲音嘶啞，語聲低微?！案巫阖赎幹}上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后，上入頏顙”，邪熱循經(jīng)上擾，則見咽干、咽痛、咽部充血。熱甚上擾清竅，則情緒不寧，自覺頭脹。肝氣郁結(jié)，則脅肋脹痛。肝氣夾痰隨經(jīng)上逆，則咽中如有異物梗塞。肝郁神勞、肝胃不和，則眠欠納呆。治療宜疏肝調(diào)神，清熱豁痰開音。方中木香為三焦宣滯要劑，主入脾胃，氣香醒脾，味苦主泄，既能行氣健脾又能疏肝利膽。香附乃氣病之總司，主入肝經(jīng)，以疏肝解郁見長，善治肝失疏泄而致氣機阻滯之脅痛；亦入脾經(jīng)，具理氣調(diào)中之功。鉤藤味甘而性涼，具有輕清疏泄之性，善息風(fēng)止痙、清熱平肝，除肝火上攻之頭脹。諸藥合用，共奏疏肝清熱，健脾調(diào)中之功，是為君藥。黃連善清中焦?jié)駸?、瀉心經(jīng)實火；梔子能清瀉三焦火邪、瀉心火而除煩，有清利肝膽濕熱之功效；黃芩瀉實火、除濕熱。諸藥相須為用，除心熱，清肝熱，利濕熱，共為臣藥。合歡花解郁安神；蓮子心清心安神；酸棗仁養(yǎng)心陰、益肝血而寧心安神；石菖蒲豁痰開竅，兼行氣、寧神、祛濕。諸藥配伍具解郁安神，清熱除痰之功，共為佐藥。木蝴蝶利咽清肺、疏肝和胃，為使藥。全方合用，共奏疏肝解郁，清熱調(diào)神，豁痰開音之功，使肝氣得舒，痰熱得祛，心神得養(yǎng)，三焦氣機條暢，聲門開合得利，音啞得除。氣郁日久，化熱成痰，痰熱久戀，耗傷氣陰，氣虛血瘀，后期患者出現(xiàn)氣陰兩傷之象，適時選用丹參補血生血，祛瘀生新；白芍養(yǎng)血斂陰；徐長卿通經(jīng)活血；胖大海清熱潤肺；北沙參潤肺生津；仙鶴草益氣補中；諸藥共顯養(yǎng)陰益氣、祛瘀開音之效。加酸棗仁、蓮子心、梔子，兼具清熱調(diào)神之功。

3 小結(jié)

3.1 臨床診斷首先要明確病因 根據(jù)個體化差異去除病因是治病關(guān)鍵。損傷類聲帶麻痹常因受損的部位和性質(zhì)不同表現(xiàn)有所差異，只要沒有將喉返神經(jīng)切斷，采用各種方法積極治療，促進聲帶功能恢復(fù)，效果尚比較理想。聲帶麻痹病因繁多，包括腫瘤及占位性病變、手術(shù)損傷、創(chuàng)傷、腦血管意外、結(jié)核、感染及其他類聲帶麻痹等共7大類［1］。以腫瘤及占位病變?yōu)椴∫蛘哒驾^高比例。聲音嘶啞可能是肺癌的主要癥狀，甚至是首發(fā)癥狀?；颊哂行夭坎贿m、音啞，首先要排除胸部惡性腫瘤的可能。本患者胸部正、側(cè)位X線攝片及胸部CT掃描均未見異常，除外胸部惡性腫瘤及肺結(jié)核。

3.2 疾病防治不能忽視基礎(chǔ)調(diào)攝 本病發(fā)生后，多影響情緒，出現(xiàn)焦慮、失眠等精神障礙。平素增加戶外活動、積極社交、參加有興趣的活動等基礎(chǔ)調(diào)攝對本病引起的精神障礙改善大有裨益，切不可夸大藥物的作用。另外，多接受陽光照射對精神障礙調(diào)攝不可或缺。

3.3 辨證論治是關(guān)鍵 人體是一個有機的整體。聲帶麻痹所致失音，雖表現(xiàn)在喉部，但其病因病理與全身臟腑關(guān)系密切。病因各異，治則各異，應(yīng)在個體化差異的基礎(chǔ)上，以陰陽消長、正邪盛衰為基本規(guī)律，進行歸納分析、辨證論治，使臟腑安和、氣血沖和、陰陽平和。

3.4 臨床用藥當(dāng)視見證辨證而定 根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，了解疾病的發(fā)展過程，明確疾病發(fā)展階段，適時調(diào)整治療方案，辨證靈活選藥對疾病的痊愈有積極作用。本例患者初期肝失條達(dá)，郁而化熱成痰，治療宜疏肝調(diào)神，清熱豁痰開音為主；后期痰熱久戀出現(xiàn)氣陰兩傷之象，則以益氣養(yǎng)陰、祛瘀開音為法。

3.5 重視顧護胃氣，使邪有出路 脾胃為后天之本，胃虛則諸病生矣。在辨證用藥過程中要時刻注意顧護胃氣?？嗪餄袼幘糜靡讉蚝囊?，損傷脾胃，應(yīng)用此類藥物應(yīng)中病即之。人體驅(qū)邪外出或從汗而解、或從二便而出，保持二便通暢，因勢利導(dǎo)，使機體產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物和毒素隨二便排出，給邪以出路，以免閉門留寇，將使人體陰陽平和，百病不生。

［1］趙寧軍，祝江才，孫臻鋒，等.368例聲帶麻痹病因分析［J］.聽力學(xué)及言語疾病雜志，2005，13（2）：105-106.