蕭成紋 龍開娥 劉 彪

(1．湖南省通道侗族自治縣醫(yī)藥研究所，湖南 通道 418500;2．湖南省通道侗族自治縣民族中醫(yī)院，貴州 天柱 418500;3．貴州省天柱縣鳳城鎮(zhèn)北門“劉彪骨傷科診所”，貴州 天柱 556600)

侗醫(yī)認(rèn)為，固定是治療骨折、脫臼的一項非常重要的措施，通過百年臨床實踐證明，為了維持骨折、脫位診療后的良好位置，防止骨折、脫位再移位，保持損傷組織的正常愈合，在復(fù)位后必須予以固定。

傳統(tǒng)的侗醫(yī)骨傷固定，主要指外固定，外固定的唯一方法就是小夾板固定。

1 侗醫(yī)治療骨折、脫位的固定標(biāo)準(zhǔn)

1．1 對被固定肢體的軟組織無損傷，保持傷處的正常血液循環(huán)，以不影響正常的愈合為標(biāo)準(zhǔn)。

1．2 為骨折、脫臼創(chuàng)造愈合的條件，有效地固定整復(fù)后的骨折，消除不利于骨折愈合的旋轉(zhuǎn)、剪切和成角外力，使骨折端處于相對穩(wěn)定。

1．3 對傷肢和關(guān)節(jié)的約束小，有利于早期活動和功能鍛煉。

1．4 對骨折、脫臼診療后的殘留移位有矯正之作用。

2 侗醫(yī)治療骨折、脫臼夾板外固定的作用推理

2．1 小夾板、扎帶、壓墊的外部作用力是局部外固定力的來源，以對抗骨折診療后再移位，防止骨折發(fā)生成角移位和側(cè)方移位，如合并使用回到骨牽引，則可防止骨折端發(fā)生重疊移位。

2．2 骨傷骨折患者肌肉收縮的內(nèi)在動力，當(dāng)骨折整復(fù)之后，小夾板只能固定骨折局部和一個關(guān)節(jié)，一般不超過上下關(guān)節(jié)，既有利于關(guān)節(jié)屈伸及早期功能活動，不影響肌肉的縱向收縮，可使骨折兩端產(chǎn)生縱向擠壓力，增強(qiáng)其穩(wěn)定性。另外，由于肌肉收縮時體積膨大，肢體膨脹力對壓墊及小夾板產(chǎn)生擠壓作用力，骨折端也承受同樣的反作用力，加強(qiáng)骨折斷端的穩(wěn)定性，起到矯正骨折端殘余移位的作用。按骨折不同的移位，如在相同的位置放置壓力墊，保持扎帶適當(dāng)?shù)乃删o度，可對肌肉收縮的不利因素轉(zhuǎn)化為對骨折愈合有利的因素。

2．3 肢體骨折后的移位，是由重力作用的方向，肌肉牽引和遠(yuǎn)端肢體的重力所致，當(dāng)骨折被整復(fù)后，移位傾向仍可存在，將傷肢置于與移位傾向相反的位置，可防止骨折再移位。

3 侗醫(yī)小夾板外固定的適應(yīng)癥和禁忌癥

3．1 適應(yīng)癥:四肢閉合性骨折及關(guān)節(jié)內(nèi)、近關(guān)節(jié)內(nèi)經(jīng)手法復(fù)位成功者。股骨干骨折因肌肉內(nèi)肥厚、收縮力大者，應(yīng)結(jié)合持續(xù)牽引。四肢開放性骨折，創(chuàng)面小或清淤處理后傷口閉合者。陳舊性骨折運(yùn)用手法整復(fù)者。

3．2 禁忌癥:較嚴(yán)重的開放性骨折。難以整復(fù)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。難以固定之骨折如髕骨、股骨頸、盆骨骨折等。骨傷處肌膚腫脹嚴(yán)重且有水皰者。傷肢遠(yuǎn)端脈搏微弱，末梢血液循環(huán)較差，伴有動脈、靜脈損傷者。

4 侗族治療骨折整復(fù)后小夾板固定要點

4．1 將骨折患肢抬高，以利于局部腫脹消退。

4．2 隨時觀察骨折傷肢的血液循環(huán)情況，在固定后3～4天內(nèi)要特別注意觀察肢端的皮膚顏色，如有無淤血腫痛，皮膚是否青紫，患肢的溫度冷熱，有無感覺和腫脹情況。如有肢端腫脹、疼痛、溫度下降、皮膚紫暗、肢體麻木、活動受限并伴有劇烈疼痛時，應(yīng)及時進(jìn)行處理，切勿誤診為骨折所致之必然疼痛而延誤治療和采取必要措施，最后導(dǎo)致缺血性壞死之惡果。

4．3 要經(jīng)常詢問患者，有無持續(xù)性疼痛，注意防止壓迫性潰瘍的發(fā)生，應(yīng)解除夾板進(jìn)行細(xì)心檢查。

4．4 適當(dāng)調(diào)整扎帶的松緊度，在骨折整復(fù)后固定3～4日內(nèi)，有可能造成復(fù)位繼發(fā)性損傷，局部損傷性炎癥反應(yīng)，夾板固定太緊導(dǎo)致靜脈回流受阻，組織間隙內(nèi)壓上升，可適當(dāng)放松扎帶。

4．5 現(xiàn)代侗醫(yī)要充分利用西醫(yī)X光照片檢查，隨時了解骨折是否發(fā)生再移位，在骨折整復(fù)固定后半月內(nèi)都應(yīng)經(jīng)常復(fù)查，發(fā)現(xiàn)移位及時處理。

4．6 在固定的基礎(chǔ)上，鼓勵患者早期活動和功能鍛煉，以利骨痂早日形成和防止后遺癥發(fā)生。

4．7 掌握并觀察骨折臨床愈合的標(biāo)準(zhǔn)，決定夾板固定時間之長短，直至解除夾板固定。

4．8 骨科醫(yī)生要樹立對骨折患者的高度同情心和責(zé)任感，要指導(dǎo)患者遵守骨折整復(fù)固定的各項注意事項，爭取患者及其家屬的密切配合，定能取得良好的治療效果。

5 侗醫(yī)對骨折整復(fù)后夾板器材的選用和制作要求

5．1 夾板固定器材的選用:就地取材是侗醫(yī)選用夾板的特點，如杉木皮、芭蕉樹皮、小木板、竹板、厚紙板、膠合板、塑料板等。木板、竹板按損傷部位和定型，鋸成長寬適用的形狀，塑料板則用熱水浸泡或用火烘烤，彎成各種所需之形狀，內(nèi)用棉花或布巾包裹，外套紗布或襪套，按大中小各式配套備用。

5．2 夾板的制作要求

5．2．1 夾板長度分超關(guān)節(jié)和不超關(guān)節(jié)兩種，前者適用于骨干骨折。夾板長度等于或接近骨折斷肢體的長度，以不妨礙關(guān)節(jié)活動為度;超關(guān)節(jié)固定適用于關(guān)節(jié)內(nèi)或近關(guān)節(jié)處骨折，夾板一般超出關(guān)節(jié)處2～3cm，以能捆住扎帶為度。

5．2．2 夾板固定的數(shù)量以總寬度相當(dāng)于所需固定肢體周經(jīng)五分之四或六分之五左右，約4～5塊。每塊夾板間要有一定的間隙。

5．2．3 夾板的厚薄一般以竹板．5 ～2．5cm，木板 ～4cm，不宜過厚或過薄，如夾板增長其厚度也應(yīng)適當(dāng)增加。杉木樹皮、芭蕉樹皮、厚紙板可根據(jù)傷肢部位和形狀剪裁，兩板間隔約一指(1．5cm)寬。夾板內(nèi)包裹0．5cm棉花或棉墊。

5．3 夾板的性能要求

5．3．1 韌性:要求夾板具有足夠的支持力，不變形、不折斷。

5．3．2 彈性:要求夾板能適應(yīng)肌肉收縮和舒展時所產(chǎn)生的肢體的壓力變化，發(fā)揮其持續(xù)固定復(fù)位的作用。

5．3．3 可塑性:夾板材料的制作要求能根據(jù)肢體各部形態(tài)塑形，以適應(yīng)肢體生理弧度的要求。

5．3．4 吸附性與通透性:夾板要求有一定的吸附作用和通透性，以利于肢體表面散熱，防止皮炎和毛囊炎的發(fā)生。

5．3．5 夾板質(zhì)地宜輕，以免影響和增加骨折端的剪力和肢體的練功活動。

6 固定墊

又名壓墊，用于安放在夾板與皮膚之間。侗族利用其產(chǎn)生的壓力或杠桿力，作用于骨折部，以維持骨折斷端復(fù)位后的良好位置。

6．1 固定墊的要求:質(zhì)地柔軟，具有韌性和彈性，能維持一定形態(tài)，有一定支持力，能吸水，可散熱，對皮膚無刺激?？蛇x用棉花、棉氈、衛(wèi)生紙等材料制作而成。固定墊的厚薄、大小、形態(tài)應(yīng)根據(jù)骨折的部位、類型、移位情況而定。

6．2 固定墊的種類

6．2．1 平墊:適用于肢體平坦部位。多用于骨干骨折。呈方形或長方形，其寬度可稍寬于該夾板，以擴(kuò)大與肢體之接觸面，其長度可根據(jù)部位而定，一般4～8公分，其厚度根據(jù)局部軟組織厚薄而定，為1．5～4公分。

6．2．2 塔形墊:適用于肢體關(guān)節(jié)凹陷處，如肘、踝關(guān)節(jié)。做成中間厚、兩邊薄、狀如塔形。

6．2．3 梯形墊:一邊厚，一邊薄，形似階梯狀，多用于肢體有斜坡處，如肘后，踝關(guān)節(jié)等。

6．2．4 高低墊:亦為一邊厚一邊薄的固定墊，常用于鎖骨骨折或復(fù)位后固定不穩(wěn)的尺橈骨骨折。

6．2．5 拖骨墊:呈半月形，適用于髖骨及尺骨鷹嘴骨折，最好用絨氈剪成。

6．2．6 葫蘆墊:厚薄一致，兩頭大，中間小，形似葫蘆狀，適用于橈骨頭骨折或脫位。

6．2．7 橫墊:為長條形厚薄一致的固定墊，長67cm，寬1．52cm，厚0．3cm，適用于橈骨下端骨折。

6．2．8 合骨墊:中間薄，兩邊厚的固定墊，適用于下尺撓關(guān)節(jié)分離。

6．2．9 分骨墊:用一根鉛絲為中心，外用棉花或紗布卷成(不宜過緊)，直徑11．5cm，長68cm，適用于尺橈骨骨折、掌骨骨折、跖骨骨折等。

6．2．10 大頭墊:用棉花或棉氈包扎于夾板的一頭，呈蘑菇狀，適用于肱骨外科頸骨折。

6．3 固定墊使用方法:根據(jù)骨折類型，移位情況，在適當(dāng)?shù)奈恢梅胖靡韵聨追N方法:

6．3．1 一墊固定法:主要壓迫骨折部位，多用于肱骨內(nèi)上踝骨折、外踝骨折、橈骨頭骨折及復(fù)位。

6．3．2 二墊固定法:用于有側(cè)方移位之骨折，骨折復(fù)位后，將兩墊分別置于兩骨端原有移位的一側(cè)，以骨折線為界，兩墊不能超過骨折端，以防止骨折再發(fā)生側(cè)方移位。

6．3．3 三墊固定法:用于有成角畸形的骨折。骨折復(fù)位后，一墊置于骨折成角突出部位，另兩墊分別置于靠近骨干兩端的對側(cè)。三墊形成杠桿力，防止骨折再發(fā)生成角移位。

7 扎帶

扎帶的約束力是夾板外固定力的來源，扎帶的松緊度要適宜。過松則固定力不夠，過緊則引起肢體腫脹，壓傷皮膚，重則可發(fā)生肢體缺血性壞死。臨床上常用寬12cm布帶，將夾板安置妥當(dāng)后，依次捆扎中間、遠(yuǎn)端、近端、纏繞2周后打活結(jié)于夾板的前側(cè)或外側(cè)，以便于松緊方便。捆扎后要求能提起扎帶在夾板上下移動1cm左右，即扎帶的拉力為800～1000g左右較適宜。

8 侗醫(yī)對骨折整復(fù)后施行夾板固定的操作步驟

近代侗醫(yī)骨傷科，吸取了漢民族中醫(yī)和其他少數(shù)民族醫(yī)骨傷科的成功經(jīng)驗，將其融為一體，為己所用，更好地造福于侗鄉(xiāng)廣大骨傷骨折病人。

根據(jù)骨折部位、類型及患者肢體情況，在整復(fù)對位后，外敷消腫、止痛、止血、活血、清熱、退火接骨、續(xù)筋的侗藥(以鮮品適量搗爛或干品研末調(diào)米酒或醋外敷)，各地侗醫(yī)骨傷科外敷侗藥祖方不同(另篇詳述)，但藥性、功效基本上是相同的。然后選擇合適的夾板，將所需器材準(zhǔn)備就緒后，在病人家屬或助手的維持牽引下，敷好侗藥，將壓墊安放適當(dāng)位置，用膠布貼牢。再將棉墊或棉紙包裹于傷處，勿使出現(xiàn)皺褶，將夾板置于外展，排列整齊均勻，夾板間距以11．5cm為宜。夾板兩端不要超過棉墊，骨折線最好位于夾板之中央，由助手將夾板扶住，施術(shù)者依次捆扎系帶，兩端扎帶距夾板端11．5cm為宜，防止滑脫。固定完畢后，如需附長板加固的，可放在小夾板的外展，以繃帶包纏，如需持續(xù)牽引者，按牽引方法進(jìn)行。以侗族龍氏接骨術(shù)治療尺骨上為開放性伸直型骨折合并橈骨頭脫位的固定方法為例，經(jīng)復(fù)位后，在持續(xù)牽引下，先以尺骨骨折平面為中心，在前臂的掌側(cè)與背側(cè)各置一份骨墊，在骨折的掌側(cè)置一平墊，在橈骨頭的前外側(cè)放置葫蘆墊，在尺骨三分之一內(nèi)側(cè)的上下端分別放以平墊，用膏布固定，然后在前臂掌，背側(cè)與橈、尺側(cè)分別放置長度適宜的夾板，用四道布帶捆綁。固定于肘關(guān)節(jié)極度屈曲位1周后，改為肘關(guān)節(jié)屈曲90度位固定2周，X線方顯示尺骨骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂生成，拆除夾板固定。

侗醫(yī)龍氏接骨術(shù)對治療股骨頸骨折亦有豐富的臨床實踐經(jīng)驗。外展(嵌入)型骨折的治療:讓患者仰臥于硬板床上，行小腿皮膚牽引，或以沙袋固定患肢內(nèi)外側(cè)，骨折治療后5周，解除牽引，扶雙拐下地，但患肢不能負(fù)重，約在傷后2個月，可改用單拐步行，4～5個月后經(jīng)X線拍片證實骨折愈合則可棄拐行走。內(nèi)收(移位)型骨折的治療，復(fù)位方法是讓患者仰臥硬板床上，健側(cè)下肢伸直，髖關(guān)節(jié)外展20～30度，踝關(guān)節(jié)中立位，以一助手固定健側(cè)下肢，并固定于此位置，此時以另一助手固定于患者骨盆，施術(shù)者順患者畸形方向?qū)⒒贾従徤熘?，穩(wěn)妥且和緩地用力向遠(yuǎn)心端牽引，與健側(cè)比較，以恢復(fù)患肢長度。但牽引力不宜過大，以免過度牽引。在維持牽引力量的作用下，使股骨內(nèi)旋并帶動粗隆的同時向前移動，使倆骨折面相互銜接。在保持患肢于內(nèi)旋位的姿勢下，徐徐外展到20～40度，以期將股骨頸端相互接觸，不再移位，拍正側(cè)位X線片，檢查骨折復(fù)位情況，若在采用上法的內(nèi)旋步驟中，股骨頭隨之轉(zhuǎn)向前方，因而不能達(dá)到正確復(fù)位者，可采用下一步驟;術(shù)者一手握踝部，另一手之前臂放入過高，而后使髖和膝關(guān)節(jié)屈曲至90度并向上拔伸。同時將髖骨關(guān)節(jié)外展20～30度，在保持拔伸和外展與內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)的同時，將全肢伸直，然后進(jìn)行掌跟實驗，即以手掌托住患側(cè)的足后跟，如足不再外旋，即示復(fù)位成功。最后以皮膚牽引患肢，并以沙袋固定患肢兩側(cè)。復(fù)位時必須禁用暴力，以免增加股骨頭頸部血運(yùn)的破環(huán)，影響骨折愈合。

［1］王和鳴，等．骨傷科基礎(chǔ)學(xué)［M］．北京科學(xué)技術(shù)出版社，2010，163 ～165．

［2］王和鳴．中醫(yī)骨傷科學(xué)［M］．中國中醫(yī)藥出版社，2007，71～75．