程龍慶 彭 翔* 鄧建中

（佛山市第一人民醫(yī)院胃腸外科，廣東 佛山 528000）

腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后少見疝的診斷和治療

程龍慶 彭 翔* 鄧建中

（佛山市第一人民醫(yī)院胃腸外科，廣東 佛山 528000）

目的探討腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后少見疝發(fā)生的原因、預(yù)防和診治。方法對我科1999年7月至2012年12月發(fā)生的10例圍手術(shù)期少見疝的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果6例主操作孔疝，2例乙狀結(jié)腸造口旁溝疝，1例盆底腹膜裂孔疝，1例臍外側(cè)襞裂孔疝，患者均需行急診手術(shù)，有2例發(fā)生小腸壞死需行腸管部分切除術(shù)，1例出現(xiàn)切口感染。結(jié)論主操作孔、盆底腹膜裂孔、臍外側(cè)襞裂孔和左結(jié)腸旁溝間隙是腹腔鏡直腸癌手術(shù)后留下的人為缺損，可能發(fā)生腹壁疝或腹內(nèi)疝，一旦發(fā)生應(yīng)盡早手術(shù)以避免腸壞死的吧發(fā)生。

腹腔鏡；直腸癌；圍手術(shù)期；疝

近10余年，腹腔鏡手術(shù)作為胃腸腫瘤的微創(chuàng)治療手段得到了很大的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)所特有的并發(fā)癥也屢見報道[1-5]。我院于1999年開展了第一例腸癌的腹腔鏡手術(shù)，胃腸外科目前已開展1000余例腹腔鏡直腸手術(shù)，圍手術(shù)期有部分少見疝發(fā)生，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組10例，8例為男性，2例為女性。年齡65～81歲，平均 71.6歲。體質(zhì)量51～79kg，平均59kg。

1.2 第一次手術(shù)情況

行輔助直腸前切術(shù)5例，免切口直腸前切術(shù)1例，Miles術(shù)4例。行輔助直腸前切術(shù)的手術(shù)方法如下：全麻，改良截石位，4孔或5孔法入路。超聲刀清掃腸系膜下動脈根部，血管夾閉合后切斷，同樣于胰腺下緣處理腸系膜下靜脈。由內(nèi)向外在Toldt間隙分離左半結(jié)腸系膜，注意保護(hù)左側(cè)輸尿管和生殖血管。剪開左半結(jié)腸外側(cè)腹膜，左右匯合，向上達(dá)脾下極，向下達(dá)骶骨岬。在骶前間隙用超聲刀銳性游離直腸后壁和兩側(cè)，避免損傷自主神經(jīng)叢，切斷側(cè)韌帶，后方應(yīng)超過尾骨尖；分離前壁時注意保護(hù)精囊腺、前列腺或陰道后壁，完全切除直腸系膜，遠(yuǎn)端應(yīng)顯露肛提肌。用內(nèi)鏡切割縫合器于腫瘤下緣2～5cm處斷離直腸。塑料袋隔離后于臍上切口取出近端腸管，切除腫瘤近端腸管8～10cm，置入釘鉆頭后還納。重建氣腹，腔鏡下經(jīng)肛放入本體，完成低位/超低位結(jié)腸-直腸吻合。免切口前切術(shù)的清掃同前，出標(biāo)本和吻合方法如下：腫瘤遠(yuǎn)、近端系膜各穿一布帶結(jié)扎腸管，修剪乙狀結(jié)腸系膜，保護(hù)邊緣血管弓，“裸化”乙狀結(jié)腸及直腸斷離-吻合部，碘伏稀釋液經(jīng)肛沖洗遠(yuǎn)端直腸，會陰重新鋪巾。近端距腫瘤10～15cm、遠(yuǎn)端距腫瘤4～5cm用超聲刀離斷腸管。從肛門送入釘鉆頭及一長30～40cm的套狀消毒袋，消毒袋從盆腔延伸到肛門外，將標(biāo)本放入袋內(nèi)并結(jié)扎腹腔側(cè)袋口，用卵圓鉗先將標(biāo)本在袋內(nèi)經(jīng)肛門拉出，再取出消毒袋，直腸斷端用直線切割縫合器閉合。腔鏡下荷包縫合埋入釘鉆頭于腸管近端，經(jīng)肛門插入吻合器，完成結(jié)腸一直腸吻合。Miles術(shù)的清掃方法同前，在乙狀結(jié)腸下段用切割縫合器切斷乙狀結(jié)腸，會陰部手術(shù)按傳統(tǒng)方式進(jìn)行切除。結(jié)腸造口按下述方法：①經(jīng)腹膜內(nèi)腹直肌型腸造口：“十”字切開擬造口處皮膚和腹直肌前、后筋膜鞘（不切斷肌肉），將近側(cè)結(jié)腸斷端提出體外，埋入抵釘座，皮膚“十”字切口做荷包縫合并結(jié)扎在抵釘座桿上，完成結(jié)腸與皮膚吻合。乙狀結(jié)腸袢與側(cè)腹壁之間的裂隙和造口處腹膜與乙狀結(jié)腸漿肌層間均不縫合。②經(jīng)腹膜外隧道腹直肌型腸造口：造口位置和腹壁切開方法同上，但腹直肌后筋膜和腹膜不切開，穿刺套管退至腹直肌后筋膜表面，插入無損傷鉗，在腹膜外與腹壁肌肉之間潛行分離出一條直徑約4cm的腹膜外隧道至降結(jié)腸末段的結(jié)腸旁溝，將乙狀結(jié)腸經(jīng)此隧道拉出體外，與皮膚結(jié)腸吻合方法同上。手術(shù)時間120～350min，平均（189± 87.6）min，出血量20～250mL，中位出血量130mL。切除淋巴結(jié)數(shù)為6～28枚，平均（11.3±6.4）枚。

1.3 發(fā)生少見疝的臨床表現(xiàn)

6例發(fā)生主操作孔疝的患者于手術(shù)后1周左右拔除固定于右下腹主操作孔的雙套引流管，拔除當(dāng)日3例表現(xiàn)為固定于引流管口的腹痛，2例于更換引流管口浸濕的敷料時發(fā)現(xiàn)，1例表現(xiàn)為腹痛、腹脹、肛門停止排氣排便等腸梗阻表現(xiàn)。確診主操作孔小腸嵌頓疝的時間為3～7h，平均4.6h。4例行腹腔鏡輔助Miles手術(shù)的患者均表現(xiàn)為術(shù)后3日仍無人工肛排氣伴陣發(fā)性腹痛，X線和CT提示腸梗阻不排除腹內(nèi)疝可能。

2 結(jié) 果

10例患者均行急診手術(shù)。5例主操作孔嵌頓疝行嵌頓疝松解+修補(bǔ)術(shù)，其中2例因嵌頓的小腸血運(yùn)欠佳行部分小腸切除術(shù)；1例麻醉后嵌頓于主操作孔的小腸自行回納改行腹腔鏡探查術(shù)，見嵌頓的小腸血運(yùn)良好無穿孔，單純行戳孔修補(bǔ)。4例Miles術(shù)后患者行腹腔鏡探查，2例乙狀結(jié)腸旁溝疝行套入回腸松解復(fù)位，1例盆底腹膜裂孔Ritcher疝行嵌頓疝松解+腹膜修補(bǔ)，1例臍外側(cè)襞裂孔嵌頓疝用超聲刀切開疝環(huán)，腸管血運(yùn)逐漸恢復(fù)。第二次手術(shù)時間35～110min，平均（77.5 ±25.8）min。1例行小腸切除的患者出現(xiàn)切口感染，無其他合并癥發(fā)生。術(shù)后住院時間13～18d，平均（15.8±1.5）d。術(shù)后病理分期Ⅰ期1例，Ⅱ期6 例，Ⅲ期3例。所有患者均接受了6～101個月的隨訪，未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)。

3 討 論

自腹腔鏡問世以來，相關(guān)的疝并發(fā)癥也伴隨出現(xiàn)，戳孔疝和腹壁切口疝的報道較多。本組報告病例主要為直腸前切術(shù)后拔除停留于主操作孔的引流管發(fā)生的腹壁疝和Miles術(shù)后的腹內(nèi)疝。

根據(jù)腹壁Trocar疝發(fā)生的時間及形態(tài)，Tonouchi[6]等將其分為早發(fā)型、遲發(fā)型和特殊型3型。本組6例拔除留置于主操作孔的引流管后發(fā)生的嵌頓疝屬于特殊型，嵌頓的內(nèi)容物均為小腸。6例患者都是在直腸前切術(shù)后1周左右拔除留置于主操作孔的引流管后發(fā)生，發(fā)現(xiàn)時間為拔除后3～7h。引流管口的小腸嵌頓疝診斷比較容易，經(jīng)體查基本可確診，一般無須X線照片、B超和CT等輔助檢查。戳孔疝松解+修補(bǔ)術(shù)是主要治療方式，關(guān)鍵在于術(shù)中腸管血供的判斷。如不能確定嵌頓小腸的血供是否良好，以切除為佳。如麻醉后嵌頓的小腸自行回納可行腹腔鏡探查術(shù)以明確腸管血運(yùn)情況再做相應(yīng)處理。

一般認(rèn)為Trocar疝的發(fā)生與穿刺的局部情況如切口的大小、部位、是否擴(kuò)張切口、是否關(guān)閉筋膜和患者的全身情況如合并傷口感染、糖尿病、肥胖、低蛋白血癥、體型瘦弱、肺部感染、咳嗽等有關(guān)[6]。臨床工作的重點(diǎn)在于早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療。可分三階段進(jìn)行預(yù)防：①腹壁薄弱的患者術(shù)中主操作孔采用2針縫合（盡可能采用全層縫合，可以用直接縫合或者用穿刺針帶線于皮下貫穿腹壁全層縫合主操作孔的方法縫合），第一針暫留置，用于拔除引流管后關(guān)閉戳孔；第二針用于固定引流管。②術(shù)后拔管時注意觀察有無小腸或大網(wǎng)膜于引流管孔脫出，常規(guī)用凡士林紗條填塞，必要時局麻下用絲線縫合戳孔。如患者合并咳嗽、排尿不暢或便秘則告知需注意適時按壓引流管口。③拔管后應(yīng)由醫(yī)、護(hù)、患三方同時觀察有無腹痛、腹脹、肛門排氣排便減少等癥狀和引流管口敷料浸濕等情況，及時打開敷料觀察有無小腸嵌頓。

本組腹內(nèi)疝的4例患者均發(fā)生于Miles術(shù)后，這與Miles手術(shù)后腹腔內(nèi)形成的兩個人為孔隙——左半結(jié)腸與側(cè)腹壁的間隙和盆底腹膜裂隙有關(guān)[7,8]。我科開展Miles術(shù)的早期階段采用經(jīng)腹壁切口直接提出的腹膜內(nèi)乙狀結(jié)腸造口，術(shù)后存在難以通過鏡下縫合消除的左半結(jié)腸與側(cè)腹壁的間隙，2例術(shù)后出現(xiàn)早期腸梗阻的患者行腔鏡探查證實發(fā)生了乙狀結(jié)腸造口旁溝疝。改用經(jīng)腹膜外隧道造口法則避免了該類腹內(nèi)疝的發(fā)生[9]。采用腹膜外隧道造口法的Miles術(shù)后患者出現(xiàn)的腸梗阻，在經(jīng)過24～48h的保守治療后病情仍不緩解甚至加重，要高度懷疑盆底腹膜裂孔疝的發(fā)生，應(yīng)行腹腔探查[10]，腹腔鏡探查由于其微創(chuàng)性，可在腸管擴(kuò)張不十分明顯的階段盡早探查。新輔助治療后的盆底腹膜易發(fā)生纖維化，術(shù)中尤其要注意充分保留。在關(guān)閉盆底腹膜時，如縫合有張力應(yīng)向兩側(cè)壁廣泛游離以減張；缺損較大時，可用帶蒂大網(wǎng)膜、子宮附件或生物補(bǔ)片協(xié)助修補(bǔ)。

發(fā)生的1例臍外側(cè)壁小腸嵌頓疝既往文獻(xiàn)未見報道。MILES術(shù)的主操作孔位于右下腹的髂前上棘水平，在腹膜的穿刺部位多位于臍外側(cè)壁內(nèi)側(cè)或外側(cè)。本例患者的臍外側(cè)襞較寬大，主操作孔穿刺時Trocar貫穿了右側(cè)的臍外側(cè)襞，導(dǎo)致該處腹壁出現(xiàn)人為缺損。術(shù)后出現(xiàn)腸梗阻一度考慮盆底腹膜裂孔疝，經(jīng)術(shù)中探查方證實為臍外側(cè)壁裂孔處的小腸嵌頓疝?；仡櫦韧中g(shù)，術(shù)中臍外側(cè)壁被貫穿亦偶有發(fā)生，但未對患者造成明顯影響。本例嵌頓疝的發(fā)生提醒我們?nèi)绻g(shù)中發(fā)現(xiàn)臍外側(cè)壁被貫穿，必須及時術(shù)中修補(bǔ)，避免內(nèi)疝的發(fā)生。

本文報道的10例圍手術(shù)期疝是腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后的少見并發(fā)癥，均出現(xiàn)了急性機(jī)械性小腸梗阻。只有醫(yī)護(hù)人員提高警惕才能早期發(fā)現(xiàn)小腸嵌頓，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)盡早手術(shù)松解以避免腸壞死的發(fā)生。

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The Diagnosis and Treatment of Rare Hernia After Laparoscopic Radical Resection for Rectal Carcinoma

CHENG Long-qing, PENG xiang*, DENG Jian-zhong

(Department of Gastrointestinal Surgery, First People’s Hospital of Foshan, Foshan 528000, China)

ObjectiveTo approach the causes, prevention methods, diagnosis and treatment of rare hernia after laparoscopic radical resection for rectal carcinoma.Methods10 cases of herniation after laparoscopic radical resection for rectal carcinoma were retrospectively analyzed in our department.Results6 case of 12-mm trocar hernia, 2 cases of postsigmoidostomic hernia, 1 case of pelvi-peritoneal hernia and 1 case of lateral umbilical fold hernia were observed. All patients were performed emergency operation,2 cases were performed small bowel resection because of intestine necrosis, 1 case had incisional infection after second operation.Conclusion12-mm trocar site, pelvic peritoneal hole, lateral umbilical fold hole and left paracolic sulci gap are the artificial defects after laparoscopic radical resection for rectal carcinoma, abdominal and intraperitoneal hernias are rare postoperative complication, emergency operation is necessary in order to avoiding intestine necrosis.

Laparoscopy; Radical resection; Rectal carcinoma; Hernia

R735.3+7

B

1671-8194（2013）18-0058-03

*通訊作者：Email: pxiang@fsyyy.com