戢運俊 梅 亮 何立斌

（中山市阜沙醫(yī)院微創(chuàng)中心，廣東 中山 528400）

經(jīng)腹腔鏡腸粘連松解術43例分析

戢運俊 梅 亮 何立斌

（中山市阜沙醫(yī)院微創(chuàng)中心，廣東 中山 528400）

目的探討經(jīng)腹腔鏡腸粘連松解術的可行性及療效。方法回顧性分析2007年3月至2012年10月我科接受經(jīng)腹腔鏡腸粘連松解術43例的臨床資料。結果除1例患者因再次形成梗阻行二次腹腔鏡輔助下梗阻松解術外，其余患者均無手術并發(fā)癥。結論經(jīng)腹腔鏡腸粘連松解術安全有效。

腹腔鏡；腸粘連

術后粘連是腹部手術的一個常見并發(fā)癥，腹部外科術后約90%有粘連，其中40%以上會引起粘連性腸梗阻[1]。粘連存在容易導致腸梗阻復發(fā)，開腹手術解除梗阻的同時又導致術后新粘連的形成，可再次出現(xiàn)腸梗阻。而腹腔鏡粘連松解術因為其痛苦小，損傷小，腹內(nèi)臟器干擾少，康復快，再粘連發(fā)生率低等優(yōu)點，在臨床實踐中取得很好的臨床效果。我科自2009年3月至2012年10月行腹腔鏡下腸粘連松解術43例，取得較好的效果，現(xiàn)報告道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

43例病例中男性為32例，女性11例，平均年齡39歲，其中無絞榨性腸梗阻，42例存在腹部開放術史，1例為原發(fā)性腹膜炎引起的梗阻。其中膽囊切除術后8例，胃大切術后1例，胃穿孔修補術后5例，十二指腸穿孔修補術后2例，腸外傷性穿孔術后3例，闌尾切除術后22例，宮外孕術后2例。 1例為腔鏡術后再梗阻經(jīng)行腹腔鏡輔助下部分腸切除+吻合術痊愈。

1.2 手術方法

所有病例術前均為保守胃腸減壓、灌腸通便等治療無效，反復疼痛，或引起梗阻者，術前均預防性使用抗生素，胃腸減壓，留置導尿，采用氣管插管全麻，第1個戳孔均選擇在遠離原切口約5cm處，開放進腹的方式，1例原發(fā)性腹膜炎選擇臍部盲穿進腹，余戳孔位置據(jù)腹部粘連情況和術者操作習慣而定，在腹腔鏡監(jiān)視下進入。術中在有張力的情況下應用撥棒、單雙極電凝、超聲刀或剪刀等進行粘連分離，遵循“寧傷腹壁，勿傷腸管”的原則，一旦發(fā)生腸管損傷，需及時修補。術后鼓勵盡早下床活動。

2 結 果

125例均在腹腔鏡下完成松解術，無中轉(zhuǎn)開腹，其中1例因致密粘連分離時灼傷腸壁，至瘢痕形成，術后半年再次出現(xiàn)梗阻癥狀，經(jīng)二次手術進腹，在腔鏡輔助下行部分腸切除+吻合術，痊愈出院。平均手術時間為：45min，術中失血平均為20mL，術后腸蠕動功能恢復平均時間為12小時，最快1例為術后3小時即恢復。平均住院時間為4d。隨訪時間為1～67個月，未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。未見復發(fā)。

3 討 論

腸粘連對腹部外科醫(yī)生而言，無疑是個十分棘手的的問題。如何預防或減少術后粘連發(fā)生就需要明白粘連發(fā)生的原因（除蠶繭癥患者外）：①異物所引起的肉芽腫容易導致粘連（如滑石粉、棉花纖維、縫線結頭等）；②缺血組織所引起的炎癥反應（如大塊結扎、過緊的縫合）[2]。傳統(tǒng)的粘連松解術無法從上述原因著手，導致進入“手術越做，粘連越加重”的怪圈，腸粘連松解在腹腔鏡技術廣泛使用前往往為腹部外科醫(yī)生所避諱。然而正是因為對這兩種原因具有很強的針對性，腹腔鏡下腸粘連松解取得了很滿意的效果。其一腹腔鏡操作一直處于相對密閉的空間，對腹腔內(nèi)的干擾極少，異物進入腹腔所引起肉芽腫的機會得以明顯降低；在就是腹腔鏡下視野開闊，操作精細，出血亦降到最低，有時甚至可以達到術野無出血，牽拉、創(chuàng)傷等以明顯降低，副損傷亦明顯減少 從而達到炎癥反應及其輕微，完全符合微創(chuàng)的理念。

在腹腔鏡技術開展早期，盡管腸粘連被歸于腹腔鏡手術相對禁忌證，但是隨著微創(chuàng)觀念的普及，腹腔鏡技術的不斷成熟，操作器械的不斷改進，腹腔鏡下腸粘連松解術正在逐漸替代傳統(tǒng)的開放式腸粘連松解術。通過上述時間，我們認嚴格掌握手術適應證及禁忌證時手術成功的關鍵。①適應證：粘連性腸梗阻經(jīng)積極保守治療無效或效果較差反復出現(xiàn)梗阻癥狀者；未出現(xiàn)明顯梗阻癥狀，但反復疼痛，無法忍受，排除其他因素考慮為粘連所引起者；②禁忌證：腹部存在放療病史者；蠶繭癥患者；考慮腹部廣泛致密粘連者；引起絞榨性腸梗阻者；嚴重心肺疾患、凝血功能障礙者；嚴重肥胖者；中期妊娠者。

為提高手術成功率，我們認為應把握一下幾點：①術前準備胃腸減壓及梗阻遠端腸管排空十分重要。②腹部術史對進腹方式及戳孔位置選擇的影響，第一個戳孔選擇遠離原切口4～5cm的位置，常規(guī)選擇開放直視下進腹，另外的操作孔則在腹腔鏡探查明確病灶部位等情況后決定；③手術時機 梗阻患者盡量避免在發(fā)作急性期手術，若為必須則首先考慮無氣腹下進入，明確梗阻部位、范圍及粘連程度，必要時選擇無氣腹或減張（鏡下腸管穿刺減壓）后低氣腹壓下操作；④操作務必在“有張力”下進行；⑤操作遵循“寧傷腹壁，勿傷腸管”的原則，盡量保證腸管的完整性，一旦發(fā)生腸管損傷，則需要及時修補；⑥操作器械的選擇，尤其是剪刀及超聲刀的使用。筆者在1例致密粘連分離時過分依賴電刀，致腸管灼傷形成瘢痕，致術后腸管狹窄引起梗阻，二次手術行部分腸切除+腸吻合方才痊愈給患者造成不必要的痛苦和損失，假如當時換用超聲刀或可避免二次手術，這是一次深刻教訓。⑦術中盡量做到無明顯出血滲血，手術結束前腹腔若存在血澤及滲出液，一定要用生理鹽水沖洗并洗凈術野，勿需引流；⑧戳孔的處理，尤其是觀察孔，盡量縫合包括壁層腹膜在內(nèi)的全層腹壁；⑨腹腔鏡技術的缺點；當腸管損傷無法鏡下修補或致密粘連范圍廣泛時中轉(zhuǎn)開放是手術成功的關鍵。

因此，腹腔鏡粘連松解術由于對腹腔臟器干擾少、操作精細，損傷小，出血少，疼痛輕，恢復快，再粘連發(fā)生率低是安全、有效可行的術式，但尚不能完全取代開放的粘連松解術。在臨床實踐中，充分認識和發(fā)揮腹腔鏡粘連松解術的優(yōu)點，必要時中轉(zhuǎn)開放，才能達到最佳治療效果。

[1] Eilis H.The clinical significance of adhesions;focus on intenstional obstruction[J].Eur J Surg Suppl,1997(557):5-9.

[2] 張啟瑜.錢禮腹部外科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:344.

Laparoscopic Enterolysis: Analysis of 43 cases

JI Yun-jun, MEI Liang, HE Li-bin

(Minimally Invasive Center, Zhongshan Fusha Hospital, Zhongshan 528400, China)

ObjectiveTo explore the feasibility and effect of laparoscopic lysis of intestinal adhesion lysis.MethodsA retrospective analysis of 2007 March to 2012 October, I accepted the clinical data of 43 cases of loose solution by laparoscopic intestinal adhesion.ResultsExcept for 1 patients because of forming again obstruction, two laparoscopic lysis of obstruction, no operation complications in the remaining patients.ConclusionLaparoscopic enterolysis is safe and effective.

Laparoscopic; Intestinal adhesion

R574

B

1671-8194（2013）18-0039-02